1、降糖藥的種類及用藥的降糖藥的種類及用藥的注意事項注意事項汪洪建汪洪建1糖尿病的定義糖尿病的定義l糖尿病（糖尿病（diabetes）是由遺傳因素、免疫功能）是由遺傳因素、免疫功能紊亂、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精紊亂、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各種致病因子作用于機體導致神因素等等各種致病因子作用于機體導致胰島胰島功能減退、胰島素抵抗等而引發的糖、蛋白質、功能減退、胰島素抵抗等而引發的糖、蛋白質、脂肪、水和電解質等一系列代謝紊亂綜合征，脂肪、水和電解質等一系列代謝紊亂綜合征，臨床上以高血糖為主要特點，典型病例可出現臨床上以高血糖為主要特點，典型病例可出現多尿、多飲、多食、消

2、瘦等表現，即多尿、多飲、多食、消瘦等表現，即“三多一三多一少少”癥狀，糖尿病（血糖）一旦控制不好會引癥狀，糖尿病（血糖）一旦控制不好會引發并發癥，導致腎、眼、足等部位的衰竭病變，發并發癥，導致腎、眼、足等部位的衰竭病變，且無法治愈且無法治愈 。2糖尿病的類型糖尿病的類型l1型糖尿病型糖尿病多發生于青少年，因多發生于青少年，因胰島素胰島素分泌缺乏，依賴外源分泌缺乏，依賴外源性胰島素補充以維持生命。性胰島素補充以維持生命。 l2型糖尿病型糖尿病胰島素是人體胰島素是人體胰腺胰腺B細胞分泌的身體內唯一細胞分泌的身體內唯一的降血糖激素。的降血糖激素。 胰島素抵抗是指體內周圍組胰島素抵抗是指體內周圍組織對

3、胰島素的敏感性降低，外周組織如肌肉、織對胰島素的敏感性降低，外周組織如肌肉、脂肪對胰島素促進葡萄糖的吸收、轉化、利用脂肪對胰島素促進葡萄糖的吸收、轉化、利用發生了抵抗。發生了抵抗。 3糖尿病早期癥狀糖尿病早期癥狀l1.眼睛疲勞、視力下降眼睛疲勞、視力下降 l2.饑餓和多食饑餓和多食 l3.手腳麻痹、發抖手腳麻痹、發抖 42010ADA糖尿病診斷標準糖尿病診斷標準 l1.糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白A1c6.5%。 l2.空腹血糖空腹血糖FPG7.0 mmol/l。空腹定義為至少。空腹定義為至少8h內無內無熱量攝入。熱量攝入。 l3.口服糖耐量試驗時口服糖耐量試驗時2h血糖血糖11.1 mmol/l

4、。 l4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機血糖機血糖11.1 mmol/l。 l在無明確高血糖時，應通過重復檢測來證實標準在無明確高血糖時，應通過重復檢測來證實標準13。 l跟過去相比有兩個方面的進步：跟過去相比有兩個方面的進步：1.增加糖化血紅蛋白增加糖化血紅蛋白指標，指標，2.弱化了癥狀指標，更多人納入糖尿病范疇，弱化了癥狀指標，更多人納入糖尿病范疇，得到早期診治。中國也將采用上述標準。得到早期診治。中國也將采用上述標準。 5糖尿病并發癥糖尿病并發癥 l心血管病變心血管病變l腎臟病變腎臟病變l神經病變神經病變l視網膜病變視網膜病變

5、l足潰瘍（糖尿病足）足潰瘍（糖尿病足）l急性并發癥：急性并發癥：酮癥酸中毒，乳酸酸中毒，低血糖等。6胰島素胰島素l作用機制作用機制l糖代謝：加速葡萄糖氧化酵解，促進糖原合成，糖代謝：加速葡萄糖氧化酵解，促進糖原合成，抑制糖異生抑制糖異生l脂肪代謝：抑制脂肪分解，增加脂肪酸合成和脂肪代謝：抑制脂肪分解，增加脂肪酸合成和TG形成形成l蛋白質代謝：促進蛋白質合成蛋白質代謝：促進蛋白質合成l促進促進K進入細胞，降低血鉀進入細胞，降低血鉀7胰島素的分類胰島素的分類l糖尿病：胰島素缺乏或胰島素作用效率下降糖尿病：胰島素缺乏或胰島素作用效率下降l餐時胰島素餐時胰島素l基礎胰島素基礎胰島素8胰島素的分類（按作

