1、質質 控控 科科l1、字跡潦草；、字跡潦草；l2、涂改；、涂改；l3、空項；、空項；l4、填寫不準確；、填寫不準確；l5、填寫錯誤和填寫不全、填寫錯誤和填寫不全l 1、損傷、中毒的外部原因：強調原因。l如“車禍” ；“摔傷” ；“藥物中毒 ”l2、搶救次數：病情平穩24小時 以上，再次出現危重情況需搶救， 可按第二次計算，病程、醫囑要相符。l3、出院診斷及手術名稱的錯誤更為突出。l4、診斷名稱書寫不規范 l5、費別忽略；抗生素是否使用； l 時 限l入院記錄應當于患者入院后24小時內完成。l 1、要重點突出、簡明扼要，能反映出疾病的本質。 l 2、避免直接使用疾病名稱，應使用癥狀學名詞。 l

2、3、描述準確，盡量將部位寫具體，時間要明確。 l指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果。睡眠、飲食等一般情況的變比，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。l1、現病史對癥狀的描述不夠具體。、現病史對癥狀的描述不夠具體。缺少重要缺少重要的陰性癥狀和體征的陰性癥狀和體征 l 2、語言不夠簡練，重點不突出，不能夠反映、語言不夠簡練，重點不突出，不能夠反映疾病特點及演變過程。疾病特點及演變過程。l 3、有鑒別意義的陰性癥狀沒有引起重視。、有鑒別意義的陰性癥狀沒有引起重視。l 4、發病后治療中的

3、藥物劑量不詳。、發病后治療中的藥物劑量不詳。 l 5、比較復雜的病史主線不清，簡單的病史內、比較復雜的病史主線不清，簡單的病史內容空洞。容空洞。l 6、現病史與主訴、體格檢查、入院診斷不符、現病史與主訴、體格檢查、入院診斷不符l7 7、入院記錄時間和病歷書寫時間不符；、入院記錄時間和病歷書寫時間不符；l要求：要求：l 在評價既往史、個人史、婚育史、月經史、在評價既往史、個人史、婚育史、月經史、家族史以及嬰幼兒喂養史和生長發育史的書寫家族史以及嬰幼兒喂養史和生長發育史的書寫質量方面，主要是不要遺漏與患者發病有關聯質量方面，主要是不要遺漏與患者發病有關聯的重要病史，不要遺漏輸血史。的重要病史，不要

4、遺漏輸血史。l存在問題：存在問題：l既往史缺藥物過敏史及輸血史；女性月經史隨既往史缺藥物過敏史及輸血史；女性月經史隨意編寫，絕經期在死亡日期之后；意編寫，絕經期在死亡日期之后； l 1、應按各系統要求循序書寫，注意重點體征、應按各系統要求循序書寫，注意重點體征不得遺漏。并注意某些部位的書寫特點，如胸、不得遺漏。并注意某些部位的書寫特點，如胸、腹部要按望、觸、叩、聽的步驟書寫。腹部要按望、觸、叩、聽的步驟書寫。 l2、對于有診斷及鑒別診斷意義的陰性體征不、對于有診斷及鑒別診斷意義的陰性體征不得忽略。得忽略。 l3、表述要準確。、表述要準確。 l4 4、體格檢查中一般情況要注明身高、體重、體格檢查

5、中一般情況要注明身高、體重 l4、不能用病名及癥狀學名詞來描述體征。l5、文字說明與圖解要一致。l 指入院前所作的與本次疾病相關的主要指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。檢查及其結果。l要求：要求：l1、寫明檢查日期。、寫明檢查日期。l2、如系院外所作的檢查應當寫明該醫療、如系院外所作的檢查應當寫明該醫療機構的名稱。機構的名稱。l3、入院前未做任何檢查的應在輔助檢查入院前未做任何檢查的應在輔助檢查中寫暫缺，不能空項中寫暫缺，不能空項 l初步診斷要與主訴相符；初步診斷要與主訴相符；l醫師書寫病歷完成后除簽名外要記醫師書寫病歷完成后除簽名外要記錄完成時間；錄完成時間；l1、患者入院不足

