1、胸腺瘤護(hù)理查房1胸腺瘤 胸腺瘤護(hù)理查房2胸腺生理作用 為機(jī)體的重要淋巴器官。其功能與免疫緊密相關(guān)，分泌胸腺激素及激素類(lèi)物質(zhì)，具內(nèi)分泌機(jī)能的器官。 位于胸腔前縱隔。胚胎后期及初生時(shí)，人胸腺約重1015克，是一生中重量相對(duì)最大最大的時(shí)期。隨年齡增長(zhǎng)，胸腺繼續(xù)發(fā)育，到青春期約3040克。此后胸腺逐漸退化，淋巴細(xì)胞減少，脂肪組織增多，至老年僅15克。胸腺胸腺瘤護(hù)理查房3 .正中劈胸骨切口正中劈胸骨切口胸腺瘤護(hù)理查房4胸腺瘤胸腺瘤護(hù)理查房5 雖然各年齡段均可發(fā)生胸腺瘤，但絕大多數(shù)是在5060歲，兒童胸腺瘤非常少見(jiàn)。胸腺瘤的發(fā)生率男女之間的差別不明顯。大約50%胸腺瘤病人無(wú)明顯臨床癥狀，多是在胸部x線體檢

2、時(shí)被查出腫瘤。 隨著腫瘤增大或腫瘤的外侵，患者表現(xiàn)為局部壓迫癥狀、全身反應(yīng)及伴發(fā)疾病癥狀。 癥狀體征癥狀體征胸腺瘤護(hù)理查房6 喉返神經(jīng)受侵可出現(xiàn)聲音嘶啞，膈神經(jīng)受壓可出現(xiàn)膈肌麻痹；上腔靜脈梗阻表現(xiàn)為面部青紫、頸靜脈怒張。如出現(xiàn)乏力、盜汗、低熱、消瘦、貧血、嚴(yán)重的胸痛以及心包積液、胸腔積液等體征常提示為惡性病變或伴有局部轉(zhuǎn)移。 胸壁胸壁受累病人可陸續(xù)出現(xiàn)程度不等胸背鈍痛、肩胛間區(qū)或胸骨后疼痛；氣管受壓出現(xiàn)咳嗽、氣促、胸悶、心悸等呼吸困難癥狀； 喉返神經(jīng) 胸腺伴隨疾病據(jù)rosenow和hurleys(1984)報(bào)道，40%胸腺瘤病人伴有胸腺?gòu)膶偃硇曰蜃陨砻庖咝约膊　?胸腺瘤護(hù)理查房7胸腺瘤胸腺伴

3、隨疾病胸腺伴隨疾病 胸腺瘤護(hù)理查房8 1.1.重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力 重癥肌無(wú)力是胸腺瘤患者最常伴隨重癥肌無(wú)力是胸腺瘤患者最常伴隨的疾病。的疾病。30%30%70%70%患者伴有重癥肌無(wú)力。而重癥肌無(wú)患者伴有重癥肌無(wú)力。而重癥肌無(wú)力患者中有力患者中有10%10%30%30%合并有胸腺瘤。合并有胸腺瘤。 其中其中1/31/3有兩種或更多胸腺伴隨疾病。有兩種或更多胸腺伴隨疾病。這些伴發(fā)疾病的絕大多數(shù)是自身免疫紊這些伴發(fā)疾病的絕大多數(shù)是自身免疫紊亂引起，也可能有某些巧合。亂引起，也可能有某些巧合。 發(fā)病年齡一般比單純肌無(wú)力病人大發(fā)病年齡一般比單純肌無(wú)力病人大10101515歲，比單純胸腺歲，比單純胸腺