6、用時間）胰島素的分類（按作用時間）l超短效：門冬胰島素、賴脯胰島素，吸收快，超短效：門冬胰島素、賴脯胰島素，吸收快，起效快，作用時間短，替代餐時胰島素，用藥起效快，作用時間短，替代餐時胰島素，用藥10分鐘內必須進餐分鐘內必須進餐l短效：一般常規胰島素，目前最常用，替代餐短效：一般常規胰島素，目前最常用，替代餐時胰島素，餐前時胰島素，餐前30分鐘皮下注射，作用持續大分鐘皮下注射，作用持續大約約8h，血糖波動大，血糖波動大l中效：低精蛋白鋅胰島素，替代基礎胰島素，中效：低精蛋白鋅胰島素，替代基礎胰島素，睡前給藥，控制空腹血糖，缺點是產生夜間低睡前給藥，控制空腹血糖，缺點是產生夜間低血糖，需要睡前加

7、餐血糖，需要睡前加餐9l長效：精蛋白鋅胰島素，替代基礎胰島素，單長效：精蛋白鋅胰島素，替代基礎胰島素，單獨使用藥效不穩定，臨床使用少獨使用藥效不穩定，臨床使用少l超長效：甘精胰島素，長效、平穩、無峰值，超長效：甘精胰島素，長效、平穩、無峰值，是替代基礎胰島素最好的一種是替代基礎胰島素最好的一種l預混胰島素：含有預混胰島素：含有2中不同類型胰島素的混合中不同類型胰島素的混合物，同時具有短效和中效的物，同時具有短效和中效的 作用，諾和靈作用，諾和靈30R（短效（短效30%，中效，中效70%）諾和靈）諾和靈50R，優泌林，優泌林70/30，皮下注射，皮下注射/Bid，早、晚餐前，早、晚餐前30分鐘分

8、鐘10胰島素制劑的發展方向胰島素制劑的發展方向l研制更接近人體自然分泌的餐時胰島素或基礎研制更接近人體自然分泌的餐時胰島素或基礎胰島素的制劑胰島素的制劑l研制非注射途徑給藥的胰島素研制非注射途徑給藥的胰島素11胰島素的用途胰島素的用途l經飲食控制或口服降糖藥未能控制的經飲食控制或口服降糖藥未能控制的2型糖尿病型糖尿病l發生急性或嚴重并發癥（酮癥酸中毒，高深昏迷，乳發生急性或嚴重并發癥（酮癥酸中毒，高深昏迷，乳酸酸中毒）的糖尿病酸酸中毒）的糖尿病l經飲食或口服降糖藥無效的糖尿病經飲食或口服降糖藥無效的糖尿病l合并高度感染、高熱、妊娠、分娩，大手術的糖尿病合并高度感染、高熱、妊娠、分娩，大手術的糖

9、尿病l1型糖尿病唯一有效的藥物型糖尿病唯一有效的藥物l治療高鉀血癥治療高鉀血癥l糾正細胞內缺鉀，糾正細胞內缺鉀，GIK極化液極化液12胰島素的不良反應胰島素的不良反應l低血糖反應：最常見和嚴重的低血糖反應：最常見和嚴重的ADR,輕者飲糖輕者飲糖水或進食，重者靜注高滲葡萄糖水或進食，重者靜注高滲葡萄糖l過敏反應：蕁麻疹，血管神經性水腫，休克過敏反應：蕁麻疹，血管神經性水腫，休克l耐受性：急性耐受因機體處于應急狀態，慢性耐受性：急性耐受因機體處于應急狀態，慢性耐受，產生胰島素抗體或胰島素受體數目減少耐受，產生胰島素抗體或胰島素受體數目減少或靶細胞膜葡萄糖轉運系統失常或靶細胞膜葡萄糖轉運系統失常l皮

10、下注射局部出現紅腫、硬結、皮下脂肪萎縮，皮下注射局部出現紅腫、硬結、皮下脂肪萎縮，注射部位應有計劃的順序轉換注射部位應有計劃的順序轉換13糖尿病治療的口服降糖藥有五類糖尿病治療的口服降糖藥有五類 磺脲類（胰島素促泌劑）：適用于磺脲類（胰島素促泌劑）：適用于II型糖尿病，消瘦的患者型糖尿病，消瘦的患者雙胍類：適用于雙胍類：適用于II型、肥胖的患者型、肥胖的患者苯甲酸衍生物苯甲酸衍生物 （非磺脲類胰島素促泌劑）：適應于基礎血糖（非磺脲類胰島素促泌劑）：適應于基礎血糖正常的患者正常的患者糖苷酶抑制劑：適用于飯后血糖高糖苷酶抑制劑：適用于飯后血糖高噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類 （格列酮類）：適合肥胖患者（

