1、檢驗科質量安全管理與持續(xù)改進評價標準項目分值基本要求缺陷內容扣分標準得分os . AvV Tin一、質量管理(20)41、科主任負責質量安全管理與持續(xù)改進工作，落實“醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案”內容要求， 建立科室質量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質量管 理與持續(xù)改進，應有存在冋題有分析、處理程序 及改進措施，有記錄文件，科室制定有健全的規(guī) 章制度和各級各類員工崗位職責，本崗位的工作 人員熟知其工作職責與相關規(guī)章制度(1)科主任不了解全面質量管理內容或不清楚科室質量管理重 點，對質量存在問題的改進缺乏計劃性1(2)缺科室質量管理小組及制度(3)科室規(guī)章制度崗位職責不完善，核心制度缺失(4)科室存在冋

2、題改進力度不夠， 相同質量冋題重復出現(xiàn)無改 進1(5)發(fā)現(xiàn)科室人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、 法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)的142、每月召開1次科室質量與安全工作會議，內容要體現(xiàn)全面、全過程質量管理、有記錄(1)未按規(guī)疋召開科至質量與安全工作會議2(2)缺改進工作措施及督辦記錄1(3)未體現(xiàn)全面、全過程質量管理123、制定全員培訓計劃，全員參與質量管理與持續(xù) 改進的全過程，員工知曉指控要求、程序與方法(1)缺全員培訓計劃1(2)員工對質量管理要求不熟悉1104、制定專業(yè)人員繼續(xù)教育計劃，做到知識不斷更 新，對特殊檢測項目和新技術、新業(yè)務頭施準入 管理、有制度、有相關培訓內容、討論

3、記錄和操 作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術項目，有 本科工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料，有與院外先進水平比較 的檢查項目(1 )無專業(yè)人員的知識更新繼續(xù)教育內容(2)無開展急診項目和新技術、新業(yè)務準入管理制度1(3)無開展特殊檢測項目的審批報告1(4)無開展特殊檢測項目的工作培訓、討論記錄和操作規(guī)程2(5)無開展新技術、新業(yè)務的批準文件1(6)無開展新技術、新業(yè)務的批準的工作培訓、討論記錄和操作規(guī)程(7)缺之代表科室特色及水平的技術項目1(8)缺本科工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料(9)無與外院先進水平比較的診治項目二、工作規(guī)范(50)121、開展臨床檢測項目必須是經批準的準入項目， 工作人員有上崗資格證明文件、定期更新

4、，對本 院尚未開展或條件不具備的部分檢測項目應有規(guī) 范的外送運行機制，并簽訂有保障合同或協(xié)議及 委托合同或協(xié)議，有檢查服務項目清單，能夠提 供2h急診服務，能夠滿足臨床工作需要，科室應 盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境(1)缺檢查服務項目清單1(2)不能提供24h急診服務2(3)不能滿足臨床工作需要2(4)開展的檢測項目未經批準、準入程序2(5)不能定期更新2(6)環(huán)境臟亂，遭到患者投訴者不得分。1(7)缺未開展檢驗項目的完善的外送運行機制1(8) 工作人員存在無證上崗情況，每發(fā)現(xiàn)1人扣分182、科室布局與流程合理、符合醫(yī)院感染控制要求， 有醫(yī)院感染控制制度，有廢棄物處理程序，并落 實

5、到位，實驗室廢棄物的處理應符合醫(yī)院感染控 制規(guī)范要求，具有生物危害標志，使用正確，在 各類診療活動中，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應至 少同時使用姓名、性別、床號 3種方法確認患者(1)科室布局與流程不符合醫(yī)院感染控制要求2(2)缺醫(yī)院感染控制制度1(3)缺廢棄物處理程序1身份，(4)未落實醫(yī)院感染控制制度2(5)未落實廢棄物處理程序1(6)未執(zhí)行查對制度不得分，不足3種識別方法者1153、科室應設置相對獨立的急診超聲場所，醫(yī)護人員相對固疋，獨立排班，急診超聲項目能24小時 滿足臨床需要，急診檢查報告及時，書面報告30分鐘內完成，急診床旁檢查 30分鐘內到達現(xiàn)場， 及時完成超聲影像報告，不斷開展新的

