1、精品文檔創(chuàng)傷、燒傷、危重癥的臨床營養(yǎng)診療指南（一）創(chuàng)傷、燒傷患者的營養(yǎng)治療1. 創(chuàng)傷營養(yǎng)治療創(chuàng)傷（trauma ）是指機械性致傷因子所造成的損傷，為動力作用造成的組織連續(xù)性破壞和功能障礙。創(chuàng)傷應激后機體出現一系列代謝變化，表現為靜息能量消耗（REE增高、高血糖、 糖異生作用增強、 蛋白質分解增強、脂肪動員加快、負氮平衡和機體細胞總體水平下 降。此外，肝臟合成急性時相蛋白（C-反應蛋白、纖維蛋白原、淀粉樣A蛋白、銅藍蛋白等）也增加。 機體在創(chuàng)傷應激時會出現神經內分泌功能、 炎癥細胞因子產生和高代謝分解的 改變，蛋白質的分解代謝高于合成代謝， 結果機體無足夠的能量和氮源及其他營養(yǎng)素等來修 復組織。

2、（ 1）營養(yǎng)治療指征及支持途徑1）可使用營養(yǎng)風險篩查工具 NRS2002。對NR> 3分者，應立即行營養(yǎng)治療。2 ）主要支持途徑如下： 經口攝食是首選途徑； 軀體和腹部嚴重鈍器傷和穿透傷以及嚴重頭部受傷而接受胃腸管營養(yǎng)治療的患者，直接小腸通道是獲得成功營養(yǎng)治療的必要條件。 大多數頭部損傷患者由于胃輕癱的關系， 其胃 內營養(yǎng)治療可能最早要在傷后約3天或4天獲得成功。這部分有小腸通道的患者能耐受小腸內營養(yǎng)治療。如果早期腸道內營養(yǎng)治療不可行或不能被耐受，則必須實行腸道外營養(yǎng)治療。 對于有腹部穿透傷和鈍器傷及建立了小腸通道的患者，大多數患者在完成復蘇并取得血流動力學穩(wěn)定后可以實行腸道內營養(yǎng)治療。

3、腹部創(chuàng)傷指數（ATI）評分較高的患者，特別是 ATI>40分者，達到腸道內營養(yǎng)治療目標比率的增加速度要減慢一些。嚴重燒傷患者在復蘇期 間要盡可能早地實行胃內營養(yǎng)治療， 以預防或盡量減輕胃輕癱， 如果推遲胃內營養(yǎng)治療時間， 特別是如果推遲到 18小時以后，則胃輕癱的發(fā)生率可能升高。 患者在受傷后不久，最好在獲得血流動力學穩(wěn)定和完成復蘇后，實行全胃腸外營養(yǎng)。在嚴重受傷的患者中， 如果在第7天不能成功進行腸道內營養(yǎng)治療，則必須開始行腸外營養(yǎng)（PN）。在受傷后第7天不能耐受其腸道內營養(yǎng)治療目標比率50%上的患者，必須給予實行TPN但在患者能耐受 50鳩上腸道內營養(yǎng)治療時，逐漸減量至完全停止使用。

4、（ 2）營養(yǎng)治療原則1）總能量：中度至重度受傷或傷害嚴重程度評分（ ISS ）為2530分的患者必須接受根據Harris-Benedict方程計算為每天每千克體重2530kcal或120% 140%預計基礎能量消耗（BEE的總能量。在嚴重頭部受傷或格拉斯哥昏迷量表 （GCS評分<8分的患者中，非藥理性癱瘓者必須 接受約為每天每千克體重 30kcal 或約為測量的靜息時能量消耗（ MREE 140%總能量，癱瘓 者必須接受約為每天每千克體重 25kcal（約MREE100%的總能量。在脊髓損傷后的最初2周內，四肢癱瘓者必須接受每天每千克體重2022kcaI總能量的營養(yǎng)治療（按 Harris

