1、中西醫結合臨床研究的思路與方法中西醫結合臨床研究的思路與方法中圖分類號：r2. 031文獻標識碼：a文章編號:1672-3783 (2008)-5-0051-02長期以來，臨床研究主要停留在臨床觀察和一般病例醫學報告上, 師徒心傳口授和個人經驗的積累對臨床醫學的產生和發展雖發揮了 積極的作用，但畢竟有其片面性和盲目性。隨著科學方法學與科學技術的飛速發展，臨床醫學的研究思路與 方法也跨入了一個嶄新的階段。臨床流行病學及循證醫學(evidence based medicine, ebm)等科學方法學的形成和廣泛運用，大大促進了 臨床醫學的發展，提高了中西醫結合臨床研究的質量和水平。1中西醫結合臨床

2、研究的基本思路中西醫結合是中西醫兩種醫學的取長補短，互相滲透。一般說來， 辨證論治是中醫學的特點，它體現了中醫的整體恒動觀，重視人體內 在的抗病能力，強調具體情況具體分析。西醫以辨病為主，重視局部 的器質和功能變化，運用現代科學技術和手段，在診斷和治療方面也 有許多特長。因此，將中醫的辨證與西醫的辨病相結合，是中西醫結 合臨床研究的皋本思路。1.1辨病與辨證相結合在西醫診斷的前提下進行中醫辨證論治, 是目前中西醫結合臨床診療經常采用的方法。通過這種方式觀察的大 量病例，確定了許多種病的中醫治療效果，為以后的工作奠定了基礎。在總結辨證論治的規律時，必然要歸納出各種病的常見證型，這 樣就發展成為西

3、醫的辨病與中醫的辨證分型相結合。一個病的辨證分 型方案應是該病辨證論治規律的反映，對辨證分型的不同看法，主耍 還是在于辨證分型的具體方案是否真正反映了辨證論治的規律。另外一點是辨證分型中的治療問題。辨證分型的目的是為了指導 治療，故一般都是按證型固定方藥或主方。這種作法并不違反辨證論 治的原則。自古以來，除治療專病的驗方外，每個方劑都是為一定的 證型而設立的。這樣，每個證型有其相應的方劑，每個方劑也有其適 應的證型，從而達到理、法、方、約的高度統一。早在傷寒論中 就是按方劑的適應證型進行病證分類，每個證型各有相應的方劑，甚 至以方劑作為證型的命名，這就是所謂“方證對應” o除了中醫有辨證分型之

4、外，西醫的診斷中也有分型或分期的問題。 在大多數情況下，中醫和西醫的分型依據是不同的，例如西醫常以病 理組織學變化，局部的功能變化或致病微生物的不同屬性作為分型的 主要依據，而中醫則常依據整體的反應性或功能變化。多年來，對這 兩種分型進行了不少的對比研究，發現其間有一定的關系。但由于其 著眼點和依據不同，不可能完全對應，所以在中西醫結合的臨床研究 中，中醫和西醫的分型常只能相互補充，而不能彼此取代。將西醫的辨病與屮醫辨證論治相結合，本身就體現了同病異治的 原則。在這種結合過程中，將不同的疾病進行橫的聯系，發現部分病 例盡管疾病的診斷不同，卻有共同的證候，可用相同的治法和方藥進 行治療，這乂體現

5、了異病同治的原則。中西醫結合臨床研究既可以從 某一種疾病出發，尋求有效的治療方法，也可以有計劃地從某一證出 發，對于若干種不同疾病的患者中共同具有該證候者，應用相同的方 法進行治療,探討辨證論治的規律。后者不僅能為中西醫結合的理論 研究提供重要的資料，同樣也是提高臨床療效的一種有效途徑。1.2宏觀辨證與微觀辨證相結合 所謂微觀辨證，即是臨床上收 集辨證素材的過程中引進現代科學，特別是現代醫學的先進技術，發 揮它們長于在較深入的層次上，微觀地認識機體的結構、代謝和功能 的特點，更完整、更準確、更本質地闡明證的物質基礎，簡言之，是 試用微觀指標認識和辨別證。在完全正常的健康人和西醫所說的患者之間，

6、存在著一片很大的 空白，這一人群雖有這樣那樣的癥狀，但按西醫看是“無病可認”， 夠不上任何疾病的診斷標準，往往給予“神經官能癥”或"xx系統 功能紊亂”的診斷。但在中醫看來，卻是“有證可辨”，也“有藥可 治” o以上是指虛證而言，實證則不一定是疾病與健康之間的空白， 而是機體的種種反應狀態，西醫對這種反應狀態不曾予以理會，中醫 則同樣“有證可辨，有藥可治” o微觀辨證將揭示許多已知結構的未 知功能，這樣通過宏觀辨證就能發現人體隱潛性變化，例如見到腎陽 虛外貌就可預測到下丘腦的衰老鐘調節功能已提前衰退。可以說是“宏觀辨證通過微觀指標可以發現隱潛病變，從而彌補了辨病的不 足” o中醫有過

