1、醫院感染管理制度及職責一、門診的醫院感染管理1、在實施標準預防的基礎上，根據門診病人就醫特點以及疾病不同的傳播途徑采取相應的消毒隔離措施。2、建立預檢分診制度，發現傳染病人或疑似傳染病者，應到指定隔離診室診治，并及時消毒。3、健立健全日常清潔、消毒制度;各診室要有流動水洗手設施。4、各診室應定時開窗通風，診桌、診椅等應每日清潔，被血液、體液污染后應及時進行擦拭消毒處理。5、血壓計袖帶保持清潔，被血液、體液污染應在清潔的基礎上用 500mg/L 含氯消毒劑浸泡 30min 后再清洗干凈 ，晾干備用 ;血壓計外殼、聽診器保持清潔，有污染時可在清潔的基礎上用乙醇擦拭消毒。6、所有工作人員在接診過程中

2、必須格執行無菌技術操作規程并做好自我防護 ;每次診療操作前后必須認真洗手。7、產生的醫療廢物按醫療廢物管理條例中的規定分類收集、轉運和處置，禁止與生活垃圾混放。二、發熱門診的醫院感染管理1、布局合理，有流動水洗手設施。2、每日定時開窗通風，每次2030 分鐘。3、上班時衣帽整潔，操作時戴口罩 ;必要時穿隔離衣、戴手套、穿高筒套鞋或鞋套。4、各種物體表面、地面每日用含有效氯500mg/L消毒劑擦拭消毒。5、使用后的體溫表、血壓計、聽診器用含500mg/L含氯消毒劑浸泡或擦拭消毒作用30min 。6、病人的糞便加2 倍量 10%-20%漂白粉乳液 ;嘔吐物加 1/5 量干漂白粉，攪勻后加蓋作用2h

3、，再倒入廁所。7、每次診療操作后應用肥皂或皂液和流動水洗手。8、所產生的醫療廢棄物格按醫療廢物管理條例進行管理。三、治療室的醫院感染管理1、布局合理，清潔區、污染區分區明確，無菌物品必須一人一用一滅菌。無菌物品過期重新滅菌。設有流動水洗手設施。2、一次性使用無菌用品應去除外包裝，存放在防塵良好的容器。3、醫、護人員工作時衣帽整潔，格執行無菌技術操作規程; 接觸病人前后、每項操作前后應洗手。4、抽出的藥液、啟開的靜脈輸入用無菌液體必須注明時間，超過 2h 不得使用。啟封抽吸的各種溶媒超過 24h 不得使用，提倡采用小包裝。5、碘伏、酒精應密閉存放，每星期更換2 次，容器每高壓滅菌2 次。6、治療

4、車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區。7、每日開窗通風，保持室清潔衛生;每日用清潔抹布濕擦治療室臺面、柜子，地面濕式擦拭。四、病房的醫院感染管理1、遵守醫院感染管理的規章制度。2、在醫院感染兼職人員的指導下開展預防醫院感染的各項監測，按要求報告醫院感染發病情況，對監測發現的各種感染因素及時采取有效控制措施。3、患者的安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。4、病室應定時通風換氣 ;地面應濕式清掃，如有血液、體液、分泌物、排瀉物污染時，用1000mg/L含氯消毒劑即刻進行消毒。5、病人衣服、床單、被套、枕套每更換 12 次，被血液、體液污染時

5、，及時更換 ;禁止在病房清點更換下來衣物。6、病床應濕式清掃，一床一巾，床頭柜一桌一抹布，用后毛巾抹布用 250mg/L 含氯消毒劑浸泡消毒 30 分鐘后清洗晾干，干燥保存。病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。7、治療盤、網袋、止血帶、藥杯、離心器、微泵每日清潔，有污染時應立即用 250mg/L 含氯消毒劑擦拭或浸泡消毒 ;病人出院時須進行終末消毒處理。8、加強各類監護儀器設備、衛生材料等的清潔與消毒管理。氧氣濕化瓶、呼吸機螺旋管、氧氣面罩、吸引器、引流瓶、霧化管道等用 500mg/L 含氯消毒劑浸泡消毒 30 分鐘后清洗晾干，干燥保存。9、接觸皮膚一般診療用品如血壓計袖帶、聽

