1、行政管理制度一）護理部工作制度（1 ） 負責全院的護理管理工作，領導和協助各科護士長搞好病室和門診的科學管理， 創造條件逐步達到規范化、制度化、標準化。（2）制定全院護理工作制度和各級護理人員職責。（3）制定全院護理工作計劃和護理常規，以及護理質量考核標準。檢查督促病室管理 工作，達到“三化” 、“八字”要求。（ 4） 擬定護士培訓計劃，定期進行業務考核。（5）組織全院護士業務學習、質量檢查及經驗交流。（6）定期召開科護士長及護士長會，布置和總結工作。（7）掌握和關心護理人員的思想、工作、學習、生活情況，在可能的條件下，幫助解 決一些實際問題。（8）安排護理大專及校的教學和臨床實習工作。（9）

2、負責接待來訪工作。附：護理部管理質量標準（1）管理體制健全，在分管院長的領導下，實行三級或二級管理，管理目標明確，做 到年有計劃，季有重點，月有安排，并組織落實，年終有總結。（2）護理管理制度健全，有各級人員及各班崗位職責，并嚴格執行。（3）有護理質量管理組織，質控方案，措施落實，并做到持續質量改進。（4）有護理常規和護理操作規程，并督促執行。（5）有健全的會議制度，定期召開 （科 ）護士長例會、護士大會、學術報告會及專題會 議。（6）有各級護理人員的培養目標及培訓計劃，每年考試、考核12 次，每年繼續教育學分25分，成績記入技術檔案，作為護理人員晉職、晉升、獎懲的依據。（7）開展全院護理查房

3、、業務學習及護士長夜查房并有記錄。（8）及時組織突發公共衛生事件、危重病人及大手術病人的搶救工作。（9）有控制院內感染的護理措施及監測制度，定期監測，并有記錄。（10 ） 有護理安全管理預案及安全管理措施，定期對護理安全進行分析、 評價、 改進。（11）護理部人員有明確分工及崗位職責，深入科室了解護理工作情況，聽取意見， 不斷改進工作。（12）做好信息管理，及時掌握全院護理信息。（13）組織實施進修護士、實習護士的管理工作。（14 ） 總結護理經驗或開展護理科學研究，每年有護理論文發表或在學術會上交流。二）護理質量管理制度1全院護理質量管理工作由護理部負責組織實施。并制定全院護理質量管理方案、

4、計 劃及措施，付諸實施。2護理部成立病室管理、 護理文件書寫、 技術操作、搶救物資、 臨床護理、 感染管理、 教學等七個質控組。 各組由護理部主任、 科護士長或護士長任組長。 成員是主管護師以上職 稱、大專以上學歷及護理骨干等。 其任務是： 協助護理部定期對全院各項護理質理質量進行 檢查、考核，做好全院的護理質量控制和考評工作，各組定期開展活動、分析、研究本組存 在的問題，提出改進措施及時加以改進。3為了加強各科室護理質量管理工作， 各科室設質控小組， 每月按全院統一的各類 “護 理質量考核標準” ，督促檢查分析本科室的護理質量問題，質控小組成員應分別參加護理部 質控組對全院護理質量進行檢查。

5、4護理質量管理程序（1）自查：各科組織質控小組，每月按全院“護理質量考核標準逐項自查自評，強調 實事求是的作風， 要求將自查的原始資料記錄完善保存， 每月按時將檢查小結交護理部質控 組組長，供護理部檢查參考。（2）互查：護理部質控組每季度對全院各科室按 “護理質量考核標準” 進行逐項檢查、 總結、匯報。（3）抽查：護理部對各科室護理質量進行定期或不定期抽查、抽查，對發現的問題及 時反饋，與科室護士長一起商討改進措施。（4）夜查：護理部組織護士長對全院各科室危重病人護理、無菌管理、文件書寫、陪 伴及夜班護理工作等情況進行檢查、記錄，并協助解決各科室糾紛及知道督促護理工作。三）會議制度1全院護士大