5、-Be nedict方程計算的結果，為預計BEE55%r 90%,截癱者必須接受每天每千克體重 22 24kcal 總能量的營養(yǎng)治療 （根據 Harris-Benedict 方程計算的結果， 為預計 BEE80% 90% 。2） 蛋白質 大多數受傷患者需要約每天每千克體重1.25 g的蛋白質。3）糖類 對于燒傷患者,糖類的攝入量不能超過每千克體重5mg/min（ 約為每天每千克體重 25kcal ）,非燒傷性創(chuàng)傷患者可能需要更少。超過這個范圍可能使患者容易發(fā)生與過 度營養(yǎng)治療相關的代謝性并發(fā)癥。4） 脂肪維持在總能量 30%,創(chuàng)傷患者在急性期脂肪應攝入或盡量少攝入,可最大 限度的降低感染的發(fā)生

6、率, 縮短住院日。 必須認真監(jiān)測靜脈滴注脂質或脂肪的攝入量, 并將 其維持在總能量的 30%以下。 燒傷患者或創(chuàng)傷患者在受傷急性期零攝入脂肪或盡量減少攝入 脂肪,可以最大程度降低對感染的易感性,并縮短住院時間。2. 燒傷營養(yǎng)治療所引起的組織損傷統稱燒傷。 燒傷后, 體內會有大量的能量消耗, 創(chuàng)面有大量的蛋白質 滲出, 燒傷后的代謝反應分為 1 個短暫的、 代謝低下的低潮期及 1 個活動增強的高潮期。 后 者又分為分解代謝期及合成代謝期。 燒傷后的代謝反應主要指高潮期的分解代謝, 包括： 安 靜狀態(tài)下的代謝率增加,蛋白分解、氮排出增加,體重明顯減輕,糖的不耐受增加,脂肪的 動員增加。（ 1 ）營

7、養(yǎng)治療指征及支持途徑1） 可使用營養(yǎng)風險篩查工具 NRS2002。對NR> 3分者，應立即行營養(yǎng)治療。2）主要支持途徑： 口服營養(yǎng)是最主要的途徑，不僅經濟， 而且營養(yǎng)素完全。面部深度燒傷結成焦痂，口 周圍植皮影響進食者,口唇周圍燒傷后, 疤痕攣縮的小口畸形,有的僅容一指通過,以及口 腔面部燒傷、 口腔牙齒固定等妨礙進食的這些特殊部位燒傷患者, 食物均應用高速搗碎機打 碎或煮爛過籮,不經咀嚼即可下咽,以改善消化條件。 管飼營養(yǎng)主要用于患者消化功能良好， 但有口腔燒傷 （尤其是會厭燒傷 ） ，其他原因進 食困難 （如顏面，口周嚴重燒傷張口困難 ） ，或老人、小兒進食不合作者。管飼部位有鼻飼、

8、 胃腸造瘺和空腸造瘺。管飼的營養(yǎng)液有混合奶和勻漿食物兩種：混合奶中的蛋白質、脂肪、 糖的比例最好為1 : 0.9 : 3，實際應用中尚可根據病情調整。嚴重燒傷早期，胃腸道功能紊 亂，管飼可用要素膳 （ 合劑將要素膳粉劑與大豆油乳劑以生理鹽水稀釋配制而成） 。嚴重燒傷的感染期及康復期可用勻漿食物，為多種食物的混合，營養(yǎng)成分較混合奶的 營養(yǎng)素完全：系用牛奶、豆?jié){、牛肉、肝、雞蛋、胡蘿卜、糖、油、鹽以高速搗碎機制成。1000ml 中含蛋白質 61g、能量 4998kJ（1190kcal）。鼻飼的硅膠管的管徑為 0.150.25cm，可將營養(yǎng)液借助輸注泵于 24小時連續(xù)滴入或 間斷滴入2小時1次，每次

9、量為150200ml。用電腦裝置控制進液的溫度與速率；溫度以 3738C為好，過冷易刺激胃腸蠕動不適， 過熱引起胃黏膜燙傷。 速率開始宜慢，成人40 50ml h-1。 1周以后逐漸加至 5060ml h-1。過快過急造成反胃、嘔吐，鼻飼液不可過濃， 避免引起高滲性脫水。應保證水分攝入量，注意患者消化情況，觀察有無腹脹、腹瀉及大便 性狀。據此以調整營養(yǎng)液的質和量。勻漿食物比較黏稠，滴入時必須用輸注泵輔助。 經口加管飼營養(yǎng)當患者經口進食不能完全滿足營養(yǎng)素的需要情況下， 可采用經口與管飼混合的營養(yǎng)治療。 經口加周圍靜脈營養(yǎng)采用經口營養(yǎng)或要素膳仍不能滿足蛋白質和能量的需要時，可同時采用周圍靜脈營養(yǎng)。