6、診器等保持清潔，血壓計袖帶如被血液、體液污染應在清潔的基礎上用 500mg/L 含氯消毒劑浸泡消毒 30 分鐘后洗凈晾干備用，聽診器可在清潔的基礎上用乙醇擦拭消毒。10、餐具、便器應固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。11、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規定，采取相應的消毒隔離和處理措施。12、傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。13、治療室、病室、廁所等應設置專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。14、垃圾分類放置塑料袋，封閉運送。醫用垃圾與生活垃圾應分開裝運 ;感染性垃圾置黃色或有明顯標識的塑料袋，必須進行無害化處理。五、產房的醫院感染管理1、產房圍環境必須

7、清潔、無污染源。布局合理, 劃分無菌區、清潔區、污染區。2、墻壁、天花板、地面無裂隙, 表面光滑 , 有良好的排水系統,便于清洗和消毒。3、凡進入產房的工作人員必須更衣、戴帽子、口罩及更換產房專用鞋。接生前, 格按外科要求刷手及穿無菌衣、戴無菌手套; 處理臍帶和縫合傷口前, 應更換新的無菌手套。4、工作人員或產婦不得攜帶雜物進入產房或待產室。5、格參觀、學習和陪產制度, 最大限度減少人員流動。有外傷或感染性疾病患者不得進入產房。6、使用后的一次性用具及各種導管和引流管要格執行一人一針一管一用一滅菌制度。7、重復使用的無菌布單, 一經打開無論是否用完, 均必須重新清洗滅菌 ;一次性物品一旦開啟,

8、 若未用完 , 也應視為污染。8、吸引器、吸引瓶、吸引導管等用完后盡快清洗、消毒、干燥。9、碘酒、酒精應密閉保存, 每更換 2 次, 容器每滅菌 2 次; 泡鑷桶高壓滅菌每 4 小時一換或用 2%戊二醛浸泡 , 每更換一次 , 容器每滅菌一次。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌; 置于無菌儲槽中的的物品 ( 如棉球、紗布等) 一經打開 , 使用時間最長不超過24 小時 ,提倡使用小包裝。10、產婦拖鞋用后刷洗消毒 , 工作人員的拖鞋應每日洗刷 , 每一次集中所有拖鞋徹底洗刷、消毒。11、產房各室應每天通風并用紫外線燈照射消毒 , 每次 30-60 分鐘 。 每日清潔 ; 地面若有血漬 , 用 10

9、00mg/L 含氯消毒劑拖地 ; 拖把、抹布分區專用 , 并標識清楚。12、接生后的所有廢棄物格按醫療廢物管理條例中的規定進行管理。六、手術室的醫院感染管理1、布局合理，天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統，便于清洗和消毒。2、手術器具及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌。備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸汽滅菌。3、手術用器具、物品的清潔和消毒滅菌原則為耐熱、耐濕物品首選蒸汽滅菌，不耐熱物品應用滅菌。加強消毒滅菌質量的監測。4、麻醉用器具應定期清潔、消毒，接觸病人的用品一用一消毒;格遵守一次性醫療用品的管理規定。5、洗手刷應一用一滅菌。6、醫

10、務人員必須格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規程。7、格執行衛生、消毒制度，必須濕式清潔，每固定衛生日。8、格限制手術室人員數量。9、隔離病人手術通知單上應注明感染情況，格隔離管理。術后器械及物品雙消毒，標本按隔離要求處理，手術間格終未消毒。10 手術廢棄物品須置黃色或有明顯標識的塑料袋，封閉運送，無害化處理。七、供應室的醫院感染管理1、格執行衛生部醫院消毒供應室驗收標準。2、圍環境無污染源。3、部布局合理，滅菌合格物品應有明顯的滅菌標志和日期，專室專柜存放，在有效期使用，滅菌包體積 ( 3030 25cm2) 符合要求。4、無菌物品存放排列有序，包布或容器清潔、干燥 ;無菌物品儲存于柜櫥 (距

