1、妊娠期病毒感染的管理 妊娠期常見的病毒感染性疾病妊娠期常見的病毒感染性疾病 TORCH和和HBV lTORCH是宮內感染常見的病原體，我國許多醫院對孕婦也常規開展是宮內感染常見的病原體，我國許多醫院對孕婦也常規開展 TORCH特異性特異性IgM和和IgG篩查，但尚缺乏成本效益分析的詢證醫學證據，篩查，但尚缺乏成本效益分析的詢證醫學證據， 而且缺乏確切的宮內感染資料。實際上，目前即使在發達國家，亦不而且缺乏確切的宮內感染資料。實際上，目前即使在發達國家，亦不 見對孕婦開展常規篩查。見對孕婦開展常規篩查。 l我國孕婦人群我國孕婦人群HBV攜帶率仍高達攜帶率仍高達6%-7%，其子代是感染的高危人群，

2、其子代是感染的高危人群， 因此對孕婦常規篩查因此對孕婦常規篩查HBV血清學標志是預防母嬰傳播的重要前提。血清學標志是預防母嬰傳播的重要前提。 若妊娠前若妊娠前TORCH特異性特異性IgG抗體陽性，即使妊娠期發生感染（再激活感染或再感染），宮內感抗體陽性，即使妊娠期發生感染（再激活感染或再感染），宮內感 染發生率低，大多數情況下對胎兒影響小，妊娠前進行染發生率低，大多數情況下對胎兒影響小，妊娠前進行TORCH篩查，結合妊娠期檢查結果，可篩查，結合妊娠期檢查結果，可 明確是原發感染還是再激活感染，故這一篩查的臨床應用價值更大。明確是原發感染還是再激活感染，故這一篩查的臨床應用價值更大。 病原體病原

3、體篩查時機篩查時機危險因素危險因素 弓形蟲弓形蟲整個妊娠期整個妊娠期貓狗等各種寵物接種史，生食肉類制品，貓狗等各種寵物接種史，生食肉類制品， 下河，飼養動物等；超聲提示胎兒結構下河，飼養動物等；超聲提示胎兒結構 異常異常 風疹病毒風疹病毒妊娠妊娠24周前周前發熱、呼吸道癥狀、皮疹發熱、呼吸道癥狀、皮疹 單純皰疹病毒單純皰疹病毒-2整個妊娠期整個妊娠期孕婦或其配偶患傳播疾病多個性伴侶或孕婦或其配偶患傳播疾病多個性伴侶或 不清潔性行為、會陰或神知道局部癥狀不清潔性行為、會陰或神知道局部癥狀 巨細胞病毒巨細胞病毒整個孕期整個孕期妊娠前妊娠前CMV IgG陰性者、超聲提示胎兒結陰性者、超聲提示胎兒結

4、構異常構異常 需要需要TORCH抗體篩查的重點孕婦人群抗體篩查的重點孕婦人群 孕婦孕婦TORCH抗體檢測結果判讀抗體檢測結果判讀 IgGIgM診斷意義診斷意義 -+無感染，易感人群無感染，易感人群 -+既往感染既往感染 +假陽性或感染初期，假陽性或感染初期，1-2周后復查周后復查 間隔間隔1-2周后周后復查復查 +-假陽性，排除感染假陽性，排除感染 +真陽性，原發感染真陽性，原發感染 -+真陽性，原發感染真陽性，原發感染 CMV感染特點感染特點 宮內感染最常見的病毒之一，是造成新生兒感覺神經性聽力喪失和智力宮內感染最常見的病毒之一，是造成新生兒感覺神經性聽力喪失和智力 障礙的最常見原因。障礙的

