1、如何選擇抗心律失常藥物提高如何選擇抗心律失常藥物提高icdicd抗室性心律失常效果抗室性心律失常效果北京醫院北京醫院楊杰孚楊杰孚內容icd術后發生室性心律失常的原因icd術后抗心律失常藥物的使用l糾正誘發因素l合理選用抗心律失常藥物icd術后心律失常發生的原因基礎疾病的存在心功能惡化藥物的使用l如利尿劑的使用導致電解質紊亂植入器械本身導致的心理因素的影響icd術后心律失常發生的原因交感神經活性增加：誘發電活動異常l加重病態心肌復極離散l加重細胞外鉀轉移，造成低鉀復極離散l增加ica-l和細胞內鈣超載, 誘發觸發活性誘發或加重心肌缺血及心力衰竭icd術后aad使用的意義抑制心律失常的發生抑制心律

2、失常的發生l尤其是室性心律失常尤其是室性心律失常使原有心律失常的頻率減慢使原有心律失常的頻率減慢l增加增加atpatp治療治療l減少減少icdicd放電放電延長延長icdicd使用壽命使用壽命改善患者生活質量改善患者生活質量首先糾正心律失常誘發因素:-電解質紊亂尤其是低血鉀與低血鎂：尤其是低血鉀與低血鎂：利尿劑的使用：排出增加利尿劑的使用：排出增加消化道淤血：吸收降低消化道淤血：吸收降低raasraas系統激活：醛固酮增加排鎂系統激活：醛固酮增加排鎂洋地黃類藥物：抑制腎小管對鎂的重吸收洋地黃類藥物：抑制腎小管對鎂的重吸收低鉀血癥時心電圖表現ecgecg改變改變u u波增高波增高t t波振幅降低

3、、平坦或波振幅降低、平坦或倒置倒置stst段下移段下移 低鉀及低鎂血與心律失常常見室性心律失常l室性早搏：最常見室性早搏：最常見l嚴重低鉀及低鎂可誘發惡性室性心律失常嚴重低鉀及低鎂可誘發惡性室性心律失常 尖端扭轉型室速尖端扭轉型室速、室顫、室顫患者男性、患者男性、6161歲、歲、mimi后合并心力衰竭及室后合并心力衰竭及室性心律失常性心律失常靜脈推入胺碘酮150mg 后意識消失立即電復律為什么使用胺碘酮后心律失常惡化？患者為尖端扭轉患者為尖端扭轉vtvtl為胺碘酮禁忌癥為胺碘酮禁忌癥藥物治療首選鎂劑藥物治療首選鎂劑可同時補充鉀鹽血鉀可同時補充鉀鹽血鉀維持血鉀在在維持血鉀在在4.5-4.5-5.

4、5mm/l5.5mm/l無室速是無室速是ecg:qt間期間期=610ms該患者室性心律失常的治療：補充鎂鹽鎂劑的使用：鎂劑的使用：不主張常規使用不主張常規使用主要適應性：急性快速性室性心律失常主要適應性：急性快速性室性心律失常l當常規治療改善缺血無效當常規治療改善缺血無效l多形性室速，尤其是尖端扭轉室速首選靜脈鎂劑多形性室速，尤其是尖端扭轉室速首選靜脈鎂劑方法：方法：l緊急情況：緊急情況：25%25%硫酸鎂硫酸鎂10ml10ml稀釋后靜脈緩推，之后稀釋后靜脈緩推，之后2.5-4g2.5-4g入入500ml500ml液點滴液點滴l不緊急：門冬氨酸鉀鎂：不緊急：門冬氨酸鉀鎂：1 1：1010稀釋后

5、靜脈點滴之后稀釋后靜脈點滴之后口服：口服：2-42-4片，片，3 3次次/ /日日內容icd術后發生室性心律失常的原因icd術后抗心律失常藥物的使用l糾正誘發因素l合理選用抗心律失常藥物icd術后add的使用vaughan-william 分類類類na離子阻斷劑離子阻斷劑 a:奎尼丁奎尼丁b:利多卡因利多卡因c:普羅帕酮普羅帕酮類類受體阻斷劑受體阻斷劑 倍他樂克倍他樂克類類k離子阻斷劑離子阻斷劑胺碘酮胺碘酮類類ca離子阻斷劑離子阻斷劑異搏定異搏定icd術后add的使用i類長期使用增加死亡率：逐漸淡出臨床ii類：受體阻斷劑唯一證實降低死亡率iii類藥物胺碘酮、決奈達隆、索他洛爾iv類鈣離子拮抗劑

6、心電圖特點：心電圖特點：發作時發作時qrsqrs波群的振幅和波峰圍繞著等電線連續扭轉波群的振幅和波峰圍繞著等電線連續扭轉而呈周期性改變；而呈周期性改變；常見常見q-tq-t延長延長0.50.5，u u波顯著；波顯著；常見常見r-on-tr-on-t現象?，F象?？岫≌T發尖端扭轉型室速奎尼丁誘發尖端扭轉型室速bisoprolol 主要分三大類主要分三大類 - 高度心臟選擇性的高度心臟選擇性的 1 - 受體阻滯劑受體阻滯劑 （metoprolol bisoprolol atenolol ） - 非心臟選擇性的非心臟選擇性的 - 受體阻滯劑受體阻滯劑 (propranolol sotalol ) -