11、地面 20cm 距天花板不少于 50cm 距墻壁超過 5cm) 。5、防護措施與用品符合要求。;八、檢驗科的醫院感染管理1、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套 ; 作區禁止飲食、吸煙。2、使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。3、使用后的廢棄物品，應及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。4、各種器具應及時消毒、清洗;各種廢棄標本等應消毒滅菌后廢棄。5、報告單應電腦打印后發放。6、檢驗人員結束操作后應及時洗手，擦手毛巾不能公用應一人一用一消毒或使用一次性紙巾。7、保持室清潔衛生。每天對各種物體表面及地面進行常規消毒。在進行各種檢驗時，應避免污染 。九、營養食堂的

12、醫院感染管理1、布局合理 ;設有消毒、 通風、冷藏、防腐、防塵、防蠅、防鼠、洗滌等設施。2、工作人員應注意衛生，勤洗手。3、食堂餐桌、椅保持清潔，有污染時應及時消毒，地面、墻面保持清潔、干燥。4、病人使用后的碗筷應進行消毒處理后，可再次使用。5、營養廚房配置，衛生及管理要求，食品與食具的衛生要求，對工作人員的要求，參照人民國食品衛生法執行。十、消毒藥械的管理1、醫院感染管理部門對全院使用的消毒滅菌藥械進行監督管理。2、醫院感染管理部門按照有關規定，具體負責對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監督、檢查和指導，對存在問題及時匯報院長。3、采購部門應根據臨床需要和醫院感染管理部門對消毒滅菌藥械

13、選購的審定意見進行采購，按照有關規定，查驗必要證件，監督進貨產品的質量，并按有關要求進行登記。4、使用部門應準確掌握消毒滅菌藥械的使用圍、法、注意事項;掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發現問題，及時報告醫院感染管理部門予以解決。5、使用的消毒劑消毒器械必須獲得衛生行政可批件、生產企業衛生可證資格可使用。十一、一次性使用無菌醫療用品的管理1、醫院所用一次性無菌醫療用品必須由設備部門統一集中采購，使用科室不得自行購入。2、醫院采購一次性使用無菌醫療用品，必須從省級以上藥品監督管理部門頒發醫療器械生產企業可證、工業產品生產可證、醫療器械產品注冊證、醫療器械經營

14、企業可證的企業購進合格產品 ;進口的一次性導管等無菌醫療用品應具有國務院藥品監督管理部門頒發的醫療器械產品注冊證，必須有有效期、滅菌日期的中文標識。3、每次購置，采購部門必須進行質量驗收，訂貨合同、發貨地點及貨款匯集賬號應于生廠企業 / 經營企業相一致，并查驗每箱 (包)產品的檢驗合格證、生廠日期、消毒或滅菌日期及產品標識和失效。4、醫院保管部門專人負責建立登記賬冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生廠產家、供貨單位、產品名稱、數量、規格、單價、產品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛生可證號、供需雙經辦人等。5、物品存放于陰涼干燥 、通風良好的物架上 ，距地面 20cm ，距墻壁 5cm;

15、不得將包裝破損、實效、霉變的產品發放至使用科室。6、科室使用前應檢查小包裝有無破損、實效、產品有無不潔凈等。7、使用時若發生熱源反應、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規定詳細記錄，報告醫院感染管理科、藥劑科和設備采購部門。8、醫院發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告當地藥品監督部門，不得自行作退、換貨處理。9、一次性使用無菌醫療用品后，須進行消毒、毀形、并按衛生行政部門的規定進行無害化處理，禁止重復使用和回流市場。10、醫院感染管理部門須履行對一次性使用無菌醫療用品的采購、管理和回收處理的監督檢查職責。十二、導尿感染的預防、控制措施(一)格掌握導尿指征，一般

