1、廣東省護士執業注冊申請審核表姓 名： 證書編號： 行政區域： 材料編號：廣東省衛生廳制填表說明帶號為必填項目）1. 本表供申請首次注冊或重新注冊時使用。2. 用鋼筆或者簽字筆填寫，內容真實、完整，字跡清晰。3. 本表的第 1、2、3、 4、 5 項由申請人填寫，第 6 項由有關醫療衛生機構填寫，第7 項由注冊機關填寫，第 8 項由發證機關填寫。4. 表內的年月日時間，用公歷阿拉伯數字填寫。5. 申請人學歷，填寫護理或者助產專業符合國家注冊條件的最高學歷。6. 申請人健康狀況，由本人填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7. 申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預防保健或者其他。8. 申請

2、人現技術職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評 定。9. 身份證照格式的相片兩張。10. 擬聘用人工作單位意見中，單位法定代表授權者可以是職能部門負責人。11. 護理工作崗位包括：“在崗”或“不在崗”。“在崗”類別：在醫療衛生保 健機構或社區衛生服務中心 （站）從事護理工作； 在醫學院、 校從事護理專業教育； 在衛生行政主管部門從事護理行政管理。在護理學術團體、護理中心從事護理學 術交流及研究等工作的護士。“不在崗”指在上述機構和部門以及其他機構和部門中 從事非護理工作的護士。不在護理崗位的護士不得延續注冊。12. “工作類別”項中：臨床護理指在醫療衛生保健機構中從事護理工

3、作的人員。 護理行政管理指在醫療衛生保健機構護理部擔任護士長以上行政職務或各級衛生行 政主管部門從事護理管理人員。護理教育指高等醫學院校或中等衛生/ 護士（理）學校專職從事護理教育人員。護理研究指專職從事護理研究人員。社區護理指在社區衛 生服務中心（站）或醫療衛生機構中，從事社區衛生服務的護理人員。其他指非上述 人員。中華人民共和國護士執業注冊申請審核表填表前請認真閱讀首頁的填表說明（帶項均有說明） 。填報日期： 年 月 日1申請人情況姓 名性別民族出生日期年 月 日國 籍身份證號通過護士執業資格考試時間年月日考試地點省/自治區/直轄市畢業學校考試成績所學專業學歷學 制畢業時間年月日學位健康狀

4、況專業學習經歷2擬聘用申請人的工作單位情況工作單位名稱單位登記號行政區劃省（自治區 /直轄市 ）地區（市）縣（區）郵政編碼工作科室 單位電話3是否首次注冊 是 否4如果不是首次注冊，請填寫申請人工作詳情現技術職稱現護理工作崗位在崗 不在崗職務工作類別參加工作時間年 月 日工作經歷5申請人簽名 6擬聘用申請人工作單位意見 （由工作單位填寫）工作單位意見：同意 不同意單位法定代表（授權者）簽字單位蓋章填寫日期 年 月 日7發證、注冊及受理機關意見（由受理工作站及省衛生廳填寫）準予發證并注冊不準予發證及注冊不準予發證及注冊理由：受理工作站意見蓋章（地市縣區衛生局醫政科或衛監所章）填寫日期 年 月 日

5、注冊機關蓋章（省衛生廳護士注冊專用章） 填寫日期 年 月 日身份證復印件貼照片處資格證或者成績單復印件畢業證復印件學歷驗證證明或計劃內招生證明醫療機構錄用或聘用人員證明茲有 宋月巧 為我院護理工作人員， 經臨床理論及技術考核合格， 擬安排在 住院部護理組 崗位，同意其申請護士注冊。日期：二 0 一四年十一月十五日 單位蓋章：廣東省護士執業注冊健康體檢表姓名性別出生日期照片（加蓋體檢醫院公章）身份證號工作單位出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼視力左右醫師意見：簽名：矯正視力眼疾色覺聽力左右醫師意見：簽名：耳疾鼻及鼻竇嗅覺咽喉口 腔粘膜醫師意見：簽名：牙及牙齦舌內科呼吸次分脈搏次分血壓醫師意見：簽名：發育及營養mmHg神經及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其他外科身高厘米體重千克醫師意見：簽名：皮膚淋巴結頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門生殖器其他輔 助 檢 查 結 果胸片醫師簽名：心電圖醫師簽名：肝功能檢驗師簽名：乙肝兩對半檢驗師簽名：血常規血型檢驗師簽名：尿常規檢驗師簽名：體檢 結 果結果：（請在以下項目序號前打“”表示選定該項體檢結果）健康或正常 有色盲、色弱、雙耳聽力障礙 傳染病活動期有精神病史 其他影響履行護理職責的疾病、殘疾或功能障礙 如選