1、心動過緩和傳導異常患者的評估與管理中國專家共識 2020 要點近年來國內的起搏技術得到了飛速發展，相繼開展療遠程監測技術。無導 線起搏、尤其是希氏 -浦肯野系統 （希浦系統） 起搏，包括了希氏束起搏和 左束支起搏，在國內得到了廣泛應用，并且在國際上處于領先地位。一、定義和流行病學（一）定義心動過緩可分為兩大類： 竇房結功能障礙 （SND ）和房室傳導阻滯。 SND 是指竇房結和心房沖動形成和傳導異常的癥候群，包括竇性心動過緩（竇 性心律頻率 <50 次 /min ）、竇性停搏（停博 >3.0s ）、竇房傳導阻滯、慢 - 快綜合征、變時性功能不全。房室傳導阻滯可分為一度、二度、三度房

2、室傳導阻滯，其中二度房室傳導阻滯包括二度型、二度型和高度房室傳導阻 滯。高度房室傳導阻滯是指連續 3 個 P 波被阻滯的嚴重二度阻滯。 傳導異 常可分為右束支傳導阻滯（RBBB）、左束支傳導阻滯（LBBB）、左前分 支阻滯和左后分支傳導阻滯。（二）流行病學心動過緩和傳導異常多見于老年人三）臨床表現心動過緩臨床表現多樣。患者可無癥狀，輕者可出現疲倦、乏力、頭暈、 心悸和運動耐量下降； 重者可出現心、 腦、腎等重要器官供血不足的癥狀， 表現為暈厥、黒朦、心力衰竭或者阿斯綜合征，甚至因心臟停博或者激發 心室顫動而導致死亡。傳導異常的臨床表現與傳導系統的病變部位有關。 單純 RBBB 或者分支傳導阻滯

3、的患者通常無明顯癥狀，而 LBBB 患者由于 心室不同步或者合并潛在的心肌病，可以表現為心力衰竭。二、臨床評估手段評價（一） 病史和體格檢查（二）非侵入性檢查1. 靜息心電圖：2. 運動心電圖：3. 動態心電圖：4. 心臟影像學檢查：5. 實驗室檢查：6. 基因檢測：7. 睡眠呼吸監測：（二） 侵入性檢查1. 植入型心臟監測儀：2. 心內電生理檢查：三、竇房結功能障礙（一）病因學SND 多發于老年人， 內源性竇房結及周圍心房肌組織的增齡性、 進展性和退行性纖維化是 SND 的重要病理生理改變； 心肌缺血 / 梗死、浸潤性疾病、膠原血管疾病、外科創傷、內分泌失調、自主神經效應、神經肌肉疾病等 多

4、種外源性病因也可通過影響竇房結功能使患者出現相同的臨床表現。二）評估流程引起 SND 的病因大多是慢性且不可逆的， 對于有癥狀的 SND 患者， 推薦 評估和治療可逆病因。（三）急診管理藥物可以用于不同病因引起的心動過緩的急診治療。臨時起搏用于藥物難治性、血流動力學不穩定性心動過緩的急性治療，如 持續的有癥狀性的心臟停博、由心動過緩介導的致死性室性心律失常或由 可逆性病因引起嚴重癥狀性心動過緩等，可避免永久起搏器的植入。1. 急性心動過緩的藥物治療適應證類適應證： 對于有癥狀性 SND 患者，推薦評估和治療可逆病因（證據水 平： C-EO ）。類適應證a 類適應證（1）對于癥狀性或血流動力學不

5、穩定性的 SND 患者， 應使用阿托品提高 竇性心率（證據水平： C-LD ）。（2）對于因服用過量鈣通道阻滯劑而伴有癥狀或血流動力學損害的心動 過緩患者，靜脈注射鈣劑可以增加心率幷改善癥狀（證據水平： C-LD ）（3）對于因服用過量B受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑而伴有癥狀或血流動力 學受損的心動過緩患者，應使用胰高血糖素增加心率和改善癥狀（證據水 平： C-LD ）。（4）對于因服用過量B受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑而伴有癥狀或血流動力 學受損的心動過緩患者，應使用高劑量胰島素治療增加心率和改善癥狀（證據水平： C-LD ）。（ 5）對于因地高辛毒性而伴有癥狀或血流動力學受損的心動過緩患者， 應使

