1、2008年09月23-26ICU容量負荷監測復旦大學附屬中山醫院麻醉和危重病醫學科2008年09月23-26舒張末期容積監測舒張末期容積監測 容量監測方法有：多普勒超聲技術、胸腔阻抗法、同位素掃描、心室造影、改良肺動脈導管法及經肺溫度稀釋法（PiCCO技術）等。 2008年09月23-26多普勒超聲技術（經胸、經氣管、經食道） 經氣管（TTE）及經食道（TEE）超聲心動圖通過連續動態觀察左心室短軸的變化，可計算左心室容量變化 屬無創檢查，反復床邊檢查，連續測定左心室舒張末期容量，并與其它指標同步觀測，還可判斷心臟功能狀態。2008年09月23-262008年09月23-26心室容積測量機理 受

2、檢者取左側臥位，連接肢體導聯心電圖. 首先使用S4探頭進行常規二維超聲檢查，并于心尖位置采用雙平面Simpson法測量左心室收縮末期（ESV）和舒張末期容積（EDV），獲得左心室整體射血分數（GEF）2008年09月23-26多普勒超聲技術 經食道超聲對下腔靜脈在容量負荷后的塌陷程度進行測量可以預測ICU病人的前負荷狀況；同樣下腔靜脈有相似的情況。研究表明有90-100%敏感性和特異性。（臨床要區分液體負荷反應與液體復蘇區別）2008年09月23-26同位素掃描與心室造影術同位素掃描與心室造影術 同位素掃描與心室造影術，雖準確度高，但設備復雜，有一定損傷性，不能多次重復，且右室與右房、肺動脈影

3、像學上有部分重疊，測量射血分數，室壁運動等較困難，故臨床監測不切實際。 2008年09月23-26同位素掃描同位素掃描 采用生理信號多門電路技術,用受檢者自身的心電圖R波和R-R 間期內間隔相等的時間段為信號觸發啟動照相機,從而獲得一個心動周期內心室的系列影像。 縮寫意 義中文名正常值EDV舒張末體積反映收縮前負荷的大小88.531.6(ml/m2)ESV收縮末體積反映心室收縮功能36.518.7(ml/m2)SV每搏體積反映心室每搏射血效果 心室每搏量占EDV的百分比50EF射血分數反映心室每搏射血效率各種功能參數的意義和正常值:2008年09月23-26心室造影2008年09月23-26S

4、impsons rule2008年09月23-26Simpsons rule x = (3 - 2)/4 = 0.25 y0 = f(a) = f(2) = 1/(2 + 1) = 0.3333333 y1 = f(a + x) = f(2.25) = 1/(2.25+1) = 0.3076923 y2 = f(a + 2x) = f(2.5) = 1/(2.5+1) = 0.2857142 y3 = f(a + 3x) = f(2.75) = 1/(2.75+1) = 0.2666667 y4 = f(b) = f(3) = 1/(3+1) = 0.25 2008年09月23-26阻抗心動描

5、記法（ICG） 如圖所示，將四對電極片放在病人頸部和胸部的兩側。ICG 儀器發射電信號并測量電流通過病人胸部的阻抗(電阻)，絕大多數的電信號通過主動脈傳導。隨著每一次心跳，主動脈內血液的容量和血流速度發生變化，導致血流的電阻發生變化，產生如圖2所示的特有的ICG波形。 CardioDynamics公司制造了ICG監測儀，它利用復雜、獨有的Z MARCTM算法處理ECG、ICG和dZ/dt波形來測量和計算關鍵參數。 2008年09月23-26阻抗心動描記法（ICG）2008年09月23-26阻抗心動描記法（ICG）2008年09月23-262008年09月23-26PICCO法心臟舒張末期容量測

6、定-基本原理 心臟和肺可看成是由一系列序貫而獨立的容積腔組成，股動脈導管檢測到的熱稀釋曲線可看成是每個容積腔稀釋曲線的組合，稀釋曲線中最長衰變曲線對應的是其中最大的容積腔。2008年09月23-26PiCCO plus setupCentral venous catheterInjectate temperature sensor housing PV4046 Arterial thermodilution catheter Injectate temperature sensor cablePC80109 PULSION disposable pressure transducer PV81

7、15PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 DPT Monitor cablePMK-206Interface cablePC80150 Connection cableto bedside monitorPMK - XXX AUX adaptercable PC81200 2008年09月23-26PICCO法心臟舒張末期容量測定將熱稀釋曲線取對數后進行標記，可得到稀釋曲線的指數波形下降時間(DSt)。由于肺血管和血管外容積腔顯著大于其它

8、容積腔，根據公式：CODSt=從注射位置到測量位置的最大容積腔的容積量，可得：CODSt(熱稀釋指示劑)= PBV+EVLW，由公式(1)可知：COMTt(熱稀釋指示劑)=ITTV，可得：CO(MTtDSt)(熱稀釋指示劑)=ITTV-(PBV+ EVLW )=GEDV2008年09月23-26ITBV和EVLW的計算 ITBV和GEDV之差值為PBV，兩者之間有著較好的相關性，通過分析可計算出ITBV Sakka等將57例患者的GEDV(由單指示劑熱稀釋法測得)和ITBV(由雙指示劑稀釋法測得)進行分析得出方程：ITBV=125GEDV-28.4ml 根據ITTV=ITBV+EVLW ，得出

9、：EVLW =ITTV - ITBV2008年09月23-26Relationship between ITBVTD and GEDVSTSakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000GEDV vs. ITBV in 57 intensive care patientsITBV = 1.25 * GEDV 28.4 mlr = 0.96ITBVTD (ml)GEDVST (ml)2008年09月23-26ITTV = CO * MTtTDaPTV = CO * DStTDaITBV = 1.25 * GEDVEVLW = ITTV - ITB

10、VGEDV = ITTV - PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLWCalculation of volumes2008年09月23-26CI (l/min/m2)ITBVI (ml/m2)TherapyTargetITBVICFIEVLWI (slowly responding) 4.5 10 V+! Cattemporary750-8505.5104.53.010 Cat V-temporary750-850 5.5 1010 V+850-100010 V+tempor

11、ary750-850850850 10 V-temporary750-850 10 SV2SVV as prediction of the heart reaction to volume stepsEDVSVSVV smallSVV large EDV1 EDV2 SV1 SV22008年09月23-26功能性血流動力監測影響因素 小潮氣量通氣和大潮氣量通氣比較，后者由于跨肺壓和胸腔內壓變化更加明顯，因此后者的各項參數變異性更加明顯，對液體負荷的反應性預測更加可靠和準確 在自主呼吸狀況下和機械通氣情況下可預測液體負荷反應性的指標有差異 ARDS病人由于跨肺壓和胸腔內壓變化更加明顯，在小潮氣量情況下同樣可有效預測該病人對液體負荷的反應性2008年09月23-26容量負荷步驟方法和意義 懷疑有效循環容量不足的病人，在測定CO的情況下，以每一容量步驟（30分鐘注入6%的羥乙基淀粉500ml ） ，平衡5-10分鐘后心臟每搏指數(SVI)增加15%者作為陽性反應，反復進行容量負荷直至SVI增加為止，表示此時容量負荷為最佳負荷。