5、最常見原因。 1-4%的妊娠婦女會再妊娠期間發生的妊娠婦女會再妊娠期間發生CNV抗體血清陽性轉化，即發生原發抗體血清陽性轉化，即發生原發 性感染，其中有性感染，其中有30%-40%會發生宮內感染，而繼發性感染的妊娠婦女宮會發生宮內感染，而繼發性感染的妊娠婦女宮 內感染發生率僅為內感染發生率僅為1%。 妊娠期經胎盤傳播的宮內感染和陰道分娩時經過生殖道分泌物傳播或產妊娠期經胎盤傳播的宮內感染和陰道分娩時經過生殖道分泌物傳播或產 后經乳汁傳播給新生兒。后經乳汁傳播給新生兒。 宮內感染導致新生兒出生后遺癥的風險最大宮內感染導致新生兒出生后遺癥的風險最大 母體原發性母體原發性CMV感染的診斷方法感染的診

6、斷方法 大多數成人原發性感染是無癥狀的。大多數成人原發性感染是無癥狀的。 檢測孕婦血清抗體水平，間隔檢測孕婦血清抗體水平，間隔3-4周后重復測定。診斷依據包括血清轉周后重復測定。診斷依據包括血清轉 化現象（初次血清抗體陰性的孕婦出現特異性化現象（初次血清抗體陰性的孕婦出現特異性IgG抗體），或者抗體），或者IgG抗體抗體 滴度增加滴度增加4倍倍 IgG抗體親和力測定：抗體親和力測定：30%提示孕婦為近提示孕婦為近2-4個月內的原發感染。個月內的原發感染。 胎兒胎兒CMV感染的診斷感染的診斷 首先根據血清學檢測確定母親是原發性感染還是繼發性感染。首先根據血清學檢測確定母親是原發性感染還是繼發性感

7、染。 確定母親為原發性感染后，通過非侵入的診斷（超聲）和侵入性檢查確定母親為原發性感染后，通過非侵入的診斷（超聲）和侵入性檢查 （顏色穿刺）來確定胎兒是否感染。（顏色穿刺）來確定胎兒是否感染。 CMV感染胎兒的超聲表現：胎兒生長受限、側腦室增寬、腹水、顱內鈣感染胎兒的超聲表現：胎兒生長受限、側腦室增寬、腹水、顱內鈣 化、羊水過少、小頭畸形、胎兒水腫、胸腔積液和肝臟鈣化等。超聲圖化、羊水過少、小頭畸形、胎兒水腫、胸腔積液和肝臟鈣化等。超聲圖 像檢測盡管可以輔助于診斷，但不能確診。像檢測盡管可以輔助于診斷，但不能確診。 母胎母胎CMV感染的處理感染的處理 對乳汁對乳汁CMV DNA陽性母親的足月新

8、生兒進行母乳喂養僅增加感染的機陽性母親的足月新生兒進行母乳喂養僅增加感染的機 會，不增加發病的機會，對足月分娩產婦無需檢測乳汁會，不增加發病的機會，對足月分娩產婦無需檢測乳汁CMV DNA。 母體或胎兒母體或胎兒CMV感染沒有治療方法，抗病毒藥物在常規情況下不推薦使感染沒有治療方法，抗病毒藥物在常規情況下不推薦使 用。用。 CMV特異性免疫球蛋白被動免疫預防感染仍在研究中。特異性免疫球蛋白被動免疫預防感染仍在研究中。 在已知母體在已知母體CMV感染情況下，轉診到母胎醫學中心或感染性疾病專家處感染情況下，轉診到母胎醫學中心或感染性疾病專家處 接受咨詢和隨訪。接受咨詢和隨訪。 孕婦孕婦MCV感染的