7、 兼有兼有 、 - 受體阻滯劑受體阻滯劑 (carvedilol labetalol) -受體阻滯劑的差異及如何選用？受體阻滯劑的差異及如何選用？u 三種主要差異三種主要差異 - 心臟選擇性（心臟選擇性（ 1） - 脂溶性脂溶性 - 內在擬交感活性（內在擬交感活性（isa）u 這些差異可表達為死亡率的高低這些差異可表達為死亡率的高低 - 臨床選用：臨床選用：親脂性親脂性 / 心臟選擇性心臟選擇性 / 無無isa 最大限度地保護心肌，抑制心律失常，降低猝死最大限度地保護心肌，抑制心律失常，降低猝死抗心律失常藥物的應用受體阻滯劑（1）如何使用急性期：靜注艾司洛爾0.5mg/kg/1min靜注，0.

8、05-0.2mg/kg/ min靜滴，或美托洛爾2.5-5mg/2min靜注穩定后美托洛爾12.5mg 2次/d,逐漸增加到最大耐受量抗心律失常藥物的應用抗心律失常藥物的應用受體阻滯劑（受體阻滯劑（1 1）抑制室性心律失常抑制室性心律失常改善預后改善預后預防猝死預防猝死是目前唯一證實能夠降低死亡是目前唯一證實能夠降低死亡率的抗心律失常藥物率的抗心律失常藥物icd術后抗心律失常藥物的選用胺碘酮（2）多重的抗心律失常作用多重的抗心律失常作用拮抗交感神經拮抗交感神經 / /弱弱受體阻滯劑作用受體阻滯劑作用弱弱ib ib 類抗心律失常藥物作用類抗心律失常藥物作用iiiiii類抗心律失常藥物作用類抗心律

9、失常藥物作用弱弱iviv類抗心律失常藥物作用類抗心律失常藥物作用特性的藥代動力學特點，需要負荷量，特性的藥代動力學特點，需要負荷量，半衰期半衰期長長 穩定或增加左室射血分數穩定或增加左室射血分數升高除顫閾值升高除顫閾值很少致心律失常，一般表現為心動過緩很少致心律失常，一般表現為心動過緩icd術后如何使用胺碘酮？1 1、icdicd除顫后仍發作室顫或無脈室速：除顫后仍發作室顫或無脈室速：300 mg(300 mg(或或5mg5mgkg)kg)靜脈注射（以靜脈注射（以5 5葡萄糖稀釋，快速推葡萄糖稀釋，快速推注），然后再次除顫注），然后再次除顫如仍無效可于如仍無效可于1010一一15 min15

10、min后重復追加胺碘酮后重復追加胺碘酮150 mg(150 mg(或或2 25 mg,5 mg,kg)kg)，用法同前，用法同前 室顫轉復后：在初始室顫轉復后：在初始6 h6 h以內以以內以1 mg1 mgminmin速度給藥；隨后速度給藥；隨后18 h18 h以以0 05 mg5 mgminmin速度給藥速度給藥 icd術后如何使用胺碘酮？2 2、atpatp治療或電復律后仍反復發作持續性室速：治療或電復律后仍反復發作持續性室速：血流動力學穩定的持續性單形、多形性室速：血流動力學穩定的持續性單形、多形性室速：首劑靜脈首劑靜脈150 mg150 mg，用，用5 5葡萄糖稀釋后推注葡萄糖稀釋后推

11、注10 min10 min首劑用藥首劑用藥101015 min15 min后如無效可重復靜脈后如無效可重復靜脈150 mg150 mg此種持續室速有反復發作的可能，常需靜脈維持。此種持續室速有反復發作的可能，常需靜脈維持。聯合使用聯合使用 受體阻斷劑受體阻斷劑icd術后如何使用胺碘酮？3 3、長期使用減少室性心律失常的發生、長期使用減少室性心律失常的發生負荷量：負荷量：600 mg/d,600 mg/d,共共7 d/7 d/400 mg400 mg共共7 d7 d維持量：一般維持量：一般200-300mg200-300mgd d，女性或低體重者可，女性或低體重者可減至減至200200d d維持

12、維持 可與可與 受體阻斷劑聯合使用受體阻斷劑聯合使用多器官毒性作用，用藥期間需要監測心電、甲功、肝功、等多器官毒性作用，用藥期間需要監測心電、甲功、肝功、等心臟毒性作用一般表現為心動過緩、傳導阻滯等，很少致室心臟毒性作用一般表現為心動過緩、傳導阻滯等，很少致室性心律失常性心律失常心外六大毒性作用心外六大毒性作用 甲狀腺甲狀腺- -甲亢甲減，皮膚，肺纖維化，眼睛，肝臟，消化道甲亢甲減，皮膚，肺纖維化，眼睛，肝臟，消化道注意監測長期使用胺碘酮的副作用與胺碘酮比較相同處臨床電生理作用相同、抗心律失常譜類似；不同處不含碘：大大減少由碘引起的甲狀腺、肺及眼等副作用作用時間短，半衰期短（13-19h）服用