10、周圍靜脈輸注的營養(yǎng)液應等滲或較等滲稍高的，如果用5%葡萄糖和 3%結晶氨基酸溶液， 每 1000ml 供給總能量 1260kJ（300 kcal） 或非蛋白質能量 （NPC）170kcal 和4.4g氮，如同時輸注脂肪乳劑，則更能提高NPC的攝入。 靜脈營養(yǎng) （PN） 對于腸內營養(yǎng)有禁忌證、 4 天 5 天內不能滿足能量需求、 上消化道 化學燒傷以及燒傷面積超過 40%的患者需要給予腸外營養(yǎng)。主要用于嚴重消耗而又不能采用經口 / 經腸營養(yǎng)的患者。應經常測定血糖和尿糖，以確 定胰島素的用量。并加強護理。每日查尿氮及血尿素氮、血清電解質、血糖、尿糖，定期查 肝功能及其他有關化驗。注意霉菌感染和全身

11、感染。 腸外營養(yǎng)若采用深靜脈置管，同一部位置管時間不得超過7天（PICC除外）；如通過無感染創(chuàng)面置管，則不得超過 3 天。 接受營養(yǎng)治療燒傷患者，應定期營養(yǎng)評估，若有可能可根據間接測熱法每周12次測定患者的能量需要量，以決定供給的能量。（ 2）營養(yǎng)治療原則燒傷后，機體對能量和蛋白質等營養(yǎng)素的需要量顯著增加，如不加強合理的營養(yǎng)治療， 會導致感染等并發(fā)癥，影響預后。燒傷分解代謝期，使用完全靜脈營養(yǎng)可明顯減少用血量， 并使患者獲得正氮平衡。靜脈營養(yǎng)液以高滲葡萄糖 (25%) 和高濃度氨基酸溶液 (4.25%) 為主。 長期應用必須補給必需脂肪酸、多種維生素及適量K， Mg、 P 和微量元素 (Zn

12、、 Cu、 Fe、I) 。必需時加入胰島素、ATP輔酶A。1) 總能量燒傷面積20%- 30%勺患者：其能量量不超過非燒傷患者所需的能量量。燒傷面積達50%以上患者的每日能量需要可按以下公式計算：成人能量需要量(J)=105 X體重(kg)+167 X燒傷面積() ； 8歲以下兒童能量需要量 (kJ)=251 X體重(kg)+146 X燒傷面積 (%);熱氮比以 628 837kJ (150 200kcal ): 1g 氮為宜。需要對燒傷創(chuàng)面進行頻繁清創(chuàng)的燒傷患者必須在術中持續(xù)實行腸道營養(yǎng)治療，因為這種營養(yǎng)治療方式很安全，并可以更成功地達到有關能量和蛋白質的目標。2) 蛋白質 燒傷后的不同時期

13、，機體對蛋白質的需要量有很大差異。燒傷后716天時蛋白質需要量最多，每日為 3.20 3.94g/kg 。分解代謝旺盛期，患者對蛋白質的需要量 很大，應供給充足，宜占總能量的 20%左右。成年燒傷患者每日蛋白質攝入量應達到 120 200g，優(yōu)質蛋白質應占70%以上。燒傷患者的蛋白質需要量計算公式如下：成人蛋白質需要量(g)=1.0 X體重(kg)+3.0 X燒傷面積()兒童蛋白質需要量(g)=3.0 X體重(kg)+1.0 X燒傷 面積 (%)并發(fā)腎功能不全、消化功能嚴重紊亂，以及血液中尿素氮異常升高時，應適當減少 蛋白質供給量。另外， 某些氨基酸具有特殊作用， 也應適量補充。 谷氨酰胺是應

14、激狀態(tài)下小腸黏膜的唯 一能量來源， 對于維持胃腸道黏膜完整性及其正常功能、 預防腸源性感染具有重要作用。 蛋 氨酸可轉變?yōu)榘腚装彼岫哂薪舛咀饔茫?可保護肝臟。 蛋氨酸的甲基可用于合成膽堿， 有抗 脂肪肝作用。色氨酸、蘇氨酸、 胱氨酸和賴氨酸也都有抗脂肪肝作用。 精氨酸代謝后在腸道 內產生較多的氮氣， 可抑制腸道細菌的生長繁殖， 預防患者發(fā)生腸源性感染。 最近的研究認 為，使用高濃度支鏈氨基酸溶液可改善能量供應不足， 減輕分解代謝反應， 促進蛋白質合成， 恢復免疫功能。3) 糖類糖類是能量最豐富的來源， 還具有保護肝腎功能、 預防代謝性酸中毒和減緩 脫水的作用。每日應供給糖類 400600g。

