1、肺水腫的影像學表現呼吸與危重癥醫學科 張黎明肺水腫病因和發病機制肺水腫病因和發病機制 多種疾病基礎上發生的過多體液積聚于肺組織內的狀態n肺靜脈回流受阻，肺泡毛細血管血壓增高心衰n肺泡毛細血管通透性增高ARDSn血漿膠體滲透壓降低肝腎及營養不良n其它因素如肺淋巴回流障礙等肺水腫的分型和肺水腫的分型和CT表現表現據肺水腫積聚部位，一般分為間質性肺水腫和肺泡性肺水腫兩種，往往同時存在，但以一型為主n 間質性肺水腫：起病緩慢，液體主要積聚在肺間質內 特征表現：肺野透光度降低，肺門影增大、模糊，可出現Kelery A、B、C線和胸腔少量積液，可見支氣管袖口征 肺間質潴留液體超過500ml即可進入肺泡n

2、肺泡性肺水腫：起病急驟，液體主要積聚在肺泡內 特征表現：雙肺內中帶對稱性大范圍滲出性病變，典型者表現為“蝶翼征”或“蝙蝠征”心源性肺水腫影像學心源性肺水腫影像學n 心源性水腫的臨床特點：首先發生于下垂部的水腫，常從下肢逐漸遍及全身，嚴重時可出現腹水或胸水。水腫形成的速度較慢。n 大多有心臟增大，有肺血重新分配，上肺血管影增粗而下肺血管影變細，有間隔線，雙肺以肺間質肺水腫和胸腔積液為主要征象，肺內斑片狀實變陰影位于肺基底部或中央性分布。結合臨床，心源性肺水腫診斷不難。n CT表現：心影增大，肺淤血，肺水腫以間質性肺水腫為著，胸腔積液肺淤血的肺淤血的X線表現線表現肺靜脈回流受阻，使血流滯留在肺靜脈

3、系統內，肺靜脈擴張；肺野透明度降低，呈模糊條紋狀影；以中、下肺野顯著，有時呈網狀或圓點狀；肺門影增大間質性肺水腫間質性肺水腫n 冠心病引起的左心功能不全、風心病二尖瓣病變及腎功能不全均可引起間質性肺水腫。n 心源性間質性肺水腫的HRCT表現為：小葉間隔均勻光滑增厚，支氣管血管束增粗，光滑；肺內有磨玻璃影。當進展為肺泡性肺水腫時，兩肺內有肺泡實變陰影，呈小片狀、大片融合狀影像，有空氣支氣管征。受重力影響在肺臟下背側、兩肺下野的病變改變較為顯著。幾天后復查，隨著心臟功能的改善，肺內影響明顯吸收。間質性肺水腫心源性肺水腫小葉間隔增厚和磨玻璃陰影同時出現，但可以一種占優勢。流體靜力性肺水腫常趨于肺門旁

4、區和重力性分布，但肺門旁區支氣管血管周圍間質及葉間裂增厚很常見。女，57歲，淋巴瘤誘導化療失敗，氣短HRCT：補丁狀磨玻璃影、小葉間隔增厚，葉裂輕度增厚。最可能的診斷：病毒性肺炎、PCP肺炎、肺出血、肺水腫、過敏性肺炎、機化性肺炎？最后診斷n有類似病史，上訴所有診斷都有可能n該患者利尿后癥狀減輕n診斷：肺水腫。由于輸水過量所致磨玻璃影、小葉間隔增厚。以胸膜下為主的磨玻璃影解 析nHRCT示斑片狀、大片狀磨玻璃影以外圍胸膜下為著。結合肺移植史，感染必須在考慮之列，然而，纖支鏡未發現感染證據。患者病情進行性惡化最終死亡。尸檢證實肺充血和肺水腫。繼而肺靜脈閉塞致死。n診斷：肺水腫。肺水腫致肺靜脈閉塞

5、為肺移植術后并發癥呈現磨玻璃影。間質性肺水腫間質性肺水腫X線表現線表現n 肺血重新分布；： 正常立位胸片，上肺野血管陰影比下肺野的細 左心功能不全肺淤血：上肺野的血管陰影增粗n 液體積聚在肺間質內：肺紋理及肺門血管增粗、模糊；支氣管周圍袖口征；間隔線；肺臟透亮度下降n 胸膜增厚、胸腔積液間隔線間隔線n Kerleys A線：不透明線，從外圍至肺門，為外圍和中心淋巴組織的交通液體潴留所致。n Kerleys B線：是間質性肺水腫最重要的X線征象。正位：肋膈角處胸膜下厚度為1-2mm,長約2cm，與胸膜垂直。為肺葉間隔膜水腫所致；側位：與胸骨下及隔胸膜垂直的線形陰影。n Kerleys C線：位于

