1、 腎腎 功功 能能 衰衰 竭竭 renal insufficiency 腎臟功能腎臟功能1、泌尿功能：泌尿功能：排出代謝廢物排出代謝廢物2 2、維持水、電解質和酸堿平衡、維持水、電解質和酸堿平衡3、內分泌功能：內分泌功能：分泌腎素、前列腺素、分泌腎素、前列腺素、 紅細胞生成素、紅細胞生成素、1 1，25-25-二羥維生素二羥維生素d3d3等等 物質。物質。概念概念 任何原因引起腎臟泌尿功能障礙，使代任何原因引起腎臟泌尿功能障礙，使代 謝廢物及毒性物質不能排出體外，以致謝廢物及毒性物質不能排出體外，以致 產生水、電解質和酸堿平衡紊亂并伴有產生水、電解質和酸堿平衡紊亂并伴有 腎臟內分泌功能障礙的綜

2、合癥。腎臟內分泌功能障礙的綜合癥。 分急性和慢性，但都以尿毒癥告終。分急性和慢性，但都以尿毒癥告終。第一節第一節 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭一、定義一、定義 是各種原因引起腎臟泌尿功能在短期是各種原因引起腎臟泌尿功能在短期內急劇降低，以致不能維持機體內環境恒內急劇降低，以致不能維持機體內環境恒定，從而引起水、電解質、酸堿平衡紊亂定，從而引起水、電解質、酸堿平衡紊亂及代謝廢物蓄積的綜合癥。及代謝廢物蓄積的綜合癥。 二、病因和分類二、病因和分類 腎前因素腎前因素 腎前性急性腎功能衰竭腎前性急性腎功能衰竭 腎性因素腎性因素 腎性急性腎功能衰竭腎性急性腎功能衰竭 腎后因素腎后因素 腎后性急性腎功能衰

3、竭腎后性急性腎功能衰竭腎前因素腎前因素 有效循環血量減少有效循環血量減少 心輸出量下降心輸出量下降 腎血管收縮腎血管收縮腎灌流不足腎灌流不足gfr腎性因素腎性因素 廣泛性腎小球損傷廣泛性腎小球損傷 急性腎小管壞死：腎缺血、腎毒物急性腎小管壞死：腎缺血、腎毒物 腎間質疾患腎間質疾患腎后性因素腎后性因素 見于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻。見于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻。三、發病機制三、發病機制少尿的發生機制的關鍵環節是腎小球濾少尿的發生機制的關鍵環節是腎小球濾過率（過率（gfrgfr）下降。）下降。gfr：單位時間內兩腎生成超濾：單位時間內兩腎生成超濾液的量。（液的量。（125ml/min，180l

4、/day） gfr超濾系數超濾系數kf 有效濾過壓有效濾過壓 kf對水的通透性對水的通透性濾膜面積濾膜面積有效濾過壓腎小球毛細血管壓有效濾過壓腎小球毛細血管壓(囊內壓毛細血管血漿膠體滲透壓囊內壓毛細血管血漿膠體滲透壓)（一）腎缺血的損傷作用（一）腎缺血的損傷作用目前認為腎缺血是目前認為腎缺血是arfarf初期的主要發病機理初期的主要發病機理1 1、腎灌注壓下降、腎灌注壓下降 bp 80bp 80160 mmhg160 mmhg腎血管舒張或收縮腎血管舒張或收縮腎血流自身調節腎血流自身調節 gfr gfr不變不變bp80 mmhgbp1.02050040:1陰性或微量陰性或微量正常正常器質性急性腎

5、衰器質性急性腎衰1.01540 28.6mmol/l 28.6mmol/l，相當于，相當于40mg/dl40mg/dl），稱為氮質血癥。），稱為氮質血癥。（1） 血漿尿素氮（血漿尿素氮（bun）（2）血漿肌酐：內生肌酐清除率可反映腎小球）血漿肌酐：內生肌酐清除率可反映腎小球濾過率和仍具功能的腎單位的數目。濾過率和仍具功能的腎單位的數目。 尿中肌酐濃度尿中肌酐濃度每分鐘尿量每分鐘尿量 血漿肌酐濃度血漿肌酐濃度 （3 3）血漿尿酸氮：）血漿尿酸氮： 肌酐清除率肌酐清除率 =2.2.酸中毒酸中毒早、中期：腎小管上皮細胞泌氨、早、中期：腎小管上皮細胞泌氨、 泌泌h+減少減少nahco3重吸重吸 收減少