6、用地高辛 Fab 抗體片段增加心率和改善癥狀（證據水平： C-LD ）。b 類適應證： 在伴有癥狀或血流動力損害且冠狀動脈缺血可能較低的SND 患者中， 可以考慮使用異丙基腎上腺素、 多巴胺、多巴酚丁胺或腎上 腺素增加心率和改善癥狀（證據水平： C-LD ）。2. 急診臨時起搏適應證類適應證a 類適應證： 對于藥物難治性、持續血流動力學不穩定的 SND 患者，在 植入永久性起搏器或心動過緩糾正之前，應選擇臨時起搏導線經靜脈起搏 以增加心率和改善癥狀；在某些特殊情況下，可選用永久起搏導線作為臨 時起搏（證據水平： C-LD ）。b 類適應證： 對于有嚴重癥狀或血流動力學不穩定的 SND 患者，在

7、臨時 經靜脈起搏導線、永久性起搏器植入或心動過緩糾正之前，可以考慮選擇 臨時經皮起搏以增加心率和改善癥狀（證據水平： C-LD ）。（四）SND 的長期管理準確識別癥狀于心動過緩之間的時間相關性是決定是否啟動永久起搏治療的總體原則。生理狀態下出現迷走神經張力增高介導的無癥狀性心動過緩時，一般不考慮起搏治療；當癥狀性心動過緩被確定是由某些病因如藥 物過量使用、甲狀腺功能異常或代謝綜合征等引起時，應考慮盡早解除可 逆性病因而非起搏治療。永久起搏治療適應證類適應證（1）明確癥狀是由 SND 導致的， 推薦永久起搏治療提高心率和改善癥狀 （證據水平： C-LD ）。（2）由于某些疾病必須使用某些類型和

8、劑量的藥物治療，而這些藥物又 可引起或加重竇性心動過緩幷產生臨床癥狀，推薦永久起搏治療提高心率 幷改善癥狀（證據水平： C-LD ）。類適應證a 類適應證：（1）對于快 - 慢綜合征患者，如果癥狀是由于心動過緩導致的，應接受永 久起搏治療，可以提高心率并改善灌注不足的癥狀（證據水平：C-EO ）。（2）對于因竇房結變時功能不全引起癥狀的患者，應選擇帶有頻率應答 功能的起搏器治療，可以增加活動耐量、改善癥狀（證據水平：C-EO ）。b 類適應證： 當癥狀很可能是由心動過緩導致， 但未完全明確時， 可以考 慮口服茶堿提高心率，改善癥狀幷幫助確定永久起搏的潛在獲益（證據水平： C-LD )類適應證（

9、1）無癥狀的 SND ，不建議永久起搏治療（證據水平： C-LD）。（ 2 ）雖有類似心動過緩的癥狀，但證實該癥狀并非由竇性心動過緩引起， 不建議永久起搏治療（證據水平： C-LD ）。（ 3 ）非必須應用的藥物引起的癥狀性竇性心動過緩，不建議永久起搏治 療（證據水平： C-LD ）。（五）SND 起搏植入技術及方法癥狀性 SND 人群中，應植入單腔心房起搏或雙腔起搏器（ -BR） ；對于已 植入雙腔起搏器、但房室傳導完整的患者應盡可能優化起搏策略以減少右 心室起搏比例（ a，B-R ）；對于預期壽命較短或起搏比例不高的 SND 患 者而言， 單腔右心室起搏具有更優的經濟 -效益比，在此類人群

10、中進行植入 似乎是合理的（ a，C-EO ）。四、 房室傳導阻滯一）病因學預期房室傳導阻滯的病因分為遺傳性與獲得性，其中獲得性因素更為常 見，包括退行性變、感染、炎癥、缺血、醫源性、迷走神經過度激活、內 環境紊亂等。一般來說，房室結水平的阻滯，其逸博心律較為安全；而希 氏束內或希氏束下阻滯的逸博心律不穩定，可能迅速進展惡化，造成嚴重 臨床后果。（二）評估流程對于新發房室傳導阻滯患者，需評估是否存在可逆病因。如果存在，針對 病因治療即可能恢復，可避免永久起搏。（三）急診管理對于一過性或可逆性病因引起的房室傳導阻滯，如萊姆心肌炎、地高辛過量、急性心梗、內環境紊亂等，推薦給予臨時起搏支持以待傳導功能