6、肺基底部的不透明網格線。支氣管周圍袖口征支氣管周圍袖口征n正常肺門區可見一個或兩個支氣管斷面形成的環形陰影，一般為上葉前段支氣管，也可為下葉背段或舌葉支氣管。其厚度約為1mm左右，邊界清楚。n間質性肺水腫時，支氣管周圍結締組織內有液體存積，支氣管壁形成的環形陰影增厚，邊緣模糊。肺泡性肺水腫肺泡性肺水腫n 中央型肺水腫：呈“蝶翼狀”分布，常見于心臟和尿毒癥患者。治療及時一般很快吸收消失，治療不及時，肺泡內除滲液外，可凝固的纖維蛋白和巨噬細胞所填充，可產生炎癥性改變，肺水腫可繼發感染。n 彌漫性肺水腫：全彌漫性分布于兩肺野，大小和密度不等，輪廓不清，可融合呈斑片狀陰影。n 局限性肺水腫：肺泡性肺水

7、腫所產生的陰影呈局限性，以右側多見。與心臟病患者喜歡右側臥位和心臟增大壓迫左肺動脈，使左右肺肺血液量不同所致。肺泡性肺水腫肺泡性肺水腫X線線n腺泡實變的結節影，邊緣模糊，很快融合斑片、大片影，含氣支氣管征；n中央型：兩肺的中、內帶，蝶翼征；n彌漫性：廣泛分布在肺野中、內帶；n單側、不對稱與體位有關。體位與病變分布的關系受重力影響；n胸腔積液少量，多與間質性肺水腫并存；短期內陰影變化快。心源性肺水腫心源性肺水腫腎性肺水腫腎性肺水腫n 腎性肺水腫，主要是水鈉潴留過多、貧血（腎衰導致促紅細胞生成素降低）致血漿膠體滲透壓降低，臨床癥狀主要表現為少尿、高血壓及心力衰竭。n 腎性肺水腫肺紋理普遍增粗，血管

8、蒂增寬。肺實變陰影中央分布較多。n CT表現 ：又稱尿毒癥肺 血液密度減低；肺泡性肺水腫及間質性肺水同時存在，而以肺泡性肺水腫為主；胸腔積液。n 腎性肺水腫最終以心力衰竭的病理生理變化表現出來，通過病史臨床表現及腎功能檢查等，可作出診斷。急性腎衰肺水腫急性腎衰肺水腫病例：男，33歲，急性腎衰肺水腫。CT表現：肺間質性肺水腫：兩肺血管束增多、增粗，邊緣模糊；肺泡性肺水腫：兩肺透光度減低，并見廣泛性分布結節樣、斑片樣密度增高影及毛玻璃樣影，邊緣模糊，以兩肺內、中帶分布較明顯，形成典型“蝶翼征”;胸腔積液尿毒癥腎功能衰竭肺水腫n病例：男，44歲，咳嗽，咯血一周。3天前雙側膝關節疼痛，按風濕輸水治療時

9、突然胸悶、氣短。化驗腎功能衰竭。高血壓病3年。溺水肺水腫溺水肺水腫n 淹溺者，80%有肺部X線表現，由于吸入的液體很快與毛細血管滲透壓改變而來的漏出液混合，形成肺水腫。表現為小結節狀陰影或按肺葉、肺段分別的密度增高的肺泡性肺水腫，有時也可見間質性肺水腫。隨之而來的是多行核白細胞浸潤，以后甚至可發展為肺膿腫和膿胸。n 淹溺者肺為一種特殊類型的肺水腫。與吸入性肺炎產生機理不同，但影像表現不易區分。n 溺水者因在水中發生主動呼吸，或因掙扎過久無法屏氣，大量液體直接進入肺泡，又因右側主支氣管短而粗，嵴下角小，走行相對直，水容易吸入右肺。溺水肺水腫溺水肺水腫復張性肺水腫復張性肺水腫n 指在氣、液胸患者大量排氣、排液之后，肺迅速復張后所發生的肺水腫（64%病人發生在第1小時內）。n 發病機制：氣/液胸時，肺被壓縮，出現肺缺血、缺氧；肺復張時，肺灌注再損