16、指征為：1、解除尿道梗阻 ;2、對神經性膀胱功能失調和尿潴留病人進行尿引流;3、泌尿道或圍器官的外科手術;4、準確測量危重病人的尿量。(二)限制不必要的導尿1、禁病人能主動排尿，而為做尿培養或其他診斷實驗而使用導尿管。2、不要用導尿管代替對尿失禁病人的護理。(三)洗手操作導尿器械及護理導尿插入部位之前后，都應洗手。(四)插管1、安插導尿管應采用無菌技術及滅菌的導尿管;2、安插導尿管時，要用無菌手套、手術巾、海綿，并準備有清潔尿道圍的消毒液及一次性的潤滑消毒油膏。3、盡量選用引流通暢而最細小的導尿管，減少尿道損傷。4、留置導尿管，在插入后要妥善固定，防止滑動及牽引尿道。(五)插管后1、自導尿管到

17、儲尿袋，應使用一次性密閉式集尿系統：應保持無菌的、持續的封閉尿袋，如要取標本，可從集尿袋采集。2、除清洗導尿管外，導尿管及引流管之間不應任意脫離，患者洗澡或擦身時，要注意對導管的保護，不要把導管浸入水中。3、若導尿管與集尿管接頭脫落及滲漏發生，應采用無菌技術消毒導尿管、集尿管接頭處之后更換滅菌的集尿管。4、避免沖洗 (堵塞除外 )。5、保持尿液引流通暢，避免管道扭結，集尿袋應低于膀胱水平，并及時清空袋中尿液，發生堵塞及時沖洗或更換集尿系統。6、長期留置導尿管病人，定期更換導管1 次/2 和集尿袋 ( 2 次/) 。7、保持尿道口清潔，日常用肥皂和水保持清潔，大便失禁患者清潔以后還需消毒。十三、

18、皮膚、軟組織感染的預防、控制措施(一)褥瘡的預防、控制措施1、避免局部皮膚長期受壓，勤翻身，保護骨隆起處和支持身體空隙處。2、避免潮濕、摩擦及排泄物刺激。3、增進局部血液循環，對于易發生褥瘡的病員應經常檢查受壓部位，定時用 50%酒精按摩受壓處。4、增進營養攝入，增強體質。(二)外科切口感染預防、控制措施定義：手術切口有膿性分泌物或傷口裂開并有典型的感染癥狀，可診斷切口感染。手術切口感染分為淺部感染 (筋膜層以上組織感染 )和深部組織感染 (筋膜層以下組織或腔臟器的感染 )*無植入的手術在術后30 天以的感染屬醫院感染。*有植入物的手術并與手術有關的在術后1 年的感染屬醫院感染。*預防切口感染

19、措施：(一)縮短住院時間：為盡量縮短術前住院時間，能在門診治療的疾病盡量在門診治愈或好轉后再住院手術。(二)術前措施1、術前皮膚準備：術前最好用消毒肥皂沐浴;一般不主除毛，若必須除毛，應剪短或脫毛劑;格進行手術區皮膚消毒，先消毒切口處，再向切口圍進行擴散 ; 先消毒清潔處，再消毒污染處 ;無菌巾單干燥，鋪巾單操作格按外科學要求進行。2、術前合理使用抗菌藥物在下列情況下進行圍術期預防性用藥;胃切除術、小腸切除術、膽囊切除術、腎切除術;結腸手術前腸道準備營養不良等全身情況差者接受激素、抗代藥等治療者有休克癥狀者進行人造物置留者有心臟瓣或植入人工瓣膜因病需再進行手術者重創傷患者，如開放性骨折等預防應