15、4) 脂肪脂肪要選擇含必需脂肪酸、磷脂豐富的食物，如大豆制品和雞蛋等，以滿足組織細胞再生的需要。每日脂肪供給量可占總能量的20%30%。成年患者每日供給量通常按 2g/kg 計，重度燒傷者增至 3 4g/kg 。急性期脂肪應攝入或盡量少攝入。并發(fā)胃腸功能紊亂及肝臟損害時，需適當減少脂肪供給量。5) 維生素維生素的需要量，約為正常供給量的10倍，燒傷面積越大、程度越重,需要量越多，具體需要量見下表 3-19。表3-19 燒傷患者的每日主要維生素需要量燒傷面積維生素A(IU)維生素Bi(mg)維生素Eb(mg)維生素Bs(mg) 維生素C(mg)<30%103020230030%50%206

16、0404600>50%30906069006)無機鹽和微量元素 鈉血清鈉在燒傷后常出現波動，休克期鈉離子濃度下降，以后逐漸升高，傷后10天左右達到平衡。但也有患者在并發(fā)高滲性脫水或敗血癥時，出現高鈉血癥。如果患者不發(fā)生水腫及腎功能障礙，可以不限制鈉鹽，每日從膳食中攝入食鹽6g左右即可。 鉀在燒傷早期血鉀升高， 但在整個燒傷病程中，由于尿中和創(chuàng)面滲出液均丟失鉀，故較多出現低鉀血癥， 常與負氮平衡同時存在。 在供給大量蛋白質的同時需補充鉀， 以促進 機體對氮的有效利用。每1g蛋白質分解代謝放出 0.5mg鉀。鉀(mmol)與氮(g)的比最好為5 6 : 1。 鋅機體含鋅總量約 20%分布在皮

17、膚，多與蛋白質結合。燒傷時皮膚損害不僅直接丟失鋅，蛋白質分解代謝也丟失鋅。燒傷后尿鋅排出量增加，甚至可持續(xù)2個月。口服硫酸鋅可提高血清鋅水平，縮短創(chuàng)面愈合時間，鋅對創(chuàng)傷愈合具有明顯的促進作用。口服補鋅量一般應達到正常人推薦量的10倍。 磷磷可使二磷酸腺苷 (ADP進一步磷酸化為三磷酸腺苷(ATP),對能量代謝很重要。血清磷降低時，應立即補充。另外，對鎂、鐵、銅、碘等容易缺乏的元素也應及時補充。7)水燒傷早期，大量水分從創(chuàng)面丟失，約為正常皮膚水分丟失量的4倍。長期發(fā)燒進一步增加水分丟失。對于嚴重燒傷患者，每日應供給25003500ml。一般肥胖者比瘦者水分蒸發(fā)量更多。燒傷患者長期發(fā)燒也蒸發(fā)很多水

18、分。在給予高濃度的營養(yǎng)液時，更應多給患者飲水，以免引起高滲性脫水。(3)食物選擇1)休克期以清熱、利尿、消炎、解毒為主。補給多種維生素，不強調蛋白質和能量，應盡量保護食欲。蛋白質 1015g ，糖90100g,能量16801932kJ ( 400460kcal ),可選擇茶、米湯、綠豆湯、西瓜汁、鴨梨汁、藕汁、百合湯、橘子、酸奶，維生素飲料等， 同時可補充部分要素膳食， 以增加各種元素的攝入。 根據患者消化吸收情況， 以后逐漸增加 牛奶、蒸嫩蛋、菜沫、肉抹、面片、面條、魚米粥、水泡蛋等。一般68餐/天。2）感染期應繼續(xù)利尿、消炎、解毒、給以高維生素膳食。逐漸增加蛋白質及能量以補 充消耗，保證供