6、24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。l2、應于患者出院后 24小時內完成。l3、要寫記錄出院原因，如是患者自愿要求出院，應向患者及家屬交待出院后病情變化及危險性，并做好詳細記錄，必要時請患者或直系親屬簽字。l1、患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。l2、24小時內入院死亡記錄應于患者死亡后24小時內完成。l3、要記錄搶救時在場指導搶救的上級醫師的職稱、姓名。還必須記錄患者家屬何人在場及其意愿等。 l是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。l 內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意

7、見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。 l 首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄。l l首次病程記錄的內容包括病例特點、診斷依據及鑒別診斷、診療計劃等。 ll、首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成。l2、由經管床位的住院醫師書寫，急診入院的患者應由當天值班醫師書寫。l3、簡明扼要地寫出主訴、現病史中的主要內容、有關的重要既往史、體征和其他檢查資料，作出初步診斷。l4、診斷依據及鑒別診斷要寫出疾病的具體特點及鑒別點，不得寫成“根據病史、體檢及頭CT檢查可確立診斷”。l5、診療計劃要具體，類似“完善各項檢查，擇期手術”的記錄是

8、不妥當的。l1、病例特點不突出，將現病史照搬到首次病程中來。l2、鑒別診斷不具體，如神經科的病人沒有定位定性診斷。l3、治療計劃簡單。 l1、由醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫。但要經過本醫療機構的，正式醫師審閱、修改、簽字。l2、寫日常病程記錄時，首先表明記錄日期，另起一行記錄具體內容。l3、對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。l4、對病重患者；至少2天記錄一次病程記錄。l5、對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。l6、內科系統新入院頭3天、外科系統手術后頭3天應每天記錄一次病程。l1、病情動態變化描述的不及時、不具

9、體，體現不出病程的進展及病情演變過程。如搶救記錄缺少病人出現病情加重的具體時間。l2、化驗檢查結果不分析，異常檢查不復查，重要的治療依據記錄不夠。l3、 向病人或家屬交代病惰時未記錄家屬的意見，或缺少家屬簽字。l4、階段小結、交接班記錄內容不全,甚至是完全拷貝。l1、主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。l2、 主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定。l 3、首次查房記錄要求上級醫師核實下級醫師書寫的病史有無補充，體征有無新發現；陳述診斷依據和鑒別診斷，提出下一步診療和具體醫囑。應避免使用“同意目前診斷治療”“無特殊意見”等語句。 4、主任醫師或副主任醫師查房應每周查房一

10、次，病?；颊哂谌朐寒斕?、病重患者入院后次日應有上級醫師查房記錄。l 5、三級甲等醫院的查房內容除要求解、疑難問題外，應有教學意識并體現出當前國內外醫學發展的新水平。l l、對下級醫師查體的補充和修改欠、對下級醫師查體的補充和修改欠缺。缺。l 2、對病情的分析及治療措施的依、對病情的分析及治療措施的依據記錄不夠。據記錄不夠。l 3、無教學意識。、無教學意識。l 4、缺乏對國內外最新醫療進展的、缺乏對國內外最新醫療進展的介紹。介紹。 l要求：l交班記錄應有交班注意事項l接班記錄應當有接班診療計劃l交接班日期應相同l1、轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室、轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫

11、完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。小時內完成。l2、轉出記錄應特別注意交代清楚患者當前的、轉出記錄應特別注意交代清楚患者當前的病情及其治療，以及有什么需要特別注意的事病情及其治療，以及有什么需要特別注意的事項，例如特殊用藥、有什么引流管等。以防轉項，例如特殊用藥、有什么引流管等。以防轉科之際發生病情突變或治療脫節?？浦H發生病情突變或治療脫節。l3、轉入記錄應有轉入診療計劃、轉入記錄應有轉入診療計劃ll、住院住院1個月以上病例，不論確診與否均應寫個月以上病例，不論確診與否均應寫階段小結，此后每隔

12、階段小結，此后每隔1個月書寫個月書寫1次。次。l2、階段小結要求有實質性內容，重點是入院、階段小結要求有實質性內容，重點是入院后至本階段小結前的一段時間內患者的病情演后至本階段小結前的一段時間內患者的病情演變、診療經過及其結果、目前治療情況及今后變、診療經過及其結果、目前治療情況及今后治療計劃。治療計劃。l3、交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小、交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。結。l1、搶救記錄作當具體到分鐘。、搶救記錄作當具體到分鐘。l2、記錄參加、指導搶救的上級醫師。、記錄參加、指導搶救的上級醫師。l3、在場的家屬、向家屬交待病情的內容、在場的家屬、向家屬交待病情的內容以及家屬對