13、劑量大：400mg, bidicd術后決奈達龍的使用（3）cheng jwm. am j health-syst pharm.2010.67:s26dobrev d, et al. lancet. 2010;375: 1212臨床研究顯示療效并不優于胺碘酮副作用小，作用也小可用于胺碘酮有禁忌癥者對胺碘酮不能耐受者但心衰患者是禁忌癥由于icd患者多數合并心衰，因此該藥的使用有限icd術后決奈達龍的使用的局限性藥理作用非選擇性受體阻斷劑+動作電位延長抗心律失常作用主要與動作電位延長相關臨床適應癥年輕患者心功能良好冠心病患者長期使用不改善預后負性肌力致心律失常作用主要針對冠狀動脈痙攣誘發的室性心律失

14、常如何選用非二氫吡啶類如地爾硫卓：使用到最大耐受量男性，53歲發作性胸悶胸痛5年，近三天暈厥3次入院，暈厥前有明顯胸痛，均發生在晚上或安靜時。既往診斷有冠心病，高血壓暈厥前均有胸痛，暈厥前均有胸痛，ecg示示、avf導聯導聯st段段弓背抬高，心率減慢，弓背抬高，心率減慢，55bpm,但心肌酶正常但心肌酶正常暈厥時監測記錄心電圖如下暈厥時監測記錄心電圖如下：如何診斷及治療？如何診斷及治療？ 冠狀動脈造影：正常 診斷 考慮為冠狀動脈痙攣急性心肌缺血多形性室速暈厥 治療：加強擴冠及解痙攣藥物 硝酸鹽藥物；降脂藥物；鈣離子拮抗劑；阿司匹林片等 胺碘酮：靜脈口服藥物治療后仍反復發作室速，但頻率減慢（主要

15、表現黑蒙）藥物治療后仍反復發作室速，但頻率減慢（主要表現黑蒙）發作前明顯胸痛，發作前明顯胸痛，ecg示心率減慢（竇緩），下壁導聯示心率減慢（竇緩），下壁導聯st段抬高段抬高 藥物治療效果差后藥物治療效果差后植入雙腔植入雙腔icd胸痛發作時心率逐漸減慢胸痛發作時心率逐漸減慢心房起搏心房起搏胸痛持續，缺血不斷加重：下壁導聯胸痛持續，缺血不斷加重：下壁導聯st抬高，抬高，t波倒置波倒置胸痛發作胸痛發作心率減慢心率減慢持續性起搏，持續性起搏，下壁導聯下壁導聯st段抬高，但無段抬高，但無vt發生發生缺血加重：下壁導聯缺血加重：下壁導聯st弓背抬高，無室速發生弓背抬高，無室速發生5分鐘后胸痛消失：下壁導聯

16、分鐘后胸痛消失：下壁導聯st抬高逐漸恢復正常抬高逐漸恢復正常隨訪隨訪 仍有胸痛發生，但程度明顯減輕無頭暈、黑蒙及暈厥 雙腔icd無放電每次胸痛仍有心動過緩及下壁導聯st段抬高胸痛時持續性起搏無vt小結小結本例為典型冠狀動脈痙攣誘發本例為典型冠狀動脈痙攣誘發vt/vfvt/vf，但：，但： 冠狀動脈痙攣誘發冠狀動脈痙攣誘發vt/vfvt/vf通常發生在前降支（通常發生在前降支（ladlad）廣泛前壁心肌缺血引起廣泛前壁心肌缺血引起vt/vfvt/vf暈厥暈厥猝死猝死 此患者少見：常發生在夜間及安靜時此患者少見：常發生在夜間及安靜時為右冠狀動脈痙攣（為右冠狀動脈痙攣（ii iii avfii iii avf導聯導聯stst段抬高）段抬高）下下壁缺血壁缺血心動過緩心動過緩 vt/vfvt/vf痙攣發生在什么部位？推測在開口處：痙攣發生在什么部位？推測在開口處： 引起竇房結動脈缺血引起竇房結動脈缺血竇緩竇緩 單個室早單個室早r on tr on t誘發多形性室速誘發多形性室速暈厥暈厥本例小結本例小結治療治療 藥物治療：藥物治療： 加強解痙（大劑量鈣拮抗劑：合貝爽加強解痙（大劑量鈣拮抗劑：合貝爽90mg,2次次/d） 不適合不適合 受體阻斷劑受體阻斷劑 適當補充鉀鎂（即使血鉀正常也用）適當補充鉀鎂（即使血鉀正常也用） icd