11、恢復（,B-R）。對于必須接受長期、穩定劑量的抗心律失常藥物或B受體阻滯劑治療的患者，如果急診出現有癥狀的二度或三度房室傳導阻滯，可不需要觀察藥物或可逆性，應進行永久起搏治療（ a， B-NR ）。1. 急性房室傳導阻滯的藥物治療適應證類適應證a 類適應證： 對于二度或三度房室傳導阻滯患者， 若存在心動過緩相關癥 狀或血流動力學不穩定，應使用阿托品以改善房室傳導、提高心率、改善 癥狀（證據水平： C-LD ）。b 類適應證：（1 ）若房室傳導阻滯病因排除急性冠狀動脈缺血，可考慮使用B受體激動 劑，如異丙基腎上腺素、多巴胺、腎上腺素等提高心室率（證據水平， B-NR ）。（ 2）對于急性冠狀動脈

12、缺血引起的房室傳導阻滯，可考慮靜脈使用氨茶 堿提高心室率（證據水平： C-LD ）。2. 急診臨時起搏治療適應證類適應證a 類適應證：（1）對于存在心動過緩相關癥狀或血流動力學不穩定的二度或三度房室 傳導阻滯患者，應給予臨時靜脈起搏（證據水平， B-NR ）。（ 2 ）若臨時經靜脈起搏時間較長，應選擇外接永久電極導線（證據水平， B-NR ）。b 類適應證： 可考慮臨時經皮起搏， 直到放置臨時經靜脈起搏或永久起搏 器植入或房室傳導功能恢復（證據水平， B-R ）。（四）房室傳導阻滯的長期管理對于一度、二度型及 2:1 房室傳導阻滯，有無心動過緩癥狀是決定永久起 搏適應證的主要依據。但若阻滯點在

13、房室結以下或存在系統性疾病可能導 致房室傳導阻滯進展，即使沒有心動過緩癥狀，亦需考慮永久起搏。對于 已知可逆原因導致的癥狀性房室傳導阻滯患者，首先予病因及支持治療。 若治療潛在疾病后仍存在房室傳導阻滯，推薦行永久起搏。迷走神經張力 增高引起的房室傳導阻滯，若患者無癥狀，不應行永久起搏。永久起搏治療適應證類適應證1 ）非可逆性二度型、高度及三度房室傳導阻滯，不論有無癥狀，均推 薦永久起搏（證據水平， B-NR ）。（ 2）對于神經肌肉疾病所致二度、三度房室傳導阻滯或HV 間期 >70ms患者，不論有無癥狀，均推薦永久起搏（證據水平， B-NR ）。（ 3 ）持續性房顫合并癥狀性心動過緩患者

14、，推薦永久起搏（證據水平，C-LD ）。（ 4）對于需藥物治療心律失常或其他疾病所致癥狀性房室傳導阻滯患者，若無可替代治療方案，推薦永久起搏（證據水平， C-LD ）。類適應證a 類適應證：（ 1 ）炎癥性心肌病所致二度型、高度及三度房室傳導阻滯，應永久起搏 （證據水平， B-NR ）。（2）層粘連蛋白 AC基因突變患者，若 PR間期>240ms 合并LBBB, 應永久起搏（證據水平， B-NR ）。（ 3 ）一度或二度型房室傳導阻滯患者合并相關心動過緩癥狀，應永久性 起搏（證據水平， C-LD ）。b 類適應證： 對于神經肌肉疾病患者，若 PR 間期 >240ms ， QRS 間

15、 期>120ms或存在分支傳導阻滯，可考慮永久性起搏（證據水平，C-LD ）。類適應證： 對于一度、 二度型及 2:1 房室傳導阻滯患者， 若無相關心動過 緩癥狀或阻滯部位在房室結，不建議永久起搏（證據水平， C-LD ）。（五）房室傳導阻滯起搏植入技術及方法對于房室傳導阻滯患者，推薦雙腔起搏優于單腔起搏（，A ）;若預期心室起搏比例較低，而多植入一根心房導線帶來的并發癥可能大于獲益，推 薦行單腔起搏（， A） ;若由于植入單腔起搏器的竇性心律患者出現起搏 器綜合征，則推薦升級為雙腔起搏器（，B-R ）;若明確房室傳導阻滯部位在房室結，可考慮希氏束起搏（b）。近年左束支起搏從概念的形成到

16、 臨床實踐已取得長足進展，對房室傳導阻滯患者可考慮行左束支起搏。對 于左心室射血分數（LVEF）為36%50%的房室傳導阻滯患者，并且預 期心室起搏比例40%,應選擇生理性心室起搏方式，包括心臟再同步治療（CRT）、希浦系統起搏（a）。五、傳導異常一）病因學傳導異常（伴 1:1 房室傳導）有以下可能原因1. 生理性：2. 發育性：3. 遺傳性：4. 代謝性：5. 炎癥、免疫或浸潤性：6. 感染性：7. 醫源性：8. 缺血性：9. 退行性：二）評估流程動態心電圖監測有助于明確癥狀與心律失常之間的關系，或是發現之前未 知的病理性房室傳導阻滯。（三）管理如果傳導異常相關疾病是一種進展性疾病，無論有無