19、皮區(qū)再生及植皮成活率， 改善負氮平衡。 強調補給優(yōu)質蛋白質，并占全日蛋 白質補給量的 70± %。蛋白質 120 200g 脂肪 70 100g 糖 350 450g 能量 10542 14700kJ （ 2510 3500kcal ）。可選擇各種粥、面食、魚、蝦、肉類、禽類、肝、蛋、牛奶、巧克力、各種蔬菜。每天給250500g的水果，夏天可給冰淇淋、 冰塊、西瓜等，主食400 600g，以軟、易消化的食物為主。膳食中多增加不飽和脂肪酸如豆油、芝麻油、菜油等，每 天可給予3050g,使脂肪應占總能量的 30%左右。選擇含磷脂豐富的食物，如蛋黃、豆制 品等預防脂肪肝，飽和脂肪酸不宜過多

20、。一般56餐/天。3）康復期應給予高蛋白、高能量、高維生素、豐富而有全價營養(yǎng)的膳食。繼續(xù)控制感染，提高免疫功能，增強抵抗力，促使迅速康復。蛋白質120 220g 脂肪 80 100g 糖350450g 能量 1092015036kJ（2600 3580kcal） 。可選擇各種面食、米飯、肉類、禽 類、魚、蝦、牛奶、蛋類、各種蔬菜、水果，一般4 6 餐 /天。（二）危重癥患者的營養(yǎng)治療許多危重疾病患者存在明顯的應激過程，在創(chuàng)傷后最初階段以代謝減少為特征的“退 潮期” 后， 分解代謝激素如胰高血糖素、 兒茶酚胺和腎上腺皮質激素分泌增加，出現胰島素 抵抗， 以及細胞因子、 氧自由基和其他局部介質增加

21、等。 危重病患者的代謝變化常表現為全 身炎癥反應。 當這種反應過于劇烈或持續(xù)時間較長時， 就可能導致糖、 脂肪和蛋白質代謝嚴 重失調， 出現代謝亢進和分解代謝增加， 其中糖代謝變化尤為突出， 機體會產生不同程度的 胰島素抵抗現象， 表現為糖利用率下降、 出現高糖血癥， 而任何程度的高糖血癥都可能使感 染性并發(fā)癥的發(fā)生率升高，從而導致疾病的復發(fā)或加重。危重患者常無法自主進食， 機體組織必需消耗自身能量儲備以滿足能量需要。 但不同于 饑餓所至的自身消耗，營養(yǎng)治療只能通過減輕負能量 -蛋白質平衡，起到一定的補償作用， 不能扭轉機體分解代謝狀態(tài)。因此， 對于危重病患者，營養(yǎng)治療的目的是提供細胞、酶等代

22、 謝所需要能量與營養(yǎng)底物， 維持組織器官結構與功能。 只有在恢復階段， 才能夠逆轉負氮平 衡。此外， 某些特殊物質可能有助于調節(jié)代謝紊亂與免疫功能、增強機體抗病能力，改善預 后。1. 營養(yǎng)治療開始時機對危重病患者來說， 維持機體水、 電解質平衡屬于挽救生命的治療。 而營養(yǎng)治療不是急 診治療，必須在血流動力學穩(wěn)定 （包括藥物等治療措施控制下）的情況下才能進行。危重病 患者， 營養(yǎng)支持只有在生命體征穩(wěn)定 （血流動力學、呼吸功能穩(wěn)定包括藥物、呼吸機等治 療措施控制下）的情況下才能進行。危重病患者（如大手術后、重癥急性胰腺炎、重度創(chuàng)傷、 APACHE II>10 住院患者）應激期內的代謝反應可導

23、致瘦體組織（LBM的急劇消耗，引起內臟功能受損和修復功能與免疫功能顯著下降。嚴重應激后機體代謝率明顯增高，體重丟失平均0.51.0 kg/d，發(fā)生營養(yǎng)不良（體重丟失10%。多個RCT研究及系統評價證明， 早期營養(yǎng)治療有助于改善危重病 患者的臨床結局，在入住ICU后24小時48小時開始營養(yǎng)治療。對重癥顱腦損傷患者早期 營養(yǎng)治療可能提高生存率， 減少致殘率。 臨床研究資料表明， 延遲營養(yǎng)治療將導致危重病患 者迅速出現營養(yǎng)不良， 并難以為以后的營養(yǎng)治療所糾正。 營養(yǎng)治療不足及蛋白質能量負平衡， 將直接導致營養(yǎng)不良發(fā)生，并與血源性感染相關，影響 ICU 患者預后。因此，連續(xù) 5 天 7 天無法經口攝食