7、解剖，但并不長于解剖，故對人體的觀察是以外象推證， 以這樣那樣的癥狀，但按西醫看是“無病可認”，夠不上任何疾病的 診斷標準，往往給予“神經官能癥”或“xx系統功能紊亂”的診斷。 但在中醫看來，卻是“有證可辨”，也“有藥可治” o以上是指虛證 而言，實證則不一定是疾病與健康z間的空口，而是機體的種種反應 狀態，西醫對這種反應狀態不曾予以理會,中醫則同樣“有證可辨， 有藥可治”。微觀辨證將揭示許多已知結構的未知功能，這樣通過宏 觀辨證就能發現人體隱潛性變化，例如見到腎陽虛外貌就可預測到下 丘腦的衰老鐘調節功能已提前衰退。可以說是“宏觀辨證通過微觀指 標可以發現隱潛病變，從而彌補了辨病的不足” o中

8、醫有過解剖，但并不長于解剖，故對人體的觀察是以外象推證， 以方藥測證。宏觀辨證不足z處，在于人體內在病變不一定都會在外 表顯露出來，也就是鍛未“形見于外”出現典型的證。“證”的癥狀 有時全部顯露，有吋會部分表現而不易辨識，有吋還潛伏著，要到一 定階段才表現出來。例如支氣管哮喘，從明、清以來的治療理論一般 都是“發吋治肺，未發治腎”，說明傳統中醫通過方藥測證，已預見 到補腎將對哮喘可起到預防發作的作用，近人對哮喘患者的內分泌研 究中，發現患者即使無腎虛的臨床表現，也有類似于腎陽虛證的隱潛 性變化一一腎上腺皮質功能偏低。西方醫學長于識“病”，東方醫學長于“辨證”，兩種截然不同 的醫學體系在治病的認

9、識和實踐上確是各有所長，我國廣泛地從宏觀 上采取辨病與辨證的結合，隨著中西醫結合臨床研究的深入，以及引 進現代醫學的先進技術對中醫“證”本質的研究，越來越感到病與證 的結合必須從深入的“微觀”層次上，才能找到結合點。在具體的臨 床與實驗研究中，并不應以微觀辨證取代宏觀辨證，而是彌補宏觀辨 證用肉眼來觀察事物方法之不足，因此也是為發展宏觀辨證，提高宏 觀辨證的水平，將微觀辨證和宏觀辨證有機地結合。結合得好，必然 會把識病治病的水平提高一大步，有時也可能有不一致的表現，這就 要善于去粗取精，去偽存真，有所取舍。微觀辨證，是辨病和辨證相 結合的一次飛躍和突破。2中西醫結合臨床研究方法中西醫結合臨床研

10、究方法必然依據中西醫結合臨床研究思維方 式而確定，即體現辨病與辨證相結合的基本思路。亦服務于中西醫結 合臨床研究的總體目標:在繼承中醫整體、宏觀、動態性的思維優勢， 吸取中醫注重觀察、比較、類比、試錯、分類、調查等方法的精華， 充分運用現代科學理論、方法和技術開展中西醫結合臨床研究，解決 臨床醫學的重大診療問題，揭示“病”與“證”的發生、發展規律和 內在統一的客觀基礎；促進現代生命科學理論的發展。2. 1臨床流行病學方法 臨床流行病學(clinical epidemiology) 是采用流行病學、醫學統計學的原理和方法并吸取運籌學、社會學、 心理學等有關學科的研究成果與臨床醫學和結合而發展起來

11、的一門 邊緣學科。dme(dsign,設計;measurement，衡量;evaluation,評 價)是臨床流行病學的核心內容和方法。近年來，應用dme方法開展 中西醫結合的研究已逐漸為人們廣泛接受，在病證結合研究，新藥臨 床試驗等方面取得了初步的成果。2.2循證醫學方法 循證醫學指以證據為基礎的醫學。強調從系 統研究中獲取依據，以使研究結論建立在具有說服力的、充足的證據 基礎上，從而使在個人經驗及科學研究基礎上的診療手段、方法更具 有效性和安全性。系統研究主要指有關疾病的診斷、預后、治療、康 復和預防措施等方面的研究。循證醫學亦重視臨床實踐中個人經驗與 從系統研究中獲取的科學證據、結論相結合，以提高臨床醫生的診療 水平，并認真、確切、合理地應用于臨床決策中，改善對人的診療結 果。中西醫結合臨床既重視從臨床中獲取患者的信息對診療的指導作 用,乂注重科學系統的研究;既遵循疾病防治的科學系統性原則,乂 遵循了個體化治療的原則，體現了循證醫學研究的基本思想。2.3數理統計方法數理統計方法對自然科學和社會科學諸多領 域的研究提供了有力的工具。運用數理統計以及概率的原理，從數量 上通過分析事物的部分（樣本）,來推斷事物整體（總體）特征和本質規 律的方法。臨床醫學中存在大量的“軟指標”，此外，中醫學從整體 功能的“司外揣內”的觀察和推理模式，更迫切需要甚至是較復雜的 數理統計方法對研究