4、瘤的平均發(fā)病年齡年輕一點(diǎn)。重癥肌無(wú)力和胸腺瘤常同時(shí)出瘤的平均發(fā)病年齡年輕一點(diǎn)。重癥肌無(wú)力和胸腺瘤常同時(shí)出現(xiàn)，偶爾重癥肌無(wú)力可在發(fā)現(xiàn)胸腺瘤以后若干年才出現(xiàn)，或現(xiàn)，偶爾重癥肌無(wú)力可在發(fā)現(xiàn)胸腺瘤以后若干年才出現(xiàn)，或者胸腺瘤切除術(shù)后數(shù)天或數(shù)年才出現(xiàn)。合并重癥肌無(wú)力的胸者胸腺瘤切除術(shù)后數(shù)天或數(shù)年才出現(xiàn)。合并重癥肌無(wú)力的胸腺瘤以混合型多見(jiàn)，其次為淋巴細(xì)胞型與上皮細(xì)胞型，梭形腺瘤以混合型多見(jiàn)，其次為淋巴細(xì)胞型與上皮細(xì)胞型，梭形細(xì)胞型最少見(jiàn)。細(xì)胞型最少見(jiàn)。 胸腺瘤護(hù)理查房9 如果切除了第一種反應(yīng)的胸腺，有助于治療如果切除了第一種反應(yīng)的胸腺，有助于治療重癥肌無(wú)力，而切除了抑制自身免疫反應(yīng)的胸重癥肌無(wú)力，而切除了

5、抑制自身免疫反應(yīng)的胸腺瘤后，則產(chǎn)生或加重重癥肌無(wú)力，腺瘤后，則產(chǎn)生或加重重癥肌無(wú)力，kimurakimura報(bào)報(bào)道了道了2727例切除胸腺瘤后出現(xiàn)了重癥肌無(wú)力例切除胸腺瘤后出現(xiàn)了重癥肌無(wú)力。 胸腺瘤 可能有兩種作用，一種是產(chǎn)生自家免疫反可能有兩種作用，一種是產(chǎn)生自家免疫反應(yīng)，另一種是作為自身抗體能抑制自家免疫應(yīng)，另一種是作為自身抗體能抑制自家免疫反應(yīng)反應(yīng). . 胸腺瘤伴重癥肌無(wú)力的預(yù)后較單純胸腺瘤為胸腺瘤伴重癥肌無(wú)力的預(yù)后較單純胸腺瘤為好。其可能原因在于胸腺瘤伴重癥肌無(wú)力易早好。其可能原因在于胸腺瘤伴重癥肌無(wú)力易早期發(fā)現(xiàn)。期發(fā)現(xiàn)。 胸腺瘤護(hù)理查房10胸腺瘤胸腺伴隨疾病胸腺伴隨疾病2 2 2胸腺

6、瘤護(hù)理查房11文獻(xiàn)報(bào)道5%7%胸腺瘤可合并紅細(xì)胞再生不良癥，有紅細(xì)胞再生不良癥的病人卻有近半數(shù)合并胸腺瘤。合并紅細(xì)胞再生不良癥的機(jī)制尚不完全清楚。可能與免疫抑制有關(guān)，jepson和vas(1974)提出證據(jù)表明：胸腺?gòu)A患者血清中發(fā)現(xiàn)igg抗體，igg抗體抑制紅細(xì)胞生成素和抑制血紅蛋白合成。 2.紅細(xì)胞再生不良癥 紅細(xì)胞再生不良癥是指貧血合并骨髓成紅細(xì)胞減紅細(xì)胞再生不良癥是指貧血合并骨髓成紅細(xì)胞減少及血中網(wǎng)織紅細(xì)胞缺乏，約占少及血中網(wǎng)織紅細(xì)胞缺乏，約占30%30%的患者同時(shí)合的患者同時(shí)合并血小板及白細(xì)胞減少，骨髓細(xì)胞和巨核細(xì)胞生成并血小板及白細(xì)胞減少，骨髓細(xì)胞和巨核細(xì)胞生成正常。正常。 bear