6、會每年召開2次，年終和“ 5 12”國際護士節紀念活動，總結和布置全院護理工作，表 彰先進、交流護理學術論文等。2科護士長會每周一下午召開科護士長碰頭會，商討總結季、月、 周護理工作重點，存在問題和改進 措施。3護士長會每月月初周三下午召開， 總結臨床護理、 院內感染管理等工作情況， 布置護理管理內容 及進行護士長讀書報告會。在季度初護士長會上反饋護理部質控小組檢查的情況。4質控小組會每季度月底由護理部質控小組組織召開， 分析、研究各組存在的問題， 討論下一步檢查、 考核內容。5教學會由護理部、代教教師及部分學生代表參加，每季度1 2 次，布置和總結教學工作。四）差錯、事故管理制度1各級人員要

7、加強責任心，認真執行國務院關于醫療事故處理辦法和四川省預 防醫療事故的有關規定，防止差錯事故的發生。2各科室應建立差錯事故登記本，凡在護理工作中，由于護理人員粗心大意，不負責 任，不認真執行規章制度和其他原因，發生護理差錯后， 由當事人立即向護士長匯報， 護士 長應在 12 小時內向科護士長和護理部作口頭匯報，并及時登記發生差錯、事故的經過、原 因及后果，在2448小時內向護理部作書面匯報。 發生重大事故時，則應立即上報+醫務科、 護理部， 再向分管院長匯報， 并積極組織搶救， 減少或消除由于差錯事故造成的不良后果和 減輕病人痛苦， 挽回損失。如不按規定報告， 有意隱瞞， 事后經領導或他人發現

8、者視情節輕 重給予處理。3發生嚴重差錯事故的有關記錄，檢驗報告及造成事故的藥品、血液、器械等均應妥 善保存，不得擅自涂改或銷毀，并保留病員的標本，以備鑒定。4 差錯事故發生后，按其性質與情節，分別組織全科或全院有關人員進行討論，以提 高認識，吸取教訓，改進工作，并確定事故性質，提出處理意見，必要時提請醫療事故鑒定 委員會進行鑒定。5為了弄清事實真相，應注意傾聽當事人的意見，討論時吸收本人參加，允許個人發 表意見。決定處分時，領導應做好思想工作，以提高認識，吸取教訓，達到教育的目的。6護理部應定期組織護士長分析差錯，事故發生的原因，并提出防范措施。（五）褥瘡管理制度1各科室應建立褥瘡登記本2 不

9、論院外或院內發生的褥瘡均應上報3院外帶入褥瘡：（ 1） 凡病員入院時發現帶入褥瘡， 應立即報告科護士長及護理部 （將病員床號、 姓名、 性別、年齡、診斷、入院日期、褥瘡部位、范圍、程度、采取措施、效果作詳細填寫記錄） 護理部接到報告后，立即派出人員檢查病員褥瘡情況，并作指導簽名。（ 2 ） 若帶入褥瘡未報告，應作為院內發生褥瘡處理，酌情扣護理質量分。4 院內發生褥瘡：（ 1 ） 因病情關系，不可避免發生的褥瘡，應報告科護士長及護理部，組織護理會診， 采取措施預防褥瘡的發生，或已發生褥瘡應采取積極有效的處理措施，使之早日治愈。（ 2 ） 因護理工作不當而發生的褥瘡，應作為嚴重差錯處理并與考核掛鉤

10、。（六）護理查房制度1護理查房包括管理查房、業務查房及教學查房（ 1）管理查房重點是法律、 法規、 查規章制度及常規的執行情況及護理單元的管理等。（ 2）業務查房主要包括疑難、危重病人的護理、特殊個案及新業務、新技術等。（3）教學查房主要包括臨床教學計劃的落實。2 護理查房的時間 護理部每季度一次、科護士長 2 月 1 次、護士長 1 月 1 次。 3查房的要求 查房前要做好充分準備， 目的明確， 查房病案具有代表性。 查房時應， 護理程序的工作方法，采取多種形式，保證查房質量。（七）臨床教學管理管理制度1臨床護理教學構成臨床護理教學由護理部教學質控小組、 科室教學小組、 臨床教學老師、 臨床

