1、VIS在危重癥患兒預后評估中的應用論文vis在危重癥患兒預后評估中的應用論文血管活性藥物(vasoactivedrugs)是一類通過調節血管的舒縮 狀態，改變血管功能及微循環血流灌注而達到抗休克目的的藥物1. 在臨床上，血管活性藥物主要用于心功能不全、嚴重低血壓及休克 患者。本文將對血管活性藥物在兒童危重癥中的臨床應用進行逐一 介紹。1血管活性藥物評分(VIS)的提出和定義1995年，為了評估大動脈調轉術后患兒正性肌力藥物使用情況, WernovskyG等2將正性肌力藥物行加權處理，得出正性肌力藥物 評分(inotropescore, IS)，其計算方法為正性肌力藥物評分(IS) 二多巴胺ug

2、/ (kg min) +多巴酚丁胺ug/ (kg min) J+100X 腎上腺素Ug/ (kg-min)，并以此來評估患兒病情。雖然沒有相 關研究表明其可作為評估心血管相關術后患兒病情的工具，但仍被 一些學者用于評估先天性心臟病(congenitalheartdisease, CHD) 術后患兒的預后3-5.然而，隨著新型血管活性藥物，如米力農、 去甲腎上腺素、垂體后葉素等在臨床上的廣泛使用，IS評分己有了 一定的局限性，并且DavidsonJ等6認為，IS在預測患兒預后方 面并無統計學意義。2010年，為了量化CHD術后患兒所使用的血管 活性藥物，并以此來間接反映患兒術后的心排血量。Gai

3、esMG等7 使用系數將所有血管活性藥物進行整合，并給予相同的權重，以整 合后的數值作為血管活性藥物評分(vasoactive- inotropicscore, VIS),其計算方法為 VIS=多巴胺P g/(kg min) +多巴酚丁胺U g/ (kg min) +10X米力農才 g/ (kg min) +100X 腎上腺素u g/ (kg min) +100X去甲腎上腺 素ug/ (kg , min)素10, 000X垂體后葉素units/ (kg min), 即在IS的基礎上加入了米力農、去甲腎上腺素、垂體后葉素，并證 明了其對患兒的預后有一定的價值。2VIS的計算方法根據患兒入住ICU

4、后使用的血管活性藥物，選擇計算VIS評分的 時間,如入住工CU后48h7-9、72h6如入評分每小時記錄一次, 并計算每天24h的平均評分，即VIS24為入住ICU后第1個24h的 平均評分，以此類推，VIS48、VIS72即為入住ICU后第2個、第3 個24h的平均評分。根據不同的研究，還可計算入住ICU后024h、 2448h、4872h內的最大值，若某評分數值大于當日24h的其他評 分,則該評分為該24h的最大代表性評分，即為入住ICU后每一天 的最大 VIS,即 VIS24max、VIS48max、VIS72max.3VIS在危重癥患兒預后評估中的應用3. 1VIS評分在CHD術后患兒

5、的預后評估中的研究CHD指出生時心臟及大血管結構或功能異常，其為兒童先天性缺 陷的常見疾病，發病率在1%。8%。，也是引發兒童心臟衰竭的首要 因素10.隨著體外循環下CHD矯治手術技術的成熟與發展，減少了 患兒術后心臟衰竭的發病率及病死率，因此術后監護成為了臨床醫 師關注的焦點術后患兒常有心排血量下降，若不及時干預, 會導致低心排血量綜合征(lowcardiacoutputsyndrome, LCOS)的發 生，為CHD術后患兒死亡的主要原因。當患兒出現心臟指數2. 2L/ (min - m),并出現組織灌注不足引起的一系列癥狀時可考慮低心排 血量綜合征的發生12.但心臟指數的測定需使用PIC

6、CO導管或肺動 脈導管進行監測，而上述監測方法有一定難度，臨床上主要依靠患 兒出現少尿、心動過速、低灌注、低血壓、心臟停搏等癥狀進行臨 床診斷。而血管活性藥物常用來改善患兒術后的心功能，其用量可 間接反映患兒低心排血量綜合征的嚴重程度，進而推測其可能與預 后相關。因此，GaiesMG等提出VIS來幫助臨床醫師評估先天性 心臟病術后患兒的病情嚴重程度及其預后。目前，己有許多學者對VIS與體外循環下行矯治手術患兒術后預 后進行相關性研究7-9, 11.其中，預后主要為患兒術后的短期預后, 而評估預后的指標包括入住ICU后的機械通氣時間、ICU及總住院 時間、實現液體負平衡時間、嚴重病情結局等。其中

7、術后患兒出現 心肺復蘇、院內死亡或出院30d內死亡、需機械循環支持、腎臟替 代治療、中樞神經系統損傷中的任一情況，均視為嚴重病情結局。 在這些研究中，研究者收集術后進入1CU的患兒，并記錄其年齡、 性別、體質量、CHD解剖類型、手術方法、乳酸值等指標，并根據 其所使用的血管活性藥物計算出其入住ICU后48h或72h內的VIS 均值及最大值。最后，根據所計算出的各組VIS與預后指標進行相 關性分析。上述研究均認為VIS對先天性心臟病術后患兒預后的評 估有一定價值。RyanJ等11認為，在體外循環下行CHD矯治手術的患兒存在很 高的病死率，雖然目前術后患兒的病死率已有所下降，但患兒術后 監護與預后