7、d(1978)報(bào)道：這類(lèi)胸腺瘤病人的病理類(lèi)型約70%為非浸潤(rùn)型的梭形上皮細(xì)胞型。切除腫瘤后，貧血癥狀可明顯改善，但是比單純的胸腺?gòu)A預(yù)后差。 胸腺瘤護(hù)理查房12胸腺瘤胸腺伴隨疾病胸腺伴隨疾病3 3 胸腺瘤護(hù)理查房13 wald-man(1975)報(bào)道此類(lèi)病人多見(jiàn)于老年人，主要是因?yàn)樾叵倭霾∪酥写嬖谝种票N球蛋白合成的抑制因子t細(xì)胞。 3.低丙種球蛋白血癥 臨床表現(xiàn)為反復(fù)感染、腹瀉、肺炎、淋巴結(jié)炎、過(guò)敏反應(yīng)臨床表現(xiàn)為反復(fù)感染、腹瀉、肺炎、淋巴結(jié)炎、過(guò)敏反應(yīng)延遲等。延遲等。good(1954) good(1954) 首先報(bào)道胸腺瘤合并低丙種球蛋白血首先報(bào)道胸腺瘤合并低丙種球蛋白血癥，其發(fā)現(xiàn)約癥，其發(fā)

8、現(xiàn)約10%10%患有丙種球蛋白不足的病人常合并胸腺瘤患有丙種球蛋白不足的病人常合并胸腺瘤( (特別是梭形上皮細(xì)胞型胸腺?gòu)A特別是梭形上皮細(xì)胞型胸腺?gòu)A) )。 但是大多數(shù)此類(lèi)病人循環(huán)血中t細(xì)胞數(shù)測(cè)定仍在正常范圍，體外免疫學(xué)試驗(yàn)也在正常范圍。并通過(guò)臨床觀察，認(rèn)為切除胸腺瘤對(duì)改善低丙種球蛋白血癥并不起作用，預(yù)后較差。 胸腺瘤護(hù)理查房14胸腺瘤胸腺伴隨疾病胸腺伴隨疾病4 4 胸腺瘤護(hù)理查房15 胸腺瘤切除對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡亦無(wú)明顯改善。胸腺瘤切除對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡亦無(wú)明顯改善。ver-ver-ley(1985)ley(1985)報(bào)道的報(bào)道的200200病例中發(fā)現(xiàn)病例中發(fā)現(xiàn)1.5%1.5%胸腺?gòu)A病人合并胸腺?gòu)A

9、病人合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡。系統(tǒng)性紅斑狼瘡。 4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡 胸腺瘤伴發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡較為少見(jiàn)，胸腺瘤伴發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡較為少見(jiàn)，maggi(1991)maggi(1991)報(bào)道報(bào)道214214例胸腺瘤病人中，有例胸腺瘤病人中，有2.5%2.5%的的患者伴發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡，患者伴發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡， 臨床觀察認(rèn)為胸腺瘤切除對(duì)其沒(méi)有影響。此類(lèi)病人臨床觀察認(rèn)為胸腺瘤切除對(duì)其沒(méi)有影響。此類(lèi)病人的預(yù)后差。的預(yù)后差。 胸腺瘤護(hù)理查房16胸腺瘤胸腺伴隨疾病胸腺伴隨疾病5 5 胸腺瘤護(hù)理查房17它們的提取液中，都證實(shí)含有促腎上腺皮質(zhì)激素它們的提取液中，都證實(shí)含有促腎上腺皮質(zhì)激素(acth)(acth)。5.庫(kù)

10、欣綜合征 除胸腺瘤外還見(jiàn)于肺燕麥細(xì)胞癌、支氣管和胃除胸腺瘤外還見(jiàn)于肺燕麥細(xì)胞癌、支氣管和胃的類(lèi)癌、胰腺癌和甲狀腺樣癌等。的類(lèi)癌、胰腺癌和甲狀腺樣癌等。 有人用放射性免疫測(cè)定法證實(shí)，上皮細(xì)胞型胸腺瘤有人用放射性免疫測(cè)定法證實(shí)，上皮細(xì)胞型胸腺瘤acthacth的的含量頗高，電子顯微鏡下也證實(shí)瘤細(xì)胞內(nèi)含有分泌顆粒。含量頗高，電子顯微鏡下也證實(shí)瘤細(xì)胞內(nèi)含有分泌顆粒。 胸腺瘤護(hù)理查房18胸腺瘤胸腺伴隨疾病胸腺伴隨疾病6 6 胸腺瘤護(hù)理查房19 lewis(1987年)總結(jié)了mayo醫(yī)學(xué)中心胸腺瘤病人的復(fù)診資料，發(fā)現(xiàn)17%的胸腺瘤患者又發(fā)生了其他器官的腫瘤。 6.伴發(fā)其他器官的腫瘤 胸腺瘤患者較正常人易發(fā)