6、急診超聲 項目，滿足臨床急診需要，急診超聲應具有相應 資質人員對影像報告進行審批、復檢、發(fā)放及登 記，急診超聲質量控制符合臨床影像質量控制要 求，加強急診超聲質量管理， 不斷提咼急診質量。(1)急診超聲場所不符合規(guī)定要求(2)抽查醫(yī)護人員排班表，視其情況酌情扣分1(3)未在規(guī)定時間內出具報告視其情況(4)未按規(guī)定執(zhí)行不得分(5)未按規(guī)疋執(zhí)行，無相應審批、復檢、發(fā)放及登記記錄(6)未按規(guī)定執(zhí)行不得分(7)急診超生質量控制不符合臨床影像質量控制要求(8)急診超聲質量未達到要求374、有設備的國家許可證明文件資料，有設備操作規(guī)程，有設備定期校準和保養(yǎng)記錄，有主要檢驗 設備(10萬元及以上)相關資料，

7、及時淘汰經鑒 定不合格的設備，有記錄資料(1)缺設備的國家許可證明文件資料1(2)缺設備操作規(guī)范2(3)缺設備疋期校準和保養(yǎng)記錄2(4)缺主要檢測設備(10萬元以上)的相關資料1(5)缺及時淘汰經鑒定不合格的設備的記錄資料185、對檢查結果報告實行歸口管理，有報告管理與簽發(fā)制度，有為臨床工作提供咨詢服務的制度，(1)未對檢查結果報告實行歸口管理2三、醫(yī)療安全(30)有與臨床科室有定期召開聯(lián)席會議或收集意見的 制度與記錄文件，科室技術人員要主動下臨床科 室征求意見，有記錄資料(3)缺為臨床工作提供咨詢服務的制度2(4)缺科室技術人員下臨床科室征求意見的記錄資料2缺報告管理與簽發(fā)制度和復核規(guī)定2(

8、1)缺應急預案或員工對預案、條例內容不了解1、有防止意外事故的應急預案并進行演練及掌 握，消防設備配置合理， 標志醒目，有緊急通道, 對腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應有專 人、定位、定量保管，并有嚴格的保管與使用制 度，醫(yī)護人員熟悉醫(yī)療事故處理條例內容要12 求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生重點措 施”，建立安全制度及安全操作規(guī)程，有專門人 員進行督查，并有記錄文件，制定科室“差錯及 事故登記本”，對發(fā)生的差錯及事故要立即報告 醫(yī)務科，并登記、討論，新開展的檢驗項目在臨 床應用須有審批記錄文件及質量保證文件(2) 缺科室組織學習應急預案、條例計劃及記錄，或 安全制度、措施不到位(3)

9、 未制定“差錯及事故報告處理制度”(4)醫(yī)護人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后報告處理程序(5)未建立差錯及事故登記本(6)差錯或事故后未及時報告醫(yī)務科，每漏報 1次扣分(7)未登記、討論發(fā)生的差錯或事故(8)缺腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑的保管使用制度4科室制定各專業(yè)超聲檢查操作流程及技術規(guī)范，技術人員應嚴格執(zhí)行超聲檢查標準流程和規(guī)范要(9)腐蝕藥、易爆藥、易燃物、毒性試劑保管使用不力(1)未按規(guī)定執(zhí)行的不得分，執(zhí)行不到位求，科室負責對超聲診療程序進行評審和確認，針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的 健康知識教育，協(xié)助患者對各種超聲影像檢查前 期準備工作作出正確理解與選擇，主動邀請患者

10、 參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受相關檢查 時，各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部 門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求(2)未對患者及家屬提供相應的健康教育1(3)未進行該項目1(4)未按要求執(zhí)行不得分143、履行有關告知程序，落實操作告知義務，充分 尊重患者權益，需患者知情同意的診斷、操作項 目，科室要列出目錄，各級人員應熟悉目錄內容(1)對告知內容不了解，每人次扣分1(2)未落實告知程序，每例次扣分1(3)科室未落實告知項目目錄1(4)未維護尊重患者的權益164、超聲報告發(fā)放及時，診斷準確，書寫規(guī)范：(1) 急診檢查結果及時進行報告；(2) 常規(guī)檢查結果報告時間W 30分鐘；(3) 特殊檢查報告時間W 1小時，對超聲診斷報 告分級審核及簽字，對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)(1)抽查影像/造影報告單，未在規(guī)疋時間內發(fā)放報告2(2)無更正報告及簽字制度2師的更止重新報告及簽字，科室應對超聲報告陽 性率進行統(tǒng)計，并有陽性率分析報告及改進措施， 每周應進行疑難病例集體讀片及討論，必要時請 臨床科室共同參與，定期開展臨床隨訪，科主任 或專業(yè)負責人至少每半年向臨床主動征求意見， 提供改進服務，滿足臨床工