24、達到營養(yǎng)需要量的危重病患者，應當給予營養(yǎng)治療。而一旦早期EN不能改善營養(yǎng)不良，即可于 3天5天起添加 PN。綜上所述，營養(yǎng)治療應遵循以下時機： （ 1 ）水電解質與酸堿平衡紊亂基本糾正；（ 2）休克復蘇后循環(huán)及呼吸功能趨于穩(wěn)定； （ 3）無大出血；（ 4）血糖平穩(wěn)或在胰島素控制下趨于 平穩(wěn)；（ 5）經初步處理或血液凈化治療，肝、腎功能衰竭趨于穩(wěn)定。2. 營養(yǎng)治療的途徑根據營養(yǎng)素補充途徑，臨床營養(yǎng)治療分為 PN支持（通過外周或中心靜脈途徑）與EN治療（ 通過喂養(yǎng)管經胃腸管途徑 ）2 種方法。（1）EN治療1）應用指征：胃腸道功能存在 （ 或部分存在 ） ，但不能經口正常攝食的重癥患者，應優(yōu)先考慮

25、給予EN,只有EN不可實施時才考慮PN;重癥患者在條件允許情況下，應盡早使用EN>通常早期EN是指進入ICU后24小時48小時內，并且血流動力學穩(wěn)定，無EN禁忌證的情況下開始的腸道喂養(yǎng)。重癥患者往往手在胃腸動力障礙，EN時容易導致胃潴留、 嘔吐和誤吸，建議對不耐受經胃營養(yǎng)或有反流和誤吸高風險的重癥患者 （包括胃潴留、 連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松、 腸道麻痹、 重癥 急性胰腺炎患者或需鼻胃引流的患者） 選擇經空腸營養(yǎng)。 重癥患者頭高位可以減少誤吸及其 相關肺部感染均可能性經胃營養(yǎng)患者應嚴密檢查其胃腔殘留量，避免誤吸危險，通常需6小 時抽吸1次殘留量。如殘留量W 200mL,可維持原速度；如潴留量W 1

26、00mL應增加輸注速度 到20mL/h ;如殘留量200mL應暫時停止輸注或降低輸注速度。在EN俞注過程中，以下措施有助于增加對 EN勺耐受性：對ENt受不良（胃潴留200mL 嘔吐）的患者，可用促胃腸動力藥物；Et開始營養(yǎng)液濃度應由稀到濃； 使用動力泵控制速度， 輸注速度逐漸遞增；在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于患者EN勺耐受。2） 禁忌證：當重癥患者出現腸梗阻、腸道缺血時，EN往往造成腸道過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔；嚴重腹脹或腹腔間隙綜合征時，EN會增加腹腔內壓力，高腹壓將增加反流及吸人性肺炎的發(fā)生率， 并使呼吸、 循環(huán)等功能進一步惡化， 在這些情況下應 避免使用EN對于嚴重腹

27、脹、腹瀉，經一般處理無改善的患者，建議暫時停用EN3）EN途徑選擇與營養(yǎng)管放置 經鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經短時間管飼即可過渡到口服膳食的患者。優(yōu)點是簡單、易行。缺點是反流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加。 經鼻空腸置管喂養(yǎng)： 優(yōu)點在于因導管通過幽門進入十二指腸或空腸， 使反流與誤吸的 發(fā)生率降低，患者對 EN耐受性增加。但要求在喂養(yǎng)的開始階段，營養(yǎng)液的滲透壓不宜過高。 PE（是指在纖維胃鏡引導下行經皮胃造口將營養(yǎng)管置人胃腔。優(yōu)點是去除了鼻管，減 少鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥， 可長期留置營養(yǎng)管。 適用于昏迷、 食道梗阻等長時間不能 進食，但胃排空良好的重癥患者。 PE