9、預防感染的預防 孕婦應注意個人衛生和使用手套或手消毒。接觸可能感染的物品時應戴孕婦應注意個人衛生和使用手套或手消毒。接觸可能感染的物品時應戴 乳膠手套，或接觸后嚴格洗手。乳膠手套，或接觸后嚴格洗手。 避免與幼兒共用餐具或親吻孩子，但這個是難以實現的。避免與幼兒共用餐具或親吻孩子，但這個是難以實現的。 PVB19病毒感染特點病毒感染特點 PVB19是單鏈是單鏈DNA病毒，引起兒童傳染性紅斑皮疹，又稱第五病。傳播途徑是呼吸道病毒，引起兒童傳染性紅斑皮疹，又稱第五病。傳播途徑是呼吸道 分泌物及手口接觸傳播分泌物及手口接觸傳播。感染。感染者一般在暴露者一般在暴露5-10天、皮疹出現前有傳染性，出疹后不

10、天、皮疹出現前有傳染性，出疹后不 再傳染再傳染。 感染感染后產生后產生IgM、IgG，IgM持續一至數月，為近期感染；持續一至數月，為近期感染；IgG抗體持續時間不確定，抗體持續時間不確定， 若若IgG陽性陽性IgM陰性，表示既往感染和終身免疫陰性，表示既往感染和終身免疫。 PVB19血清陽性率隨年齡增加，血清陽性率隨年齡增加，50%-65%育齡婦女陽性。感染風險與暴露水平相關，育齡婦女陽性。感染風險與暴露水平相關， 暴露于感染家庭成員的血清學轉化風險是暴露于感染家庭成員的血清學轉化風險是50%、兒童保育員或教師的風險約、兒童保育員或教師的風險約20%-50%。 妊娠期急性妊娠期急性PVB19

11、感染后，母胎傳播率感染后，母胎傳播率17%-33%。 大多數大多數情況下胎兒感染可無不良結局，但與情況下胎兒感染可無不良結局，但與自然流產、胎兒水腫和死胎相關自然流產、胎兒水腫和死胎相關。血清學。血清學 證實感染孕婦胎兒丟失率在孕證實感染孕婦胎兒丟失率在孕20周前為周前為8%-17%，孕，孕20周后為周后為2%-6%。估計有。估計有8%-10% （可能高達（可能高達18%-27%）的非免疫性胎兒水腫與）的非免疫性胎兒水腫與PVB19有關。病毒對紅細胞前體具有細有關。病毒對紅細胞前體具有細 胞毒性，常致再生障礙性貧血，心肌炎或胎兒慢性肝炎也可導致水腫。胞毒性，常致再生障礙性貧血，心肌炎或胎兒慢性

12、肝炎也可導致水腫。孕孕20周前，周前， PVB19感染對胎兒影響嚴重：死胎多發生在母體感染后感染對胎兒影響嚴重：死胎多發生在母體感染后1-11周周，如果感染后，如果感染后8周沒有周沒有 發生水腫的話，以后也不會發生。發生水腫的話，以后也不會發生。 母體母體PVB19感染的診斷感染的診斷 孕婦孕婦IgM(-)而而IgG(+)則表示既往感染有免疫力，沒有宮內垂直傳播的風險。則表示既往感染有免疫力，沒有宮內垂直傳播的風險。 如果如果IgM(+)，無論，無論IgG是否陽性，均應監測有無胎兒宮內感染。是否陽性，均應監測有無胎兒宮內感染。 IgM、IgG均（均（-）則表示有感染）則表示有感染B19病毒的風

13、險，應病毒的風險，應4周后重復血清學測周后重復血清學測 定。定。 如果重復測定結果為如果重復測定結果為IgM(+)或或IgG(+)，則表示為急性期感染，胎兒存在，則表示為急性期感染，胎兒存在 先天感染的風險。先天感染的風險。 母胎母胎PVB19感染的處理感染的處理 血清學診斷孕婦急性血清學診斷孕婦急性PVB19感染者應連續超聲監測胎兒貧血感染者應連續超聲監測胎兒貧血，評估腹水、，評估腹水、 胎盤增大、心臟肥大、水腫和胎兒生長受限，胎盤增大、心臟肥大、水腫和胎兒生長受限，MCA-PSV可以準確預測胎可以準確預測胎 兒貧血。兒貧血。 在暴露后在暴露后8-12周，每周，每1-2周進行一次超聲檢查，超