11、帶教資格的 護士構成。2教學質控組的職責（1）負責全院各級各類護士學生的實習、見習以及護士進修生的管理。（2）定期或不定期的檢查和監督實習計劃的落實情況、學生的實習效果、臨床老師的 帶教情況，收集實習生的反饋意見。（3）協助護理部選擇、培訓教學老師。（4）定期向護理部匯報臨床教學的情況，發現問題，及時提出改進措施。（5）對臨床教學中的問題及時與病房溝通，提高臨床教學質量。（6）定期召開例會，總結臨床教學經驗，探索及研究臨床教學的新方法和新思路。 3臨床教學老師的條件（1）具有良好的護理專業態度和行為，舉止文明，對工作有高度的責任心，對患者和 學生充滿愛心。（2）熱心教學工作，能嚴格管理并愛護學

12、生。（3）具有大專以上學歷的護師、主管護師。（4）具有豐富的臨床工作經驗和嫻熟的專業技能，熟練掌握本專科的醫學護理基礎知 識及專科知識技能。（5）能勝任本專科的臨床護理授課任務。（6）在臨床工作及教學工作中有創新，善于學習和總結，積極探索。 4臨床教學老師的職責見“護理人員職責”中臨床教學護士職責。5進修生的管理辦法（1）護理部每年春秋招收兩次進修生， 凡來我院的進修生， 應符合我院所規定的條件， 并到繼續教育學院辦理相關的手續， 凡未按規定辦理上述手續者， 各科室不得自行安排學習， 經復審不符合條件者應退回原單位。（2）進修生在我院上班必須要有執照，執照由繼續教育學院統一注冊，原件由繼續教

13、育學院統一管理，護理部保留執照的復印件。（3）各科室應根據進修內容及要求，指定專人負責，制定進修計劃，經常檢查落實情 況，認真考核鑒定。 進修生進病房后一個月內由病房護士長及質控護士進行護理文件書寫的 考核，將考核結果上交護理部， 由護理部發文件書寫合格的通知后方可單獨進行護理文件的 書寫。（4）進修生在臨床上的工作由帶教老師和護士長共同把關、負責。（5）進修生在結束進修前，由兒科、婦產科分別命題進行理論、操作的考核；進修結 束時， 進修生應在進修鑒定表上，認真寫出進修小結，病室應作出鑒定，然后由科室護士長 根據鑒定意見及進修生在政治與業務方面的表現， 作出書面鑒定， 護理部和繼教院簽注意見，

14、 再寄發進修生工作單位。進修完后，進修生應辦清離院手續，及時離院。（6）必須加強進修生的政治思想工作。其政治學習，黨團組織生活，應隨同所在科室 進行。進修生在進修期間應，努力學習，遵守醫院規章制度，對病人認真負責，努力使自己 成為理論水平高、技術精湛、素質好的護士。（7）進修生在進修探親假、 寒暑假 ,如有特殊情況需請假者， 必須由選送單位來函聯系， 假期在一天者由科室批后轉護理部； 三天以內由護理部批準， 三天以上由繼續教育學院批準。 請假超過 15 天者不發給結業證。（8）修生在學習期間的公費醫療和保健津貼，按規定由選送單位負責。（9）進修期滿不得延長時間或轉其他科。（10）在有條件的情況

15、下，進修生可在指導老師領導下參加部份科研工作，作病案總結， 寫讀書報告，文獻綜述等。（11）對違犯本院規章制度，或道德敗壞，違法亂紀者，根據錯誤情節及本人態度給予批 語教育或送回原單位處理。（八）護士長查房制度1護士長查房的目的是起到節假日和夜間護理工作的督促檢查和指導作用，以保證護 理工作的質量。2值班護士長查房內容及職責包括：（1 ） 檢查全院夜間病房、急診、危重及大手術術后病人的情況，值班護士執行醫囑、 無菌技術、晚間護理情況，護士是否作到“六知道” ，即掌握病人的姓名、診斷、病情、護 理、治療、特殊檢查結果。（2） 負責督促值班護士儀表、崗位職責和勞動紀律的執行情況。（3） 負責檢查各