11、生其他臟器的腫瘤，其中的機(jī)制尚不清楚。 腫瘤的發(fā)生一般在術(shù)后，但也有在發(fā)現(xiàn)胸腺瘤之前。提示早期行胸腺切除術(shù)，可能有助于預(yù)防胸腺以外的腫瘤發(fā)生。 胸腺瘤護(hù)理查房20胸腺瘤發(fā)病機(jī)制胸腺瘤護(hù)理查房21 可直接侵犯周?chē)M織和器官，如縱隔胸膜、心包、肺、大可直接侵犯周?chē)M織和器官，如縱隔胸膜、心包、肺、大血管及神經(jīng)，向頸部延伸侵及甲狀腺，向下通過(guò)主動(dòng)脈裂孔血管及神經(jīng)，向頸部延伸侵及甲狀腺，向下通過(guò)主動(dòng)脈裂孔播散到膈下肝、腎及腹腔血管周?chē)２ド⒌诫跸赂巍⒛I及腹腔血管周?chē)?胸腺瘤的淋巴道轉(zhuǎn)移相對(duì)較少，可能受累的淋巴結(jié)依次是胸腺瘤的淋巴道轉(zhuǎn)移相對(duì)較少，可能受累的淋巴結(jié)依次是縱隔淋巴結(jié)、肺門(mén)淋巴結(jié)、頸部淋巴結(jié)

12、、鎖骨上淋巴結(jié)、腋縱隔淋巴結(jié)、肺門(mén)淋巴結(jié)、頸部淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)、腋窩淋巴結(jié)、肝門(mén)和腸系膜淋巴結(jié)等。窩淋巴結(jié)、肝門(mén)和腸系膜淋巴結(jié)等。 多數(shù)胸腺瘤呈膨脹性生長(zhǎng)，有完整包膜，即多數(shù)胸腺瘤呈膨脹性生長(zhǎng)，有完整包膜，即使瘤體較大，也容易完整切除。使瘤體較大，也容易完整切除。30%30%60%60%的胸的胸腺瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。腺瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。 血行轉(zhuǎn)移更為少見(jiàn)，轉(zhuǎn)移的靶器官和組織依次為肺、血行轉(zhuǎn)移更為少見(jiàn)，轉(zhuǎn)移的靶器官和組織依次為肺、肝、骨、腎、腦、脾、腎上腺、乳腺和卵巢等。肝、骨、腎、腦、脾、腎上腺、乳腺和卵巢等。 胸腺瘤護(hù)理查房22 所有胸腺瘤均起源于胸腺上皮細(xì)胞。僅有4%的胸腺瘤是由單一的胸腺上

13、皮細(xì)胞組成，絕大多數(shù)胸腺瘤是胸腺上皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞混合組成的。病理特征:胸腺瘤護(hù)理查房23實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室檢查檢查活組織活組織檢查檢查 胸部胸部x x線線 磁共振磁共振成像成像 胸部胸部ct ct 檢查方法？實(shí)驗(yàn)室檢查： 血清乙酰膽堿酯酶抗體、甲胎蛋白(afp)和-絨毛膜促性腺激素(-hcg)檢查對(duì)于胸腺瘤鑒別判斷有一定價(jià)值，特異性不高。胸腺瘤護(hù)理查房24胸內(nèi)甲狀胸內(nèi)甲狀腺腫腺腫 畸胎瘤畸胎瘤縱隔霍奇縱隔霍奇金淋巴瘤金淋巴瘤 胸腺組胸腺組織增生織增生 疾病診斷疾病診斷胸腺瘤護(hù)理查房25胸腺瘤并發(fā)癥胸腺瘤護(hù)理查房26 重癥肌無(wú)力臨床上可分為3型，如眼瞼下垂、視物長(zhǎng)久感疲勞、復(fù)視，為眼肌型;上肢伸舉不