20、用抗生素的法：術前正麻醉誘導期或術前30-60min 能予一次足量抗菌藥物;手術時間超過 4-6h 或超過給予的抗菌藥物的半衰期 ，應在手術中再給予一次足量的抗菌藥物 ;術后回病房或 ICU 后再給一次足量的抗菌藥物。有人提出分散給藥，不超過 48 小時。(三)手術人員的準備醫務人員術前應認真清洗、消毒雙手 ;必須格遵守消毒滅菌制度和無菌操作技術規程 ;格限制手術室人員數量。(四)術后控制措施：1、敷料滲濕后立即更換 ;2、四肢損傷區及肢體應加壓包扎，近端壓力小于遠端壓力;3、抬高患技(五)手術器械的管理1、手術器械及布類在消毒前必須徹底清潔，能高壓滅菌的前行高壓滅菌，不能高壓滅菌的選用下相應

21、的滅菌法：2、備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸汽滅菌;3、麻醉用器具應定期清洗、消毒，接觸病人的用品一用一消毒;4、格遵守一次性醫療用品的管理規定。十四、胃腸道感染預防、控制措施(一)、加強對住院病人及家屬進行預防腸道傳染病的衛生宣傳教育，尤其注意飲食衛生。(二)、加強對營養食堂的管理，保證食品新鮮、不過期。(三)、加強對患兒的管理工作人員接觸患兒必須著裝整潔，并認真洗手，對患兒密切觀察大便次數、外觀及性狀，對可疑病兒及時留取標本送細菌培養。對感染性腹瀉患兒應進行隔離。(四)、實行流行中的綜合控制措施一旦發生急性胃腸炎暴發流行，應對該病區進行現場調查、常規暴發流行的三個分布(時間、病房或

22、病室及在病人當中的分布)資料，掌握病人飲食來源，對醫療、衛生護理等情況做出判斷，提出緊急控制措施。1、將病人分組隔離，確診病人進行隔離治療，可疑病人進行隔離觀察及必要治療，確診病人與隔離病人實施分室隔離。2、重病人污染的環境及生活用品用含有效氯 500mg/L 消毒劑進行消毒處理。限制病人活動，以避免致病菌擴散到外環境。3、格洗手和消毒 (按衛生部規進行 )。4、在暴發流行時應對病房工作人員進行手、糞便、咽和環境采樣做細菌培養，進一步查清帶菌者及可疑傳播途徑。5、保護易感人群，對免疫功能差的患兒進行保護性隔離。十五、治療室醫院感染預防、控制措施(一)、對治療室醫院感染管理的基本要求1、治療室是

23、準備、貯存治療藥械和進行某些治療的場所。2、做好治療室的物品消毒、滅菌工作是切斷醫院外源性感染的重要環節。3、經治療室所準備的直接接觸或進入人體的藥械必需符合消毒、滅菌的原則。4、在治療室中的一些技術操作必須格遵守無菌操作技術規。(二)、治療室的設置根據醫院大小性質不同而異。1、環境要求：房間寬敞明亮，采光良好。室應設有洗手池，水籠頭應設腳踏式、肘開式或感應式開關。擦手毛巾專人專用，每日消毒。2、治療室區域劃分及物品的放置：治療室物品根據其無菌的程度，大致按不同分區分別放置。清潔區：相對無菌區：該區是進行各種穿刺、靜脈液體配制等無菌操作區。區可放置無菌物品柜、配液臺等。清潔區：該區擺放口服藥品

24、、治療器具的場所，區可放置治療車、洗手池等。污染區：存放治療后用過的物品及器械。放置盛有消毒液容器分別浸泡用過的各種引流管、輸液管、注射器等。3、人員素質要求：(1) 、需在治療室進行操作的各級各類人員，進入治療室應衣帽整齊。操作前后應洗手、戴好口罩，應熟悉治療室的各項規章制度及各項操作規程。工作中不得談笑或大聲喧嘩，非工作需要不得在治療室停留。(2) 、全體工作人員應格無菌操作，遵守治療室的規章制度，保持治療室各種物品有序放置及完好無損，私人物品不準帶入室。4、環境管理控制工作人員流動，無關人員不得進入治療室，病人及病人家屬不得入，減少不必要的治療室操作。(2) 處理污物時要避免污物擴散污染