16、病室管理、 治療室管理、 換藥室管理， 探視、陪住、 清潔衛生等情況。（4）協助指導各病室護士進行搶救工作，解決節假日及夜間各病房臨時發生的疑難問 題。（5）負責檢查急診室引導病人就診、 關心和解決就診病人的需要， 預診分診及時準確、 病人處理及時、搶救有序。（6）負責檢查手術室各手術間物品放置規范、 整潔、標簽醒目， 手術畢及時關閉電源， 負壓吸引等裝置，急診手術配合主動、及時、登記準確。（7）負責檢查門診護理工作質量， 督促各診室保持良好的就診秩序， 預診、分診準確、 引導病人就診、耐心解釋，與醫生配合好，作好診前準備，縮短診病時間。（8）負責檢查供應室是否滿足臨床需要，有無過期失效物品，

17、無菌物品消毒滅菌是否 符合要求。3據護理部要求隨機抽查，將檢查結果上報護理部。護士長夜查房制度（1）護理部組織護士長對全院夜間護理工作進行檢查。（2）每日值班 2 人對護理部指定科室重點檢查危重病員的護理，無菌管理、五項護理 書寫、陪伴及夜班護理工作情況。（3）其余科室檢查一般護理工作情況，并將發現的問題記錄于護士長夜查房考核表上 及被查科室夜查房記錄本上。（ 4） 考核表于次晨交回護理部，如有重大問題，應向護理部口頭匯報，護理部次日上 午通知有關科室護士長。九）護士值班制度1.值班人員應堅守崗位，履行崗位職責。2 .值班護士須掌握病室動態、病人的病情。嚴密觀察病人、尤其是危重病人、術后病 人

18、的病情變化，發現異常變化，應立即通知醫生，同時認真作好護理記錄。3 值班護士按時完成各項護理工作，準確、及時執行長期醫囑和臨時醫囑。4負責熱情接待新入院病人，認真完成各項值班及護理記錄。5 參與（白班）并作好（夜班）病室管理工作。遇有重大或特殊問題及情況，及時向 上級請示匯報。（十）分級護理制度根據病情、醫囑執行護理級別，并做出標識（特級紅三角、一級蘭三角、其他為不做標識）。1 特級護理（ 1） 指病情危重需要隨時搶救的病人或者各種復雜、新開展的大手術后需要重點觀察 的病人。（ 2） 護理要求：派專人晝夜守護，嚴密觀察病情變化，制定護理措施，做好基礎護理 和專科護理，預防并發癥；備齊急救器材、

19、藥品，隨時準備急救；及時、準確、客觀、完整 書寫危重病人護理記錄。2一級護理（ 1 ） 重癥、大手術后需要嚴格臥床休息的病人及生活完全不能自理的病人；生活部分 自理，但病情隨時發生變化的病人。（ 2） 護理要求：密切觀察病情變化；制定護理措施，做好身心護理，預防并發癥；備 齊急救器材、藥品，隨時準備急救；根據病情做好護理記錄。3. 二級護理（ 1 ） 病情較重，生活部分自理的病人。（ 2） 護理要求： 注意觀察病情變化； 采取相應的護理措施， 指導病人提高其自護能力， 促進身心康復；做好一般護理記錄。4. 三級護理（ 1 ） 各疾病的康復期、生活能自理的病人等。（ 2） 護理要求： 注意觀察病

20、情， 在護理人員的指導下進行自我護理， 并做好健康指導； 做好一般護理記錄。（十一）護士交、接班制度1 交班的種類（1）集體交接班：早晨集體交接班應認真聽取夜班交班， 全面了解本病區病人情況， 要求做到交接內容描述清楚。（2）各班次交接班：各班次均應進行床旁、口頭及書面交班。2 交接班內容：（ 1 ）對病房的動態（病人總數、入院、危重、重點病人及病室管理中夜班應注意的問 題）應作到交接班。（ 2）對特殊病人，如新入院的病人、危重病人、大手術術后病人、開展的新業務、新 技術后病人的病情、治療、護理應作詳細交接班。（ 3 ）值班護士必須認真交接搶救物資（搶救用物、藥物），毒麻藥及貴重物品等，并作好