11、格列酮類）：適合肥胖患者14各類藥物的常用藥各類藥物的常用藥15一、磺脲類一、磺脲類1.（甲糖寧，甲苯磺丁脲）（甲糖寧，甲苯磺丁脲）2. 格列本（苯）脲格列本（苯）脲 (優降糖優降糖)3.消渴丸消渴丸4. 格列吡嗪格列吡嗪 (美吡噠、優噠靈美美吡噠、優噠靈美 、迪沙、依必達、瑞易寧等、迪沙、依必達、瑞易寧等)5. 格列齊特格列齊特 (達美康達美康)6. 瑞易寧（格列吡嗪控釋片）瑞易寧（格列吡嗪控釋片）7.格列喹酮格列喹酮 (糖適平糖適平 )8. 格列美脲（迪北、萬蘇平、圣平、伊瑞、亞莫利）格列美脲（迪北、萬蘇平、圣平、伊瑞、亞莫利）16二、雙胍類二、雙胍類降糖靈（苯乙雙胍）降糖靈（苯乙雙胍）降

12、糖片降糖片鹽酸二甲雙胍片鹽酸二甲雙胍片17三、苯甲酸衍生物三、苯甲酸衍生物 （非磺脲類胰島素促泌劑）（非磺脲類胰島素促泌劑）1. 瑞格列奈瑞格列奈 (諾和龍諾和龍,孚來迪孚來迪)2. 那格列奈那格列奈 (唐力、唐瑞、萬蘇欣唐力、唐瑞、萬蘇欣)18四、四、糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑1. 拜糖平拜糖平(阿卡波糖，卡搏平、倍欣）阿卡波糖，卡搏平、倍欣）2. 伏格列波糖伏格列波糖19五、噻唑烷二酮類五、噻唑烷二酮類 （格列酮類）（格列酮類）1.羅格列酮羅格列酮 （文迪雅）（文迪雅）2. 吡格列酮吡格列酮 （曲格列酮）（艾汀）（曲格列酮）（艾汀）20各類藥物服藥的注意事項各類藥物服藥的注意事項21一、磺脲

13、類一、磺脲類22 適用于適用于II型糖尿病，不胖的患者型糖尿病，不胖的患者 一般，用磺脲類的藥只用其中的一種，不可能用兩種同樣一般，用磺脲類的藥只用其中的一種，不可能用兩種同樣的磺脲類的藥用在一個人身上，而且開始用藥都是用小量的開的磺脲類的藥用在一個人身上，而且開始用藥都是用小量的開始，因為磺脲類的藥能夠刺激胰島分泌胰島素，胰島素分泌多始，因為磺脲類的藥能夠刺激胰島分泌胰島素，胰島素分泌多了以后，假如血糖本身不太高，它可以引起低血糖，所以開始了以后，假如血糖本身不太高，它可以引起低血糖，所以開始小量，然后監測血糖，控制要是不理想，慢慢加量，所以這是小量，然后監測血糖，控制要是不理想，慢慢加量，

14、所以這是磺脲類的用藥是這樣一個用藥原則，磺脲類用藥一般是在飯前磺脲類的用藥是這樣一個用藥原則，磺脲類用藥一般是在飯前半小時用藥，適合于不胖的人用。半小時用藥，適合于不胖的人用。 23 不適合于以下情況：不適合于以下情況：11型糖尿病。型糖尿病。2妊娠及哺乳期。妊娠及哺乳期。3嚴重肝、腎功能不全。輕度腎功能不全只能使用糖適平、嚴重肝、腎功能不全。輕度腎功能不全只能使用糖適平、諾和龍，不能使用其他磺脲類降糖藥。諾和龍，不能使用其他磺脲類降糖藥。4糖尿病病人發生嚴重感染、急性心肌梗死、嚴重創傷及手糖尿病病人發生嚴重感染、急性心肌梗死、嚴重創傷及手術期間。術期間。5糖尿病發生急性代謝紊亂，如酮癥酸中毒