6、，高氯血性代謝收減少，高氯血性代謝 性酸中毒。性酸中毒。腎小球濾過率低于腎小球濾過率低于20%時，非揮發性酸時，非揮發性酸 性代謝產物排泄障礙，發生性代謝產物排泄障礙，發生 ag增大型代增大型代 謝性酸中毒，血謝性酸中毒，血 氯降低。氯降低。3.電解質代謝紊亂電解質代謝紊亂（1）水代謝障礙）水代謝障礙 水潴留（水攝入增加）水潴留（水攝入增加） 脫水（限制水的攝入）脫水（限制水的攝入） （2）鈉代謝障礙）鈉代謝障礙 “失鹽性腎失鹽性腎”，尿鈉含量高。，尿鈉含量高。 機制：機制： 健存腎單位原尿流速加快，重吸收健存腎單位原尿流速加快，重吸收 。 尿中溶質尿中溶質 ，滲透性利尿。，滲透性利尿。 甲基

7、胍蓄積，抑制腎小管對鈉的重吸收。甲基胍蓄積，抑制腎小管對鈉的重吸收。 （3）鉀代謝障礙）鉀代謝障礙cri腎排鉀與尿量密切相關腎排鉀與尿量密切相關若尿量不減少若尿量不減少,血鉀可維持正常血鉀可維持正常但腎對血鉀的調節功能大大降低但腎對血鉀的調節功能大大降低,易易出現高鉀出現高鉀,低鉀低鉀晚期發生高鉀血癥晚期發生高鉀血癥（4）鈣磷代謝異常）鈣磷代謝異常高血磷高血磷低血鈣低血鈣高血磷：高血磷：gfr低血鈣：高血磷低血鈣：高血磷 （磷酸鈣，降鈣素）（磷酸鈣，降鈣素） vitd3代謝障礙代謝障礙 毒性物質使腸道吸收障礙毒性物質使腸道吸收障礙gfr高血磷高血磷低血鈣低血鈣pth腎排磷增加腎排磷增加血磷正常

8、血磷正常骨磷釋放增加骨磷釋放增加溶骨作用增加溶骨作用增加高血磷的發生機制高血磷的發生機制（三）、其他病理生理變化（三）、其他病理生理變化 1、腎性高血壓、腎性高血壓 2、腎性貧血、腎性貧血 3、腎性骨營養不良、腎性骨營養不良腎性高血壓腎性高血壓(renal hypertension)(renal hypertension)腎臟疾病腎臟疾病腎血流減少腎血流減少腎素腎素血管緊張素血管緊張素外周阻力增加外周阻力增加高血壓高血壓鈉水排出減少鈉水排出減少鈉水潴留鈉水潴留血容量增加血容量增加心輸出量增加心輸出量增加gfr降低降低腎實質破壞腎實質破壞腎髓質腎髓質pga2 e2減少減少（-）（-）2.2.腎性

9、貧血（腎性貧血（renal anemiarenal anemia） 97%的慢性腎功能不全患者常伴有貧血。的慢性腎功能不全患者常伴有貧血。腎性貧血的發生機制：腎性貧血的發生機制： 1、促紅細胞生成素減少、促紅細胞生成素減少 2、血液中的毒性物質抑制造血或引起溶血、血液中的毒性物質抑制造血或引起溶血 3、紅細胞破壞速度加快、紅細胞破壞速度加快 4、出血、出血 出血傾向出血傾向 17%20%17%20% 目前多數學者認為是由于目前多數學者認為是由于血小板質的變化血小板質的變化而非數量減少而非數量減少引起，如血小板粘附和聚集引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子釋放減少等。功能下降、血小板