21、記錄。3交接班要求：（1）接班者提前做好準備，按時交接班。（2）交班者在交班前完成本班各項工作。（3）護士認真做好書面、床旁、口頭交接，接班時發現問題應由交班者負責，接班后 發現問題應由接班者負責。（十二）查對制度查對制度的認真執行是保證護理工作質量，防止發生差錯事故的有效措施。1“三查七對” 、“一注意”內容（ 1） “三查”：操作前、操作中、操作后查。（2） “七對”：認真、嚴格地核對床號、姓名、藥名、藥物濃度、劑量、用法和時間。（3）“一注意”：用藥過程中，須嚴密觀察藥效及副作用，做好有關記錄。 2查對內容（1）醫囑查對制度1）理醫囑，應做到班班查對；處理醫囑者及查對者，均須簽全名。2）

22、臨時醫囑執行者，要記錄執行時間并簽全名。對有疑問的醫囑，須向有關醫師詢 問清楚后方可執行。3）搶救病員時，醫師下達的口頭醫囑，執行者須復誦一遍，經雙方核實無誤后，方 可執行，用后的空瓶及包裝等，須經二人核對后再棄去。4）醫生重整醫囑后，護士應重整醫囑單，并須經二人查對。5）護士長每周總查對醫囑 1 次。（2）服藥、注射、處置查對制度1）服藥、注射、處置前必須嚴格進行“三查七對”制度（即擺藥后查，服藥、注射 處置前、后查；對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法） 。2）備藥前要檢查藥品質量，水劑、片劑注意有無變質，安瓿、針劑有無裂痕。如有 效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。3）擺

23、藥后必須經過兩人查對后方可執行。4）易致過敏藥物，給藥前應問清有無過敏史。使用毒、麻、限、劇藥時，用前須經 反復核對，用后保留空瓶。靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給用多種藥物 時，應查對有無配伍禁忌。5）發藥、注射時，如病人提出疑問，應及時查清后方可執行。（3）輸血查對制度1）輸血前交叉配血報告須經 2 人核對無誤后方可執行。2 ）查對內容：采血日期、血液有無凝血塊或溶血、血袋有無裂痕等。輸血卡上 供血者的姓名、 血型、血瓶號與血瓶上的標簽是否相符， 交叉配血報告有無凝集。 病員床 號、姓名、住院號、血型血瓶號及血量。3）輸血過程中注意觀察病人的反應，保證安全。4）輸血完畢，應保

24、留血瓶，以備必要時檢驗。（4）手術病人查對制度1）接病員時，應查對病員科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、術前 用藥等。2）手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方式及麻醉用藥。3）凡進入體腔或深部組織手術，巡回護士與洗手護士應在手術開腹前與關腹前清點所有敷料和器械數。（5）飲食查對制度1）每日查對醫囑后，按飲食單核對病員床前飲食卡，查對床號、姓名及飲食種類。2）發飲食前，查對飲食單與飲食種類數量是否相符。3）開飯時，在病員床前再查對一次。（6）供應室查對制度 1）準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。2）發器械包時，查對名稱、消毒日期。3）發器械包時，查對數量、質量，清潔

25、處理情況。（十三）搶救工作制度各科重大搶救工作應由科主任、 護士長負責組織和指揮， 科主任、 護士長不在時， 由職 稱最高的醫師 / 護士主持搶救工作，但必須及時報告科主任、護士長。特殊病人或需跨科協 同搶救的病人應及時報請醫務部、 護理部和業務副院長， 以便組織有關科室共同進行搶救工 作。對重大搶救需根據病情提出搶救方案， 并立即報告院領導， 凡涉及法律糾紛要報告有關 部門。1搶救器材及藥品必須完備，定人保管、定位放置、定量儲存，用后及時補充。 2對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅、認 真、細致、準確。3醫護人員必須熟練掌握各種搶救儀器的性能及使用方法，熟記

26、搶救藥品的編號、定 位、用途、劑量、用法等。4醫生未到之前，護理人員應根據病情及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道， 行人工呼吸和心臟按壓、配血、止血等，并提供診斷依據。5搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重患者就地搶救待病情穩定后方可搬動。 6及時、準確執行醫囑，醫生下達的口頭醫囑，護士應復述一遍。搶救結束后醫生應 即刻據實補記醫囑。7對病情變化、搶救經過、各種用藥等應準確、及時、完整記錄，因搶救病人未能及 時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后 6 小時內據實補記，并加以注明。8搶救結束后，對各種搶救物品、器械進行及時清理、登記、消毒，并進行補充，以 備再用。（十四）醫療文件管理制度1