15、或高滲性昏迷期糖尿病發生急性代謝紊亂，如酮癥酸中毒或高滲性昏迷期間。間。6已出現嚴重的糖尿病性視網膜病變、神經病變及腎臟病變已出現嚴重的糖尿病性視網膜病變、神經病變及腎臟病變，或糖尿病性視網膜病變、神經病變及腎臟病變進展迅速時應，或糖尿病性視網膜病變、神經病變及腎臟病變進展迅速時應采用胰島素治療，嚴格控制血糖。采用胰島素治療，嚴格控制血糖。肥胖的肥胖的2型糖尿病病人服用磺脲類降糖藥物，可能使體重進一型糖尿病病人服用磺脲類降糖藥物，可能使體重進一步增加，一般首選雙胍類降糖藥或糖苷酶抑制劑。步增加，一般首選雙胍類降糖藥或糖苷酶抑制劑。24 適合服用磺脲類降糖藥治療的患者應具備以下條件：適合服用磺脲

16、類降糖藥治療的患者應具備以下條件：經飲食和運動治療，血糖控制仍不好的患者。經飲食和運動治療，血糖控制仍不好的患者。有一定胰島素分泌的有一定胰島素分泌的2型糖尿病患者。因為對于已經沒型糖尿病患者。因為對于已經沒有胰島素分泌能力的有胰島素分泌能力的1型糖尿病患者來說，磺脲類藥幾乎沒什型糖尿病患者來說，磺脲類藥幾乎沒什么作用。么作用。體重正常或者偏輕的患者。體重正常或者偏輕的患者。 25 副作用副作用低血糖癥。這是磺脲類降糖藥最重要，也是最危險的一低血糖癥。這是磺脲類降糖藥最重要，也是最危險的一種副作用。任何一種磺脲類降糖藥都有可能引起低血糖癥，作種副作用。任何一種磺脲類降糖藥都有可能引起低血糖癥，

17、作用越強引起低血糖的可能性就越大。從降糖的角度來說作用強用越強引起低血糖的可能性就越大。從降糖的角度來說作用強者是好藥，但從引起低血糖的角度來看，它又不那么好了。者是好藥，但從引起低血糖的角度來看，它又不那么好了。 體重增加。磺脲類降糖藥使用后，胰島素分泌量增加，體重增加。磺脲類降糖藥使用后，胰島素分泌量增加，糖分就能得到比較充分的利用，在血糖下降的同時，如不注意糖分就能得到比較充分的利用，在血糖下降的同時，如不注意飲食調節和適當的運動，可能使患者的體重增加。飲食調節和適當的運動，可能使患者的體重增加。 其他問題。如消化道反應、皮膚過敏反應、血細胞減少其他問題。如消化道反應、皮膚過敏反應、血細

18、胞減少、頭暈、視力模糊、身體平衡功能發生障礙等神經系統反應，、頭暈、視力模糊、身體平衡功能發生障礙等神經系統反應，但均不常見。但均不常見。 26 注意事項注意事項 1病人用藥時應遵醫囑，注意飲食，運動和用藥時間。病人用藥時應遵醫囑，注意飲食，運動和用藥時間。 2治療中應注意早期出現的低血糖癥狀，如頭痛、興奮、失治療中應注意早期出現的低血糖癥狀，如頭痛、興奮、失眠、震顫和大量出汗，以便及時采取措施，嚴重者應靜脈滴注眠、震顫和大量出汗，以便及時采取措施，嚴重者應靜脈滴注葡萄糖液，對有創傷、術后，感染或發熱病人應給與胰島素維葡萄糖液，對有創傷、術后，感染或發熱病人應給與胰島素維持正常血糖代謝。持正常

19、血糖代謝。 3避免飲酒，以免引起類戒斷反應。避免飲酒，以免引起類戒斷反應。 4. 藥物相互作用：藥物相互作用：增強降糖作用的藥物：水楊酸類、磺胺類、氯霉素、氟康唑、增強降糖作用的藥物：水楊酸類、磺胺類、氯霉素、氟康唑、咪康唑、甲氨蝶呤、雙香豆素類等咪康唑、甲氨蝶呤、雙香豆素類等 降低降糖作用的藥物：噻嗪類，強利尿藥，皮質激素27二、雙胍類二、雙胍類28 適用于適用于II型、肥胖的患者型、肥胖的患者雙胍類藥主要不刺激胰島素分泌，它的作用主要是讓身體里面雙胍類藥主要不刺激胰島素分泌，它的作用主要是讓身體里面的胰島素在細胞水平的利用上能夠提高，所以雙胍類藥不會引的胰島素在細胞水平的利用上能夠提高，所