10、第三因子釋放減少等。腎性骨病腎性骨病酸中毒酸中毒骨質脫鈣骨質脫鈣腎臟疾病腎臟疾病gfr降低降低腎排磷減少腎排磷減少高磷血癥高磷血癥pth分泌分泌骨鹽溶解骨鹽溶解腎性骨營養不良腎性骨營養不良低鈣血癥低鈣血癥腸吸收腸吸收鈣減少鈣減少1.25-(oh)2vitd3骨質鈣化障礙骨質鈣化障礙四、防治原則四、防治原則 總體上應強調早防早治的基本原則，加強早、中期總體上應強調早防早治的基本原則，加強早、中期慢性腎衰竭的治療和預防措施，減少和防止慢性腎慢性腎衰竭的治療和預防措施，減少和防止慢性腎衰病人向尿毒癥的發展。衰病人向尿毒癥的發展。1.1.治療原發病治療原發病 及時診斷和治療引起及時診斷和治療引起cri

11、的原發病是延緩的原發病是延緩crf進進展的關鍵。展的關鍵。2.2.防止加重腎負荷的因素防止加重腎負荷的因素 控制高血壓；控制高血壓； 糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂。糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂。 3.3.透析療法透析療法 4.4.腎移植腎移植第三節第三節 尿毒癥尿毒癥 uremia一一 、概念：概念：急、慢性急、慢性腎功能衰竭發展到最嚴重腎功能衰竭發展到最嚴重階段，內源性毒物在體內潴留，引起一階段，內源性毒物在體內潴留，引起一系列自體中毒癥狀。系列自體中毒癥狀。 二、發病機制二、發病機制 尿毒癥毒素尿毒癥毒素的種類和作用的種類和作用 甲狀旁腺素（甲狀旁腺素（pth) pth) 胍類化合物（胍類

12、化合物（guanidine compoundguanidine compound） 尿素（尿素（ureaurea） 胺類（胺類（aminesamines） 中分子毒性物質中分子毒性物質 其它其它 神經系統神經系統：中樞神經系統：中樞神經系統尿毒癥性腦病尿毒癥性腦病 周圍神經病變周圍神經病變 機制：毒物引起神經細胞變性；機制：毒物引起神經細胞變性； 電解質和酸堿平衡紊亂電解質和酸堿平衡紊亂 腎性高血壓腎性高血壓 消化系統消化系統：食欲不正，厭食，惡心，嘔吐或腹瀉：食欲不正，厭食，惡心，嘔吐或腹瀉 機制：產機制：產nhnh3 3增多；增多； 胃腸道潰瘍胃腸道潰瘍 心血管系統心血管系統：充血性心力衰

13、竭和心律紊亂：充血性心力衰竭和心律紊亂 尿毒癥性心包炎尿毒癥性心包炎 呼吸系統呼吸系統：深大呼吸：深大呼吸 尿毒癥性肺炎；肺水腫；纖維素性胸膜炎尿毒癥性肺炎；肺水腫；纖維素性胸膜炎免疫系統免疫系統：細胞免疫異常，體液免疫正常：細胞免疫異常，體液免疫正常 皮膚皮膚：皮膚瘙癢，干燥，脫屑和顏色改變，尿素霜：皮膚瘙癢，干燥，脫屑和顏色改變，尿素霜 透析療法透析療法 hemodialysis (人工腎）人工腎） peritoneal dialysis( (腹膜腹膜透析）透析） 四、防治四、防治 原發病，對癥，透析，腎移植原發病，對癥，透析，腎移植腎移植（腎移植（renal transplantation) 給腎衰竭的患者換上能有效工作的腎臟稱腎移植。給腎衰竭的患者換上能有效工作的腎臟稱腎移植。 1. 11. 1年尸腎存活率已達年尸腎存活率已達90%90%，5 5年腎存活率達年腎存活率達70%70%； 而遠期效果仍不甚理想。而遠期效果仍不甚理想。 2. 2. 移植物慢性病變、感染、腫瘤、心血管疾病等移植物慢性病變、感染、腫瘤、心血管疾病等 影響了長期效果。移植后影響了長期效果。移植后3 36 6個月內的亞臨床個月內的亞臨床 排斥反應排斥反應 3. 3. 新型免疫抑制劑：新型免