8、評估仍是臨床醫師需關注的重點。在術前，有許多因素 可以影響患兒的預后，包括早產、體質量、手術復雜程度等，但是 沒有相關研究得出確切的指標來評估患兒預后。有25%的嬰幼兒或 兒童在術后可發生低心排血量綜合征6,使得這些患兒術后死亡的 風險增高。由此，RyanJ等11在對W30d新生兒的單中心研究中， 將新生兒術后發生LC0S與VIS進行對比，發現LC0S與術后機械通 氣時間、ICU及總住院時間、住院費用等并不相關，而VIS與術后 患兒的機械通氣時間、ICU住院時間及住院費用均有一定的相關性。 因此，RyanJ等11認為VIS較LC0S對預后的評估更有價值。但是，RyanJ等11得出VIS與患兒總

9、住院時間并不相關，并且 認為在新生兒中，VIS對預后的判斷較弱；再者，LC0S的發生在新 生兒人群中，也與其預后不相關，這與HoffmanTM等13在年長兒 童中的研究中認為LC0S與預后有相關性存在差異。RyanJ等U認 為這種結論與新生兒這種特殊群體有關，新生兒的心肌細胞發育不 成熟，且病情復雜，可合并其他多種因素，如喂養困難等，可綜合 影響患兒的總住院時間。且在該研究中，復雜手術的比例偏高，對 結果也有一定的影響。與之相反，GaiesMG等8在對W1歲嬰幼兒 的多中心研究中發現，VIS在新生兒群體中也可以起到很好的.評估 作用，認為這與單中心、多中心研究的差異有關，也可能存在其他 多種因

10、素的影響。因此，VIS在新生兒群體中的應用價值還有待更 多的研究。GaiesMG等對174例W6月齡兒童進行單中心研究，根據患兒 入住ICU后48h內所計算出的VIS評分將其經驗性的分為5組，24h 內VIS評分（10分或2f 48h內VISC5分為1組，以此類推，2組為 24h內1014分或2448h內為59分，3組為24h內為1519分或 2448h 內 1014 分，4 組為 24h 內 2024 分或 2448h 內 1519 分， 5組為24h內225分或2448h內220分，并分別計算每組VIS預 測患兒嚴重病情結局的敏感度、特異度。最后得出第4組為患兒嚴 重病情結局的臨界值，且認

11、為VIS24max或VIS48max對患兒預后的 評估最有價值。但由于其作為單中心研究，隊列中單心室、復雜 CHD患兒的比例較高，且研究對象為6月齡以下的嬰幼兒，對稍年 長兒的預測價值未知，存在一定的局限性。因此，為了繼續探索 VIS與臨床預后的相關性，并進一步確定其是否可以作為評估CHD 術后患兒疾病嚴重程度的指標，GaiesMG等8隨后進行了一項對 W1歲嬰幼兒的多中心研究，其研究方法與之前的研究相同，但將 研究對象的年齡擴大至1歲，將單中心擴大至4個中心，研究對象 樣本量擴大至391例。在該研究中，進一步將VIS220指定為預測 嚴重病情結局的臨界值，結果表明VIS24max為預測患兒預

12、后的最佳 指標。3. 2VIS在心臟移植兒童方面的研究在關于心臟移植術后患兒預后的研究中10,其研究對象為W18 歲的兒童，其中病種包括CHD、心肌病、腫瘤等。研究者將24h內 及2f 48h兩個階段內分別至少有2次VIS評分215并且維持3h及 其以上的患兒分為持續高VIS組，其余為低VIS組。結果顯示，持 續高VIS組患兒較低VIS組患兒更需要長時間使用血管活性藥物來 維持其心血管功能，且持續高VIS組患兒的VIS與ICU住院時間、 需要腎臟替代治療有一定相關性，病死率也較高，認為持續高VIS 對預后的評估價值比VIS24max或VIS48max更大。持續高VIS說明 患兒的病情危重，較單

13、一的VIS高值更有說服力。該研究的研究對 象為心臟移植術后患兒，與其他研究不同，其心臟疾病更為多樣化, 也更為復雜，且VIS與心臟移植術后兒童預后的相關性研究較少。 因此，各組VIS的選擇及其價值在評估心臟移植術后患兒預后方面 還有待進一步研究。3. 3VIS在膿毒性休克患兒預后評估中的研究膿毒性休克是一種分布性休克，嚴重膿毒癥的血流動力學改變遠 較其他類型的休克更為復雜，而維持血流動力學的穩定是膿毒癥休 克治療的重要手段14.為改善和維持器官血流灌注，維持組織氧供 和氧需的平衡，血管活性藥物的正確使用是治療的關鍵15.HaqueA等16認為，血管活性藥物的使用可間接反應膿毒性休 克患兒的病情

14、嚴重程度，同時可用于評估患兒預后。在對71例1個 月16歲膿毒性休克患兒的研究中，將入住ICU的患兒進行VIS評 分,其中以VIS20為臨界值，將24h內有2次VIS20的患兒分為 高VIS組，其余為低VIS組。結果發現，高VIS組與低VIS組病死 率分別為100%、44%,且高VIS為膿毒性休克患兒死亡的獨立危險因 素，并認為VIS對膿毒性休克患兒的預后有一定預測價值。膿毒性休克患兒常因合并多器官功能障礙綜合征而死亡，目前評 估膿毒性休克患者預后的指標有感染指標、多器官功能障礙綜合征 發生率、APACHE-II評分17、SOFA評分18、乳酸值及乳酸清除 率19、休克指數休0等，而關于VIS與膿毒性休克患兒預后的相 關性研究較少，因此，VIS是否可結合上述評分系統或指標，得出 適用于判斷膿毒性休克患者預后的指標，還需要更深一步的臨床多 中心研究。4總結血管活性藥物評分作為一項反映血管活性藥物使用情況的評分， 其