27、護理文件要嚴格按規定填寫，無空項，用鋼筆正楷書寫，文字簡練，通谷易懂，記錄整齊無涂改，應用醫學術語記錄病情，外文或藥品要寫全名或按規定縮寫。2由病房護士長負責醫療文件的管理，護士長不在時，由辦公室護士負責管理，各班 人員均須按照管理要求執行， 住院的病歷及出院病歷應存放在加鎖的柜內， 必要時班班交接。3住院期間的醫療文件，要求定點存放，病歷中各種表格及報告單應排列整齊，不得 撕毀、折散、涂改或丟失，病歷用后必須放還原處。4病員不得翻閱病歷及自行攜帶病歷出科室，外出會診轉院時，一般只許攜帶病歷摘要。5病人需要復印病歷，需經醫務科辦手續后，由病房內指定的工作人員與病人或家屬一起到病案室復印，原件如

28、數返回病房。6病人出院、轉出、死亡后，各種醫囑單、護理執行單、護理文件等按規定裝訂在便 于日后查閱；各種醫囑單、護理執行單每次執行后必須有簽名和時間。7病員出院或死亡后，病歷須按規定排列整齊，送病案室保存。8病房交班報告及醫囑本，保存期限一般不少于一年，以備查閱。（十五）消毒隔離制度1醫護人員工作時應穿工作服，戴工作帽，進行無菌操作時戴口罩，不得穿工作服離 開工作區或進入食堂等。2治療室應設洗手消毒水及毛巾，接觸病人前后應及時洗手。凡對病員進行查體，檢 查傷口，換藥、治療、護理前后均應洗手。無菌操作時，要嚴格遵守無菌技術操作規程。3全院各科室所用無菌器械、 消毒瓶， 每周清潔消毒兩次， 備而未

29、用的無菌治療包 （紙 塑包袋），每三個月翻蒸一次。4凡醫院供給病人的生活用具，應按清潔消毒常規處理，病人出院、轉科、轉院或死 亡后，床旁單位進行終末消毒處理。住院病人使用一次性護理用具。5凡經消毒的布類及敷料漿洗轉運時，清、污運送工具應分開使用。6治療室、檢查室、新生兒室、手術室等部門應保持室內整潔，安裝動態空氣消毒器 定期作空氣培養監測，并作記錄。7病房應每天定時通風換氣， 保持室內空氣新鮮流通， 地面每日用濕拖布 控洗、病房、 辦公室、治療室、廁所的拖布分開使用。分池清洗，分區域放置。8有傳染病員時備隔離衣及泡手消毒液并按常規隔離，隔離標志。傳染病員所污染的 各種用具，應消毒處理后方可使用

30、。傳染病人的排泄物、分泌物及用品，應進行消毒處理， 處理后污水糞大腸群數不得超過900 個 /升，并不得檢出腸道致病菌。出院，轉科、死亡后應嚴格終末消毒。未經消毒的物品，不得帶出病房，給他人使用，污布類清點后，采用雙套 袋法運出，洗漿房須先作消毒處理的事再清洗。9傳染病室，急診及隔離診斷室，地面、墻壁、被服、家具、器皿、各種醫療用具及 空氣要定期進行嚴格消毒， 安裝動態消毒機， 普通病室及診斷室應定期消毒， 必要時隨時消 毒。10傳染病人住院應按傳染病常規護理。傳染病房設置隔離病室，每個病房應收治同種 病員或患相互不傳染的疾病病員。11消毒物品保存方法正確，消毒液配制方法正確，容器有標記、有量

31、器，各種消毒浸 泡方法正確。12治療室家具及各類物品，每班用消毒液抹一次，地面用消毒液拖擦一次，每周徹底 清潔消毒一 次。13治療盤，車應每日用消毒水擦洗一次。14有菌物品與無菌物品分開放置，標記醒目。各類無菌物品應定期滅菌，消毒液要定 期更換，消毒物品有消毒日期，無過期物品。15治療用物規定清洗后，消毒處理。16稀釋液按規定期限使用。17體溫計用后須經消毒液浸泡，壓脈帶、壓舌板、空針一人一具，一用一消毒，血壓 計袖袋每周消毒處理一次。18凡公用餐具應每餐煮沸消毒或用蒸氣消毒。19使用一次性便器，出院后按特殊特殊垃圾處理。20病人的臟被服不得隨地亂丟，應放于污衣袋內，不得在病房內清點。21傳染