20、以雙胍類藥不會引起低血糖。雙胍類的用藥由于它對胃腸道有點刺激，所以剛開起低血糖。雙胍類的用藥由于它對胃腸道有點刺激，所以剛開始用藥的時候，一般主張一頓飯吃一半，把藥送進去，這樣做始用藥的時候，一般主張一頓飯吃一半，把藥送進去，這樣做減少對胃的刺激，或者吃飯了以后立馬把藥吃進去。減少對胃的刺激，或者吃飯了以后立馬把藥吃進去。29 4種情況可放心用經飲食控制和體育鍛煉，血糖仍未降到滿意水平者。肥胖的高血糖患者。因為這類患者服用這類藥物不會使體重進一步增加，而且還有點減低體重的功效，有人甚至認為雙胍類降糖藥可用于糖耐量損害者及肥胖的治療。可以與磺脲類降糖藥、葡萄糖苷酶抑制劑、噻唑二酮類和胰島素合用，

21、加強降糖力度。同時可以加用雙胍類降糖藥以減少胰島素的用量。年齡不太大、肝腎功能問題不大，而且沒有發生酮癥危險的患者。30 4大副作用乳酸性酸中毒。雙胍類降糖藥，尤其是降糖靈的最嚴重的副作用就是乳酸性酸中毒。當降糖靈的劑量大于每日150毫克時，就會使體內乳酸的生成量有所增加。老年人，或者年齡雖然不太大，但心血管、肺、肝、腎有問題的糖尿病病患者，由于體內缺氧，乳酸的生成增多，而其代謝、清除發生障礙，容易發生乳酸性酸中毒，這類患者如服用較大量的降糖靈，發生乳酸性酸中毒的危險性就明顯增大。消化道反應。表現為食欲下降、惡心、嘔吐、口干、口苦、腹脹、腹瀉等，降糖靈引起胃腸道癥狀的可能性比二甲雙胍大，其程度

22、也比二甲雙胍嚴重。31 肝、腎損害。對于肝功能不正常，轉氨酶升高的糖尿病患者，或是腎功能不好，尿蛋白持續陽性，甚至血中肌酐和尿素氮等堆積、升高的患者，雙胍類降糖藥有使肝、腎功能進一步變壞的危險，最好不用。加重酮癥酸中毒。降糖靈能促進酮體的生成，所以有酮癥酸中毒或酮癥酸中毒傾向的糖尿病患者不宜用之。32 有以下病癥的糖尿病患者，應禁用雙胍類降糖藥：（）伴有肝腎功能損害、慢性胃腸病、消瘦及有黃疸病的人（）孕期及產后的女性糖尿病患者（）服用雙胍類藥物后，有嚴重惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀者（）有嚴重并發癥（如酮癥酸中毒、高滲昏迷等）的糖尿病患者（）嗜酒及長期服用西米替丁的患者。 33三、苯甲酸

23、衍生物（非磺脲類促胰三、苯甲酸衍生物（非磺脲類促胰島素分泌藥）島素分泌藥）34適應于基礎血糖正常的患者 起效快,服藥后立即可以進餐,在餐后1小時血糖高峰時,刺激分泌的胰島素也同時達到高峰,能有效地控制餐后高血糖。而且,該藥作用時間短,當餐后2小時血糖下降后,該藥的作用已基本消失,此時胰島素分泌的量也相應減少,這就避免了下餐前低血糖。 服藥劑量:從小劑量(每天1片)開始試用,根據血糖監測情況逐漸加量至血糖正常。允許多次餐前給藥 為餐時血糖調節劑，能快速短效促胰島素分泌，使血中胰島素水平不會太高，適合餐后血糖高者。有瑞格列奈和那格列奈兩種。 35 此類藥物適用于型糖尿病患者。但下列患者禁用：（）并

24、發糖尿病酮癥酸中毒的患者；（）型糖尿病患者；（）伴有肝腎功能嚴重受損的糖尿病患者；（）處于孕期或哺乳期的女性36 常用的屬于非磺脲類促胰島素分泌劑的藥物有以下幾種：瑞格列奈 (諾和龍,孚來迪) 最佳服用劑量為120毫克，于每餐前10分鐘服下。作用與效能與瑞格列奈相似，但低血糖的發生率更低。 諾和龍，能刺激胰島素分泌，一吃進去以后，很快就起作用，不大容易引起低血糖，也不會造成人肥胖。2. 那（瑞）格列奈 (唐力、唐瑞、萬蘇欣)1.37四、四、糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑38 降餐后血糖，腹脹排氣 阻止腸道對多糖的吸收和利用，可明顯降低餐后血糖，其有效率為50%60%，一般不會引起低血糖反應。主要不良反應為腹脹、排氣多等，一般服用34周后可自行緩解。胃腸道有病變者不宜服用。 作用機制為在腸內與寡糖競爭和糖苷酶結合的機會，從而抑制糖的吸收。