14、聲無胎兒異常，周進行一次超聲檢查，超聲無胎兒異常，PVB19 感染相關不良結局極低。感染相關不良結局極低。 嚴重胎兒貧血應考慮宮內輸血。死胎可以發生在沒有水腫的胎兒。嚴重胎兒貧血應考慮宮內輸血。死胎可以發生在沒有水腫的胎兒。 PVB19感染的預防感染的預防 在長期密切接觸場所（學校、家庭、幼兒園），在長期密切接觸場所（學校、家庭、幼兒園），PVB19感染暴發時，防感染暴發時，防 止傳播的方法是有限的，通過識別和排除急性止傳播的方法是有限的，通過識別和排除急性PVB19病毒感染者并不能病毒感染者并不能 減少暴露。減少暴露。 不推薦在流行期間讓孕婦離開其工作場所，如果孕婦接觸到疑似不推薦在流行期間

15、讓孕婦離開其工作場所，如果孕婦接觸到疑似PVB19 感染者，應到告知醫生。感染者，應到告知醫生。 VZV感染特點感染特點 妊娠期水痘可以通過胎盤傳播，導致先天性或新生兒水痘妊娠期水痘可以通過胎盤傳播，導致先天性或新生兒水痘 妊娠期水痘導致胎兒先天性水痘綜合征的風險較低，僅發生于妊娠早期妊娠期水痘導致胎兒先天性水痘綜合征的風險較低，僅發生于妊娠早期 （0.4%）和中期（）和中期（2%），表現為皮膚瘢痕形成、四肢發育不全、脈絡），表現為皮膚瘢痕形成、四肢發育不全、脈絡 膜視網膜炎和小頭畸形。膜視網膜炎和小頭畸形。 孕婦分娩前孕婦分娩前5天至分娩后天至分娩后48小時內發生水痘時，新生兒病死率較高，是

16、小時內發生水痘時，新生兒病死率較高，是 因為這一段時間新生兒免疫系統相對不成熟，而出生后又缺乏母體抗體因為這一段時間新生兒免疫系統相對不成熟，而出生后又缺乏母體抗體 的保護。的保護。 對于帶狀皰疹的患者，其水泡內病毒的含量較初次感染低，除直接接觸對于帶狀皰疹的患者，其水泡內病毒的含量較初次感染低，除直接接觸 帶狀皰疹患者的皮損外，孕婦暴露后極少會發生水痘。帶狀皰疹患者的皮損外，孕婦暴露后極少會發生水痘。 母體感染母體感染vzv感染的診斷感染的診斷 通常是根據通常是根據臨床表現典型的瘙癢和水皰疹診斷，不需要實驗通常是根據通常是根據臨床表現典型的瘙癢和水皰疹診斷，不需要實驗 室檢查。室檢查。 如果

17、需要實驗室診斷，無覆蓋的皮膚破損或囊液取樣用如果需要實驗室診斷，無覆蓋的皮膚破損或囊液取樣用PCR檢測水痘檢測水痘 DNA。孕婦存在既往感染或水痘疫苗接種史，在懷孕早期應該對水痘有。孕婦存在既往感染或水痘疫苗接種史，在懷孕早期應該對水痘有 免疫力免疫力 胎兒胎兒VZV感染的診斷感染的診斷 繼發繼發VZV感染后的胎兒水痘發病率僅感染后的胎兒水痘發病率僅1%-2%，但后果嚴重。，但后果嚴重。 母體急性水痘感染后，胎兒水痘可由超聲提示，先天性水痘的母體急性水痘感染后，胎兒水痘可由超聲提示，先天性水痘的 超聲表現：超聲表現：水腫、肝臟和腸道強回聲、心臟畸形、肢體畸形、水腫、肝臟和腸道強回聲、心臟畸形、