14、能持久、步行稍遠(yuǎn)需坐下休息，為軀干型;咀嚼吞咽費(fèi)力，甚至呼吸肌麻痹，為延髓型。 重癥肌無(wú)力 長(zhǎng)期以來(lái)人們即發(fā)現(xiàn)重癥肌無(wú)力與胸腺(或胸腺瘤)有關(guān)。 臨床上最危險(xiǎn)的是肌無(wú)力危象，病人呼吸肌麻痹必須人工輔助呼吸。 胸腺瘤護(hù)理查房27 治療重癥肌無(wú)力多年來(lái)一直采用抗乙酰膽堿酯酶藥物，如吡啶斯的明，近年來(lái)又加用免疫抑制劑，如激素、環(huán)磷酰胺等。 重癥肌無(wú)力 目前認(rèn)為重癥肌無(wú)力是一自家免疫性疾病，主要因胸腺受某種刺激發(fā)生突變，不能控制某些禁忌細(xì)胞株而任其分化增殖，對(duì)自身成分(橫紋肌)發(fā)生免疫反應(yīng)，出現(xiàn)肌無(wú)力。 外科治療重癥肌無(wú)力的適應(yīng)證為伴有或不伴有胸腺瘤的重癥肌無(wú)力患者，服抗乙酰膽堿酯酶藥物，劑量不斷增加

15、而癥狀不減輕，或出現(xiàn)肌無(wú)力危象以及反復(fù)呼吸道感染。胸腺瘤護(hù)理查房28 實(shí)驗(yàn)研究表明prca是一自家免疫性疾病，未知原因?qū)е录t細(xì)胞抗原的自身免疫反應(yīng)，這些抗原可存在于人體胸腺內(nèi)。 單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血 與胸腺瘤并存疾病之一是純紅細(xì)胞再障。純紅再障可為原發(fā)的，原因不清。也可繼發(fā)于藥物、感染和腫瘤。 胸腺瘤本身對(duì)紅細(xì)胞生長(zhǎng)并無(wú)直接作用，可能的情況是胸腺瘤可增強(qiáng)免疫系統(tǒng)的敏感性，或者胸腺瘤由高度敏感的增生系統(tǒng)所誘發(fā)。 胸腺瘤護(hù)理查房29 可能的解釋為胸腺瘤與腎小球腎炎的抗原抗體復(fù)合物形成交叉反應(yīng)緣故。腎病綜合征腎病綜合征腎炎腎炎 腎病綜合征腎炎與胸腺瘤的關(guān)系尚不明了，腎病綜合征可以是某些腫瘤，如霍

16、奇金病，全身表現(xiàn)的一部分。 胸腺瘤護(hù)理查房30胸腺瘤護(hù)理常規(guī) 胸腺瘤護(hù)理查房311. 50%1. 50%60%60%無(wú)癥狀，在查體時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。無(wú)癥狀，在查體時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。 2. 25%2. 25%以上患者有瘤體侵犯或壓迫縱隔引起咳嗽、以上患者有瘤體侵犯或壓迫縱隔引起咳嗽、胸痛、呼吸困難、吞咽困難、反復(fù)發(fā)作的呼吸道感染胸痛、呼吸困難、吞咽困難、反復(fù)發(fā)作的呼吸道感染等。少數(shù)出現(xiàn)聲音嘶啞。等。少數(shù)出現(xiàn)聲音嘶啞。 一、病情觀察 胸腺瘤胸腺瘤主要發(fā)生在成人，兒童極少胸腺瘤胸腺瘤主要發(fā)生在成人，兒童極少見(jiàn)，女性稍多見(jiàn)，且多伴重癥肌無(wú)力。見(jiàn)，女性稍多見(jiàn)，且多伴重癥肌無(wú)力。3. 3. 腺瘤胸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，可伴胸水，