32、病房與一般病房(或其他建筑)應當保持一定距離或有嚴密的隔離措施，以防 止交叉感染。傳染科、結核科和小兒科，均應設有單獨的出入口。小兒科門診，應設有專人 進行預檢，遇有傳染病可疑者立即隔離。22醫院的“十室四房一站” ，即手術室、供應室、內窺鏡室、處置室(治療室) 、血庫 采血室、透析室、急診室、藥劑制劑室、檢驗室、產房、病房(包括ICU NICU CCU、洗衣房、 傳染病房污水處理站以及可以成為傳染源的處所等， 均應有消毒制度， 并定期作微生 物學監測。醫院的門診和一般病房也應有保潔消毒管理制度。23門診預檢室應設在醫院入口處，標牌醒目，一般設有預檢間、隔離間，做到傳染與 非傳染病種不交叉。2

33、4門診發現傳染病員時，必須按規定上報疫情。 25在門診或急診室發現傳染病或疑似傳染病時應立即就地隔離，便器應專用。 聽診器、血壓計、體溫計等， 用后進行徹底消毒， 并根據情況將患者送入傳染病院、 傳染病或隔離病 室。26傳染病流行期間，設立臨時檢疫崗，對每一就診病員，必須經過初步檢查后才能掛 號，可疑者進行隔離處理。27傳染病員離開或死亡后，室內床單及各種診療器具應先消毒，徹底清洗干凈，再消 毒或滅菌。28門診應在指定地區候診、檢查和治療，不得在門診各處走動，以防止交叉感染。29門診應設腸道傳染病員的專用診斷室、觀察室和廁所。30預診室( 1、 病員進入病房前應根據情況進行衛生處置，如沐浴或擦

34、澡、理發、剪指甲(危急 病員須先行搶救，以后在病房內進行、( 2、 病員進入病房前應測體溫，如遇發熱的病員應判明發熱原因。決定是否進入病房 或入隔離室待查。( 3、 病員的服裝應進行清潔處理，如條件許可，病員更換的鞋、襪、衣、褲不得與醫 院準備之干凈服裝接觸。( 4、 無預診室可在進病房后當日進行衛生清潔工作。31病房( 1、 病員在住院期間，如發現傳染病，應按隔離消毒原則處理。(2)病房經常保持整潔，陽光充足，空氣流通，溫度保持1820 C、濕度50 60%為宜，床鋪保持干燥、清潔、平整。( 3、 住院病員應經常沐浴或擦澡、理發、洗發和剪指甲等。( 4 、 患者用過一次性臉盆、餐具、便器，有

35、傳染病的患者(如滴蟲陰道炎、腸道寄生 蟲病、腸道傳染病等、每次臉盆、澡盆使用后應及時擦洗與消毒。(5、 被膿、血、排泄物所污染的敷料和布類等應采用恰當的方法進行浸泡消毒洗滌。 必要時再行煮沸消毒，小件敷料可焚燒處理。( 6、 住院病員衣服、被服隨時更換。病員出院(包括轉科、轉院、做好床單位的終末 消毒與處理。加強病房管理，嚴格執行消毒制度，對表面抗原、E抗原、核心抗體陽性等傳染病患者或可疑傳染病患者，轉到傳染科病房住院治療，防止院內感染。( 7、 病房內的清潔工具如拖布、抹布等應嚴格分區使用，并有標志。32傳染病房(或隔離病室、 ：除嚴格執行病房的各項有關規定外：( 1 、 傳染病房的設立應盡

36、量集中，不得與居民住宅或職工宿舍設在同一院內。( 2、 每一病房收治同一病種的病員，病員不能隨意離開病房。得到醫師許可者，可在指定范圍內活動。（3）傳染病病員一般禁止探視，特殊情況須經醫師或護士長決定。（ 4） 進入傳染病房須穿隔離衣和隔離鞋，嚴禁穿隔離衣外出。（5）傳染病房的地面、墻壁、床單等應注意消毒，病員出院或死亡后，病房和用具須 作終末消毒。 工作人員的手在診查、 處置病人后及就餐前流水沖洗并消毒。 工作人員應定期 進行大便培養、大便常規檢查、咽試紙培養。工作人員患有傳染病，特別是呼吸道傳染病， 須隔離觀察，直到檢疫期滿為止。33病員衣物、用品、污物清洗消毒（1）污物應置于指定地點，容