18、肢體畸形、 小頭畸形及胎兒生長受限。小頭畸形及胎兒生長受限。 母胎母胎vzv感染的預防感染的預防 育齡婦女育齡婦女若無水痘感染史、免疫接種史不詳或血清學陰性，應免疫接種若無水痘感染史、免疫接種史不詳或血清學陰性，應免疫接種。 最后最后一次接種后應推遲一次接種后應推遲3個月受孕。孕早期水痘疫苗接種后并不需要終止妊娠個月受孕。孕早期水痘疫苗接種后并不需要終止妊娠 。 無無水痘感染史或無免疫記錄的孕婦，應等到水痘感染史或無免疫記錄的孕婦，應等到VZV感染者的皰疹結痂并且不再感染時才感染者的皰疹結痂并且不再感染時才 能接觸，若無意接觸后應盡早接種能接觸，若無意接觸后應盡早接種VZIG，理想接種時間是接

19、觸后的，理想接種時間是接觸后的96小時內小時內。 沒有沒有水痘感染或免疫接種史的孕婦應在妊娠完成或終止后立即接受第一劑量水痘疫苗，水痘感染或免疫接種史的孕婦應在妊娠完成或終止后立即接受第一劑量水痘疫苗， 4-8周后給予第二劑量。周后給予第二劑量。 有有水痘感染史者水痘感染史者97%-99%終身免疫。育齡婦女受孕前了解其終身免疫。育齡婦女受孕前了解其VZV免疫狀態，必要時孕免疫狀態，必要時孕 前接種疫苗。孕婦如果證實水痘非免疫狀態，建議產后接種。鑒于前接種疫苗。孕婦如果證實水痘非免疫狀態，建議產后接種。鑒于VZV的高終身免疫的高終身免疫 性，不需要進行篩查，只需要詢問其免疫情況。性，不需要進行篩

20、查，只需要詢問其免疫情況。 醫學推薦醫學推薦 如果皮疹出現的如果皮疹出現的24小時內口服阿昔洛韋，可以減少新皮損形成持續時小時內口服阿昔洛韋，可以減少新皮損形成持續時 間和數量，同時可以改善全身癥狀。鑒于孕期口服阿昔洛韋是安全的，對間和數量，同時可以改善全身癥狀。鑒于孕期口服阿昔洛韋是安全的，對 于有嚴重于有嚴重VZV感染可能的孕婦，應考慮在發病前用藥。靜脈應用阿昔洛韋感染可能的孕婦，應考慮在發病前用藥。靜脈應用阿昔洛韋 可減少孕產婦水痘相關肺炎的發病率和死亡率。阿昔洛韋治療孕婦并未顯可減少孕產婦水痘相關肺炎的發病率和死亡率。阿昔洛韋治療孕婦并未顯 示出改善或預防先天性水痘綜合癥對胎兒影響。對

21、患水痘的孕婦，應在其示出改善或預防先天性水痘綜合癥對胎兒影響。對患水痘的孕婦，應在其 新生兒出生后新生兒出生后2-5天內給予水痘帶狀皰疹免疫球蛋白，盡管這種治療并不天內給予水痘帶狀皰疹免疫球蛋白，盡管這種治療并不 能普遍預防新生兒水痘。出生后能普遍預防新生兒水痘。出生后2周內患有水痘的新生兒應靜脈注射阿昔周內患有水痘的新生兒應靜脈注射阿昔 洛韋治療洛韋治療 TOX感染特點感染特點 弓形蟲宮內感染可發生于整個孕期，孕婦感染若未及時治療先天性弓形弓形蟲宮內感染可發生于整個孕期，孕婦感染若未及時治療先天性弓形 蟲病發生率蟲病發生率20%-50%，妊娠后期感染更可能發生母嬰傳播。，妊娠后期感染更可能發