28、J是在內鏡引導下行經皮胃造口，并在內鏡引導下將營養(yǎng)管置人空腸上段，可以在 空腸營養(yǎng)的同時行胃腔減壓，可長期留置。其優(yōu)點除了減少鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥外， 也減少了反流與誤吸的風險， 并在喂養(yǎng)的同時可行胃十二指腸減壓， 尤其適合于有誤吸風險、 胃動力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者。（2）PN臺療1） 應用指征：不能耐受 EN和EN禁忌的重癥患者，應選擇 TPN支持的途徑。主要指：胃腸 道功能障礙的重癥患者； 由于手術或解剖問題， 胃腸道禁止使用的重癥患者； 存在尚未控制 的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。2）禁忌證：早期復蘇階段，血流動力學尚未穩(wěn)定或存在嚴重水、電解質與

29、酸堿失衡； 嚴重肝功能衰竭，肝性腦病；急性腎功能衰竭時存在嚴重氮質血癥；嚴重高血糖尚未控制（3）EN與PN的比較有關營養(yǎng)治療的臨床研究顯示，早期EN使感染性并發(fā)癥發(fā)生率降低，縮短住院時間。危重病患者應首先考慮 EN因為可以獲得與PN相似的臨床營養(yǎng)效果，而且在全身性感染等并發(fā)癥發(fā)生，以及費用方面優(yōu)于PN。有關比較外科危重病患者營養(yǎng)治療方式的系統評價與Meta分析結果證實，80%患者可以完全耐受 EN另外10%可接受PN和EN混合形式營養(yǎng)治療， 其余10%胃腸不能使用，可選擇 PN。危重病患者胃腸結構與功能可耐受EN時應該選擇EN。應該指出，危重病患者腸內營養(yǎng)不耐受的發(fā)生率高于普通患者，有回顧性調

30、查(MICU)顯示，僅50%右接受EN危重患者可達到目標喂養(yǎng)量(25 kcal/ (kg.d ),系統評價的結 論為合并腸功能障礙的危重病患者，PN是其綜合治療的重要組成部分。研究顯示，危重病患者不能用EN提供營養(yǎng)且合并營養(yǎng)不良，如不給予有效的PN治療，死亡危險將增加 3倍。那些符合存在營養(yǎng)不良風險的患者接受PN可能有益。EN供給不充分并存在營養(yǎng)不良風險的患者需要PN如經EN途徑無法攝入足夠的營養(yǎng)素，應考慮加用部分 PN但近來關于腸外營養(yǎng)的Meta分析指出，對于那些嚴重營養(yǎng)不良、高代謝狀態(tài)、連續(xù)數周不能進行EN的患者，實施靜脈營養(yǎng)的有效性尚不確定。比較危重病患者早期經胃或經十二指腸營養(yǎng)治療的多

31、項研究表明，經胃管飼是簡單可行的方法， 臨床轉歸與經十二指腸營養(yǎng)治療患者相似， 并且胃通道可以比十二指腸更迅速和容 易建立。因此，胃內營養(yǎng)治療是值得首先選擇的營養(yǎng)治療方式。同樣，文獻證據表明，對于 腸功能存在的危重患者， 經胃管飼與經空腸管飼對改善臨床結局無明顯的差別， 但是對于胃、 十二指腸功能障礙患者， 或具有高風險的危重病患者可以行空腸喂養(yǎng)， 研究顯示經胃、 十二 指腸EN可刺激胰腺并引發(fā)大量胰酶分泌，而經空腸EN則無此作用，這些患者空腸喂養(yǎng)應該在嚴格的臨床觀察下進行。對能耐受EN且能達到近乎目標值的患者，避免給予附加的腸外營養(yǎng)，通過腸內營養(yǎng)不能充分進食的患者應補充給予腸外營養(yǎng)，對于不能

32、耐受EN的患者，認為謹慎地給予同樣濃度 (能量)腸外營養(yǎng)是有效的，但是不能超過患者營養(yǎng)需要，提供低 能量營養(yǎng)治療可能有效。 此外， 存在嚴重胃潴留或胃食管反流的患者， 輔助胃動力藥物 (胃 復安等)有利于改善胃腸動力。補充外源性能量在危重病初期給予2025kcal/ ( kg.d)會伴隨著少量良好的效果，在合成代謝恢復期供應 2530kcal/ (kg.d);嚴重營養(yǎng)不良患者 EN達2530 kcal/ (kg.d), 如未達到這個目標，應補充給予腸外營養(yǎng)。對于病程較長、合并感染和創(chuàng)傷的危重病患者， 在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后能量補充需要適當的增加，目標喂養(yǎng)可達3035 kcal/ (kg.d)，