17、引起呼吸困難、胸痛、腺瘤胸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，可伴胸水，引起呼吸困難、胸痛、胸部不適等癥狀。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以骨骼系統(tǒng)最為常見(jiàn)，引起相胸部不適等癥狀。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以骨骼系統(tǒng)最為常見(jiàn)，引起相關(guān)的轉(zhuǎn)移癥狀。關(guān)的轉(zhuǎn)移癥狀。 4.4.全身癥狀：體重減輕、疲勞、發(fā)熱、盜汗等非特異性癥全身癥狀：體重減輕、疲勞、發(fā)熱、盜汗等非特異性癥狀狀。 胸腺瘤護(hù)理查房32 （三）對(duì)癥護(hù)理1、觀察痰液的性質(zhì)、顏色和量，痰液不易咳出時(shí)，可給超聲霧化吸入，咳嗽時(shí)，用止咳藥物。2、觀察患者呼吸改善的情況，必要時(shí)采取半臥位或坐位，以減輕胸悶、喘憋、氣急癥狀。遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，并做好用氧指導(dǎo)。二、護(hù)理措施二、護(hù)理措施（一）與患者溝通，做好心理護(hù)理。（

18、二）飲食高蛋白、高熱量、高維生素、無(wú)刺激性食物，鼓勵(lì)患者多飲水。 胸腺瘤護(hù)理查房33 4.觀察患者胸痛程度，必要時(shí)應(yīng)用止痛藥物并做好用藥指導(dǎo) 3、如果有上腔靜脈壓迫癥狀應(yīng)選擇下肢進(jìn)行輸液。 5.發(fā)熱的患者給予物理降溫或藥物降溫，協(xié)助多飲水，及時(shí)更換床單元 胸腺瘤護(hù)理查房34 （四）化療用藥護(hù)理（三）放療護(hù)理 （五）掌握藥物的主要作用及副作用，用藥注意事項(xiàng)。 胸腺瘤護(hù)理查房35二。此型的特點(diǎn)是由于新斯的明用藥不足所致，膽堿能危象是由于注射新斯的明過(guò)量所致，主要表現(xiàn)為呼吸道分泌物大量增加，注射本藥后肌無(wú)力危象癥狀反而加重，停藥后肌無(wú)力癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，因此應(yīng)停用一切抗膽堿酯酶藥物。（六）重癥肌無(wú)力危象

19、的觀察與護(hù)理重癥肌無(wú)力危象的觀察與護(hù)理一。重癥肌無(wú)力危象分為3種類(lèi)型。肌無(wú)力危象主要表現(xiàn)為呼吸困難、煩躁不安、發(fā)紺、氣管內(nèi)分泌物增多而無(wú)力排出致嚴(yán)重缺氧，嚴(yán)重者引起急性呼吸衰竭，試驗(yàn)注射騰喜龍，肌力增強(qiáng)，支持此診斷。 胸腺瘤護(hù)理查房36四。掌握抗膽堿酯酶藥物的給藥途徑及劑量，防止膽堿能危象的發(fā)生。三。反拗危象指應(yīng)用大量抗膽堿酯酶藥物或完全停用此類(lèi)藥物均不能緩解，患者呼吸肌麻痹逐漸加重。五。密切觀察患者是否出現(xiàn)流涎、出汗、心率減慢、肌肉震顫等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是判斷膽堿酯酶抑制劑用量不足或過(guò)量。 胸腺瘤護(hù)理查房37胸腺瘤預(yù)后胸腺瘤護(hù)理查房38 1.腫瘤是否具有入侵性(即包膜是否被浸潤(rùn))，以及手術(shù)切除是否完全切除是影響預(yù)后的最主要因素。 影響因素這些因素將影響到胸腺瘤病人的存活。其中主要有： . 2.胸