37、器按規定消毒處理。（2）各種污物應經指定路線送出。（3） 各種廢物均按特種垃圾進行處理。（4）傳染病房污衣、被服等經專門的傳染科洗漿房按規定清洗、消毒（5）供應室必須將清潔無菌與污染物品絕對分開，凡經傳染病員或可疑者使用過的醫 療器械應包好并有鮮明標記， 及時進行單獨消毒處理。 對高壓滅菌器必須進行工藝、 化學監 測和生物監測，定期進行滅菌效果監測。（6）對洗凈消毒過的衣物、被服，定期作采樣細菌培養，并登記備查。（7）醫院的洗衣房應建立保潔消毒管理制度。（十六）醫院感染管理制度1醫院感染管理制度（ 1） 醫院要認真貫徹執行中華人民共和國傳染病防治法、中華人民共和國傳染病防治實施細則的有關規定。

38、（2） 建立健全醫院感染監控組織、配備專（兼）職人員，負責日常工作。（3）醫院要指定醫院感染監控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，并作為 醫院評審的重要條件，定期或不定期進行核查。（ 4） 對醫務人員的消毒、隔離技術操作進行定期考核與評價。（5） 建立醫院感染控制的在職教育制度，定期對醫院職工進行預防醫院感染的宣傳教 育。（6 ） 醫院須建立特殊區域（如手術室、消毒供應室、產房、新生兒病房、治療室等） 和重點部位的保潔、消毒或無菌的監控制度和措施，定期檢查。（ 7） 建立合理使用抗菌藥物的管理辦法。2醫院感染管理監測控制制度（1） 組織及人員：接受醫院感染管理小組的管理，由專職護士及各

39、病室監控護士負責 采樣，由檢驗科細菌實驗室負責各種標本的微生物學檢驗。（2） 采樣和檢驗方法，嚴格按衛生部醫院消毒技術規范執行。（3） 醫院環境監測項目和頻率A. 空氣監測：層流室和層流手術室每周1次；普通手術室、產房、母嬰同室、新生兒室、供應室、采血室、介入室十內窺鏡室每月1次；其他病區每季度 1次。B. 物體表面和工作人員的手：重點科室每月1次，其他科室隨機抽樣。（ 4） 消毒滅菌效果監測A. 使用中的消毒劑、滅菌劑：生物監測滅菌劑每周1次；消毒劑每季度1次；化 學監測應根據消毒、滅菌劑的性能定期監測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應每日監測。B. 壓力蒸汽滅菌：工藝監測應每鍋進行；化學監測應每

40、包進行；生物監測應每月進行。予真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行 B-D 試驗。C 還氧乙烷氣體滅菌：必須每鍋進行工藝監測，每包進行化學監測，每月進行生 物監測。D.各種消毒后的內窺鏡應每季度進行監測，各種滅菌后的內窺鏡和滅菌物品每月 進行監測。檢測。（5）紫外線燈管：日常監測應有燈管應用時間、累計照射時間記錄并簽名，照射強度 監測，每半年 1 次。（6）動態空氣消毒機過濾網每月清洗一次，并做好記錄。（7）各病室應建立監測控制制度，有監測記錄，根據結果有整改措施。（十七）醫囑制度1. 由具有注冊處方權的醫師簽名開具的書面醫囑方為有效。實習醫師的醫囑必須有注 冊處方權的帶教醫師簽名。2 .醫囑要求及時，格式規范，內容完整，字跡清楚。 轉抄和整理必須準確，不得涂改， 醫囑需經兩人查對、簽名。如須更改或撤銷時，應在更改處用紅筆填“取消”字樣并簽名。 臨時醫囑要按時執行。開寫、執行、停止和取消醫囑必須簽名并注明時間。3. 醫師寫出醫囑后，需經護士查對無誤后執行。護士對可疑醫囑或不規范醫囑，