33、否則將難以糾正患者的低蛋白血癥。 近年來多中心研究證明， 切實可行的營養(yǎng)治療管理方案， 有助于使更多的患者達到目標能量供給和提高EN所占的比例，以及保證 EN的有效實施。氮平衡監(jiān)測顯示：EN比PN的代謝效應好，更能促進正氮平衡。 提示EN可抑制危重病患者 的應激反應， 減輕機體分解代謝， 促進蛋白質合成。 因此我們認為， 只要患者腸道功能允許，應盡早使用EN但對胃腸功能障礙、 不能耐受胃腸營養(yǎng)的患者，可采用PN,也可采取早期靜脈營養(yǎng)，然后混合營養(yǎng)，逐步過渡到全胃腸內營養(yǎng)。3. 主要營養(yǎng)素及其應用原則隨著對嚴重應激后體內代謝狀態(tài)的認識，降低非蛋白質能量中葡萄糖補充量，葡萄糖： 脂肪保持在60:

34、4050: 50,以及聯合強化胰島素治療控制血糖水平，已成為重癥患者營養(yǎng) 治療的重要策略之一。(1) 糖類：糖類(葡萄糖)是非蛋白質能量(NPC)的主要部分，臨床常用的是葡萄糖。葡萄糖能夠在所有組織中代謝, 提供所需要的能量, 是蛋白質合成代謝所必需的物質, 是腦神 經系統、紅細胞等所必需的能量物質，每日需要量 >100g。其他乳果糖、山梨醇、木糖醇等 亦可作為能量的來源,其代謝過程不需要胰島素的參與, 但代謝后產生乳酸、尿酸,輸注量 過大將發(fā)生乳酸 (果糖、山梨醇 )或尿酸(木糖醇)血癥。PN寸大量補充葡萄糖會加重血糖升高、 糖代謝紊亂及臟器功能損害的危險。 過多能量與 葡萄糖的補充可

35、增加二氧化碳的產生, 增加呼吸肌做功、 肝臟代謝負擔和瘀膽發(fā)生等, 特別 是對合并有呼吸系統損害重癥患者。(2) 脂肪：脂肪乳劑是 Ph支持的重要營養(yǎng)物質和能量來源，其提供必需脂肪酸(EFA)并攜帶脂溶性維生素，參與細胞膜磷脂的構成。中長鏈混合脂肪乳(MCT/I CT)和長鏈脂肪乳劑(LCT)是目前臨床上經常選擇的靜脈脂肪乳劑類型。LCT提供EFA由于MC不依賴肉毒堿轉運進入線粒體, 有較高的氧化利用率, 更有助于改善應激與感染狀態(tài)下的蛋白質合成。 危重 成年患者脂肪乳劑的用量一般可占NPC勺40%50%,為1.O1.5 g/(kg d)，高齡及合并脂肪代謝障礙的患者脂肪乳劑補充量應減少。 脂

36、肪乳劑須與葡萄糖同寸使用才有進一步的節(jié) 氮作用。 含脂肪的全營養(yǎng)混合液應在 24小寸內勻速輸注, 如脂肪乳劑單瓶輸注寸, 輸注寸間 應>12小寸。(3) 蛋白質：一般以氨基酸液作為 PN蛋白質補充的來源，靜脈輸注的氨基酸液含有各種必需氨基酸(EAA)及非必需氨基酸(NEAA)。EAA與NEAA的比例為1:11: 3。穩(wěn)定持續(xù)補 充蛋白質是營養(yǎng)治療的重要策略。ICU患者人體測量結果提示，蛋白質 (氨基酸)的需要量供 給至少應達到1.21.5 g/（kg d）。高齡及腎功能異常者可參照血尿素氮及肌酐變化。重癥患者進行營養(yǎng)治療時的能量：氮比可降至100150 kcal : 1 g。4. 營養(yǎng)治療原則（ 1 ）盡早支持 在復蘇早期、血流動力學尚未穩(wěn)定或存在嚴重的代謝性酸中毒階段， 均不是開始營養(yǎng)治療的安全時機； 此外還需考慮不同原發(fā)疾病、 不同階段的代謝改變與器官 功能的特點：存在嚴重肝功能障礙、 肝性