17、癥狀均可進行起搏治 療。永久起搏治療適應證類適應證（1）雙分支或三分支阻滯伴高度房室傳導阻滯或間歇性三度房室傳導阻 滯的患者，推薦永久起搏（證據水平， B-NR ）。（ 2 ）雙分支或三分支阻滯伴二度型房室傳導阻滯的患者，推薦永久起搏 （證據水平， B-NR ）。（3）伴有暈厥的束支阻滯患者，如果 HV間期70ms或在電生理檢查中發現房室結下阻滯的證據，推薦永久起搏（證據水平，C-LD )（4）交替性束支阻滯的患者，推薦永久起搏（證據水平，C-LD ）。類適應證a 類適應證：（ 1 ）雖未證實暈厥由房室傳導阻滯引起，但可排除由于其他原因（尤其是室速）引起暈厥的雙分支或三分支阻滯患者，應永久起搏

18、（證據水平，B-NR ）。（2）雖無臨床癥狀，但電生理檢查發現HV間期> 100ms的雙分支或三分支阻滯患者，應永久起搏（證據水平， B-NR ）。（ 3）電生理檢查時，心房起搏能誘發希氏束以下非生理性阻滯的雙分支 或三分支阻滯患者，應永久起搏（證據水平， B-NR ）。（ 4）預期生存期 >1 年的 Kearns-Sayre 綜合征伴傳導障礙的患者，應植入帶除顫功能的起搏器（證據水平， C-LD ）。b 類適應證（1）預期生存期1年的Anderson-FBRY 病，且QRS間期110ms的患者，應考慮植入帶除顫功能的起搏器（證據水平，C-LD）。（ 2）神經肌肉性疾病伴發的任何程

19、度的分支阻滯，無論是否有癥狀，可 考慮永久起搏，因為傳導阻滯隨時會加重（證據水平， C-LD ）。（3）心力衰竭、LVEF輕中度降低（36%50% ）且LBBB（QRS時限150ms）的患者，可以考慮 CRT （證據水平，C-LD ）。類適應證： 1:1 房室傳導的單純傳導異常的無癥狀患者，如沒有其他起搏 植入適應證，不建議永久起搏（證據水平， B-NR ）。六、特殊人群的管理（一）非心臟手術或操作時心動過緩的風險和處理非心臟手術或操作時心動過緩的處理建議a 類適應證：由于患者本身或者特定手術或操作的原因，評估為圍術期易發生心動過緩的高危患者， 應預防性臨時經靜脈起搏治療 （證據水平，B-NR

20、 )二）心臟手術后的心動過緩或傳導異常的處理1. 冠狀動脈旁路移植術患者永久起搏器植入適應證2. 心臟外科房顫消融永久起搏器植入適應證3. 瓣膜置換術或成型術永久起搏器植入適應證4. 經導管主動脈瓣置換術永久起搏器植入適應證5. 肥厚梗阻性心肌病外科切除或酒精消融術永久起搏器植入適應證三）成人先天性心臟病心動過緩的管理四）急性心肌梗死相關心動過緩的管理急性心肌梗死相關心動過緩的處理建議類適應證1 ）急性心梗患者出現藥物難治的癥狀性或顯著影響血流動力學的的竇房結功能不全或房室傳導阻滯時， 推薦臨時起搏治療 （證據水平， B-NR ）（2）出現竇房結功能不全或房室傳導阻滯的急性心梗患者，在決定是否 需植入永久起搏器前應觀察一段時間（證據水平， B-NR ）。（3）急性心梗患者合并二度型房室傳導阻滯、高度房室傳導阻滯、交替 性束支阻滯或三度房室傳導阻滯時（持續的或房室結下傳導阻滯），推薦 在觀察期后行永久起搏治療（證據水平， B-NR ）。類適應證a 類適應證： 急性心梗患者出現有癥狀或顯著影響血流動力學的竇房結功 能不全或房室結水平的房室傳導阻滯，使用阿托品是合理的（證據水平， B-NR ）。類適應證：（1）急性心梗患者出現一過性房室傳導阻滯是能恢復的，不應植入永久 起搏器（證據水平， B-NR ）。（2）急性心梗