22、生母嬰傳播。 先天性弓形蟲病的表現包括皮疹、發熱、肝脾腫大、腹水、周圍鈣化、先天性弓形蟲病的表現包括皮疹、發熱、肝脾腫大、腹水、周圍鈣化、 腦室擴大和癲癇發作。多數感染兒出生時沒有感染的臨床征象，但腦室擴大和癲癇發作。多數感染兒出生時沒有感染的臨床征象，但90% 將產生后遺癥，包括脈絡膜視網膜炎以及隨后出現的樣子聽力障礙、聽將產生后遺癥，包括脈絡膜視網膜炎以及隨后出現的樣子聽力障礙、聽 力喪失或嚴重的神經發育遲緩，甚至死亡。力喪失或嚴重的神經發育遲緩，甚至死亡。 母體母體TOX感染的診斷方法和標準感染的診斷方法和標準 血清學檢測血清學檢測TOX特異性抗體是臨床診斷的主要方法，但假陽性、假陰性特

23、異性抗體是臨床診斷的主要方法，但假陽性、假陰性 均較高。均較高。 檢測可用于可疑檢測可用于可疑TOX感染的孕婦的初篩，感染的孕婦的初篩，IgM（-） IgG（+）表明既往感）表明既往感 染，免疫功能正常的女性無需擔心母胎傳播，染，免疫功能正常的女性無需擔心母胎傳播，IgM（-） IgG（-）表明沒）表明沒 感染或近期感染尚無足夠時間轉陽；感染或近期感染尚無足夠時間轉陽；IgM（+） IgG（+）表明近期感染）表明近期感染 病史或假陽性。病史或假陽性。 胎兒胎兒TOX感染的診斷方法和標準感染的診斷方法和標準 超聲發現異常包括但不限于腦室擴張、顱內鈣化、小頭畸形、超聲發現異常包括但不限于腦室擴張、

24、顱內鈣化、小頭畸形、 肝脾腫大、腹水、胎兒生長受限時，應懷疑弓形蟲感染。肝脾腫大、腹水、胎兒生長受限時，應懷疑弓形蟲感染。 懷疑弓形蟲病時，羊水懷疑弓形蟲病時，羊水PCR是首選的診斷方法，應于是首選的診斷方法，應于18周后周后 行羊膜腔穿刺術。行羊膜腔穿刺術。 母胎母胎TOX感染的管理感染的管理 懷疑母親感染弓形蟲病時應在參考實驗室確診。急性懷疑母親感染弓形蟲病時應在參考實驗室確診。急性 弓形蟲病孕婦采用螺旋霉素治療不能減少或防止胎兒感弓形蟲病孕婦采用螺旋霉素治療不能減少或防止胎兒感 染，但可減少胎兒疾病嚴重程度。合并胎兒感染時，應染，但可減少胎兒疾病嚴重程度。合并胎兒感染時，應 改用乙胺嘧啶

25、、磺胺嘧啶、葉酸的復合治療。改用乙胺嘧啶、磺胺嘧啶、葉酸的復合治療。 預防預防TOX 特異性病原治療：在妊娠特異性病原治療：在妊娠16周前確定的感染，先用螺旋霉素治療至周前確定的感染，先用螺旋霉素治療至16周，周， 然后加用乙胺嘧啶和磺胺嘧啶，至少然后加用乙胺嘧啶和磺胺嘧啶，至少4周，同時服用甲酰四氫葉酸減少周，同時服用甲酰四氫葉酸減少 副作用；螺旋霉素幾乎不能通過胎盤，僅對孕婦有效，對胎兒無效，乙副作用；螺旋霉素幾乎不能通過胎盤，僅對孕婦有效，對胎兒無效，乙 胺嘧啶和磺胺嘧啶能通過胎盤，但妊娠胺嘧啶和磺胺嘧啶能通過胎盤，但妊娠16周前對胎兒可能存在不良影響，周前對胎兒可能存在不良影響， 因此常在妊娠因此常在妊娠16周后使用；磺胺類過敏時，可改用克林霉素。周后使用；磺胺類過敏時，可改用克林霉素。 加強健康