版權說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內容提供方，若內容存在侵權，請進行舉報或認領
文檔簡介
1、PDCA在給藥錯誤不良事件中的案例分析在給藥錯誤不良事件中的案例分析 二診內一科二診內一科 2016-10-101 口服藥給藥錯誤口服藥給藥錯誤P（計劃）（計劃）1、分析現狀，找出存在問題、分析現狀，找出存在問題根據科室近期發生的不良事件匯總分析，口服藥給藥錯誤存在的主要缺陷為：（1）病人錯誤（2）劑量錯誤（3）頻次錯誤（4）時間錯誤（5）途徑錯誤（6）藥物漏執行2 P 計劃（1）執行醫囑不準確，未能嚴格按醫囑給藥。（2）查對制度落實不到位。護士在執行醫囑時未能嚴格執行“三查八對”制度。尤其藥品包裝、名稱相似，憑主觀印象發藥。（3）交接班時未將重要口服藥作為交接重點。（4）護理人員缺乏對常用藥
2、物相關知識的了解和掌握，不能給患者做準確的用藥指導。（5）醫護、護患溝通不到位，交流不及時。（6）科室對低年資護士關于口服給藥的培訓、督導不到位，科室給藥流程還存在漏洞。3 P 計劃4、制定措施、制定措施1、嚴格執行查對及交接班制度2、有效指導患者，及時評價用藥指導效果3、加強藥物知識培訓4、提高與醫生的溝通技巧和能力5、重點抓某些關鍵環節。如關鍵核心制度、關鍵崗位、關鍵人員、關鍵時間、終末質量管理等。每月對發生缺陷進行綜合分析、討論，尋找原因，及時采取補救措施。4 D （實施）5、實施行動計劃、實施行動計劃（一些特殊藥物的使用及時與醫師溝通。5 n（5）加強藥物知識培訓，對重點藥物如降糖藥、
3、降壓藥、抗心律失常藥等知識進行強化培訓，對較少用到的非專科類藥物，利用信息系統及時查看臨床用藥指南，并向開具醫囑的醫生問清，掌握藥物相關知識。nn（6）收集本科室常用藥物的說明書，粘貼、裝訂成藥物學習資料，要求每位護士詳細閱讀，掌握不同類別藥物的用法、用量、不良反應及注意事項。6 C（檢查）6、評估結果、評估結果(分析數據）分析數據）n實施分層負責，層層把關，將緩解質量與終末質量有機的結合起來。n（1）護士長不定期抽查藥物宣教的執行落實情況患者來評價效果，并進行質控檢查。n（2）護士長隨機檢查護士對藥物知識掌握情況。7 A（處理）7、標準化和進一步推廣、標準化和進一步推廣8、在下一個改進機會中再次使用、在下一個改進機會中再次使用PDCA循環循環 通過檢查階段得到大量信息反饋，護士長及質控護士對檢查結果進行分析、討論、總結
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯系上傳者。文件的所有權益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網頁內容里面會有圖紙預覽，若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
- 4. 未經權益所有人同意不得將文件中的內容挪作商業或盈利用途。
- 5. 人人文庫網僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內容的表現方式做保護處理，對用戶上傳分享的文檔內容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內容負責。
- 6. 下載文件中如有侵權或不適當內容，請與我們聯系，我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
評論
0/150
提交評論