25、。(3) 堅持每日清潔及消毒制度，每日開窗通風，地面保持清潔，濕式拖掃，若有血液、體液污染可用含有效氯 1000mg/L 消毒劑擦地。5、治療室物品的管理治療室各類物品放置標志醒目，無菌包合格(有滅菌日期、有效日期、操作者、無菌包名稱、封口處有3M 指示膠帶 )(2) 病房醫院感染兼職人員每日檢查無菌包 (盒)的消毒日期，外包裝是否完整，如懷疑無菌包被打開或污染應重新滅菌。(3) 一次性注射器、輸液器等用品如外包裝有破損或超過有效期應禁止使用。(4) 配制藥物的一次性注射器不需浸泡消毒，毀形即可回收，使用后的一次性注射器 (含注射及采血 )、一次性使用輸血器 (袋)用含有效氯 2000mg/L

26、 消毒劑浸泡 60 分鐘后統一回收毀形處理 )。(5) 治療室管理人員要掌握各種化學消毒劑的基本理化性質，應用圍、使用法等。(6) 清洗管腔類物品及處理各種引流時要注意自身防護。6、物品存放等具體工作應注意以下各項：(1) 治療室物品擺放整齊，根據物品性質分別置于清潔區，污染區。(2) 容器中的滅菌物品、棉球、紗布、穿刺包一經打開雖未污染，保存時間不得超過 24 小時。(3) 治療車載物時，上為清潔區，下為污染區。進入病房備快速手手消毒劑。(4) 配液臺、清潔柜、治療車應清潔 (每日用清潔濕抺布擦拭 )，污染時用消毒液擦拭消毒。(三)、治療室物品消毒、滅菌要求1、與體無菌部位接觸的器具，必須滅

27、菌。滅菌后器具不得檢出一切微生物。2、與皮膚、粘膜接觸物品，選用中效或高效消毒;消毒后的物品不得檢出病原微生物。3、不直接接觸病人或與健康無損皮膚接觸的物品，如 (彎盤、治療盤、網袋、止血帶 )、血壓計袖帶清潔即可。如有污染，應在清潔的基礎上用含有效氯 ( 250mg/L) 、 500mg/L 消毒劑擦拭或浸泡消毒 ;聽診器在清潔的基礎上用 75% 乙醇擦拭消毒。4、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注意開啟的時間，超過 2 小時不得使用。5、皮試液配制現配現用，不得更換針頭重復使用。十六、醫務人員醫院感染預防、控制措施(一)、經呼吸道傳播疾病的預防醫務人員在醫療工作中接觸的主要經呼吸道傳

28、播的疾病有傳染性非典型肺炎、肺結核、支原體肺炎、依原體肺炎、嗜肺軍團菌肺炎、流感、炭疽、麻疹、呼吸道合胞病毒、流腦、白喉、百日咳、腮腺炎、風疹等。一般預防控制措施如下：1、做好傳染性呼吸道感染病人的隔離工作2、進行呼吸道疾病的診療和護理時，應格按無菌技術操作規和消毒、隔離要求進行，做好個人防。3、正確使用口罩， 4 小時更換一次，不可將口罩折疊，放在工作衣口袋再次使用。4、注意病房自然通風對流，保持室、外空氣交換。5、給每個病人診、治前后，接觸呼吸道分泌物后、及不同部位護理操作前后均應進行手的清洗與消毒，必要時戴手套進行操作。6、洗手應采用非接觸式洗手，使用液體皂。7、無人情況下，空氣消毒可用紫外線燈照射