13、搶救措施的意見。以及家屬對搶救措施的意見。l4、搶救收費：各種搶救（大、中、?。尵仁召M：各種搶救（大、中、小）要符合標準。要符合標準。l l 1、缺少患者病情變化的具體時間、缺少患者病情變化的具體時間、搶救措施。搶救措施。l2、參加搶救的醫師記錄不具體。、參加搶救的醫師記錄不具體。 3、家屬意見未記錄。、家屬意見未記錄。 l內容包括l特殊檢查、特使治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名等。l要求：l1、應將特殊檢查、特殊治療的相關情況如實告訴患者，因實施保護性措施不宜向患者說明情況的，應將有關情況通知其親屬或法定代理人。l2、必須有患者（或其近親屬或法定代理人）簽名、醫師簽名

14、及簽署同意日期。ll、應當在患者出院后、應當在患者出院后24小時內完成。小時內完成。l2、另頁書寫，一式兩份。一份存于住院病歷，、另頁書寫，一式兩份。一份存于住院病歷，一份存于門診病歷，以供復診或隨訪時參考。一份存于門診病歷，以供復診或隨訪時參考。l3、出院時情況應交代清楚，如出院時患者的癥、出院時情況應交代清楚，如出院時患者的癥狀、體征及化驗結果，或尚遺有什么傷口、引狀、體征及化驗結果，或尚遺有什么傷口、引流、或固定的石膏等。流、或固定的石膏等。l 4、出院醫囑要詳細，、出院醫囑要詳細， 繼續服用的藥物要寫清繼續服用的藥物要寫清楚，楚， 藥名、劑量、用法等。出院后復查時間及藥名、劑量、用法等

15、。出院后復查時間及注意事項要交代明白注意事項要交代明白 l出院記錄書寫簡單、記錄不全，包括治療經過記錄不全，出院后檢查、治療及用藥不具體，門診或外院治療缺乏參考價值。 l是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄。l 內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。l 要求：l 應當在患者死亡后24小時內完成。 l是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。l要求：

16、l1、醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。l2、醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消” 字樣并簽名。l1、記錄具有合法性，能完全按醫療事故處理條例及兩個病案配套文件要求書寫。l2、病情判斷準確，各項輔助檢查針對性強。診斷及治療體現出現代科枝手段的運用，體現出治療的先進性。 l3、病程記錄中明顯反映出病程的進展、演變、特殊變化、并發癥的發生及病情的細微變化，反映治療措施的及時性與有效性。l4、上級醫師查房有記錄中體現對診斷、治療的意見及指導性建議。l5、上級醫師查房及病例討論記錄中體現了國內外現代醫學的新進展、新動向、新理論、新知識

17、，具有科學性、科研性。l1、病程記錄完整、及時、準確，能、病程記錄完整、及時、準確，能夠反映患者病情變化。夠反映患者病情變化。l2、患者知情問意書要詳盡、具體、患者知情問意書要詳盡、具體、家屬意見要簽名。家屬意見要簽名。l3、手術相關記錄全面。、手術相關記錄全面。l 4、 搶救記錄。搶救記錄。 l5、藥品使用方面應注意、藥品使用方面應注意用藥適應癥用藥適應癥抗菌素的藥敏情況抗菌素的藥敏情況用藥目的及更換藥用藥目的及更換藥物品種要注明原因。物品種要注明原因。上級醫生意見上級醫生意見自費部分病人協議書。自費部分病人協議書。l6、病程記錄要將以上情況記錄完整。、病程記錄要將以上情況記錄完整。l7、藥品應注意適應癥的上限范圍。、藥品應注意適應癥的上限范圍。l根據病情及時調整：根據病情及時調整：1、吸氧：病程上要記錄病人需要吸氧的、吸氧：病程上要記錄病人需要吸氧的依據，根據病情變化更改醫囑，注意起依據，根據病情變化更改醫囑，注意起始、停止時問。始、停止時問。l2、各項檢查：化驗單與病情相符合，項、各項檢查：化驗單與病情相符合，項目與醫囑相符合。及時追回報告結果完目與醫囑相符合。及