1、社會(huì)的進(jìn)步、科學(xué)的發(fā)展、健康觀念的更新、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變、社會(huì)的老齡化和醫(yī)療制度的改革.都對(duì)護(hù)理工作提出了新的要求。原有的以疾病治療為中心的衛(wèi)生服務(wù)體系已經(jīng)無法滿足現(xiàn)代的健康需求.因此必須尋找一種低投人.高產(chǎn)出”的新型服務(wù)模式社區(qū)護(hù)理正是適應(yīng)了這種模式的需要.使健康服務(wù)從醫(yī)院走向社會(huì)、走向家庭社區(qū)護(hù)理是由基層護(hù)理人員立足社區(qū)、面向家庭.以社區(qū)內(nèi)居民的健康為中心.以老年人、婦女、兒童和殘疾人為重點(diǎn)人群.提供集預(yù)防、醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、保健、健康教育和計(jì)劃生育技術(shù)為一體的綜合性、連續(xù)性、便捷的健康護(hù)理服務(wù).近年來,我國的社區(qū)護(hù)理正在蓬勃發(fā)展.但與發(fā)達(dá)國家相比尚處于萌芽階段。由于社區(qū)護(hù)理工作在我國起步較

2、晚.尚處于摸索階段.從理論到實(shí)踐與國際水平仍有相當(dāng)大的差距.社區(qū)護(hù)理在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)方面尚未起到應(yīng)有的作用因此.加快發(fā)展社區(qū)護(hù)理服務(wù).解決居民基本醫(yī)療衛(wèi)生需求.是當(dāng)前衛(wèi)生服務(wù)改革和發(fā)展的趨。由于社區(qū)護(hù)理在我國尚處于初步發(fā)展階段.因此存在著一些函待解決的問題.這些問題已經(jīng)引起國家、社會(huì)、醫(yī)學(xué)護(hù)理專家和普通居民的廣泛關(guān)注.我們也正在積極尋找解決問題的對(duì)策這些問題的解決將推動(dòng)我國社區(qū)護(hù)理事業(yè)的不斷發(fā)展和完善目前我國社區(qū)護(hù)理存在的主要問題:社區(qū)護(hù)理人才缺乏who建議護(hù)理人員的數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)為每千人口中應(yīng)有7名護(hù)士.而我國目前每千人口中僅有1名護(hù)士.全世界排名倒數(shù)第三。在我國農(nóng)村.社區(qū)護(hù)士大多由未經(jīng)培訓(xùn)的衛(wèi)生員

3、擔(dān)任;而在城市.每3 000一5000人中僅有1-3名社區(qū)護(hù)士。社區(qū)護(hù)理人員學(xué)歷層次不高在我國.專業(yè)社區(qū)護(hù)理教育幾乎還是一片空白.至今沒有一所學(xué)校培養(yǎng)專業(yè)的社區(qū)護(hù)理人才.而社區(qū)護(hù)理知識(shí)結(jié)構(gòu)的特殊性也決定了目前學(xué)校培養(yǎng)出來的護(hù)士難以勝任社區(qū)護(hù)理工作.據(jù)國內(nèi)多項(xiàng)社區(qū)護(hù)士基本情況凋查資料顯示:目前中國從事社區(qū)護(hù)理工作的社區(qū)護(hù)士學(xué)歷結(jié)構(gòu)以中專為主.占52.6%-76. 9%.大專學(xué)歷占7. 2-41.6%.無專業(yè)學(xué)歷的護(hù)理人員占3%-15.9%,本科學(xué)歷的護(hù)理人員僅1%;社區(qū)護(hù)士職稱以初級(jí)和中級(jí)為主.分別占36% -84.7%和15.3%-48.4%而高級(jí)職稱僅為12. 6%其中.80%以上的社區(qū)護(hù)士

4、沒有受過系統(tǒng)的專業(yè)培訓(xùn)和教育。社區(qū)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容有限以前中國大部分地區(qū)的社區(qū)護(hù)理工作仍局限在家庭訪視、測血壓、肌肉注射、靜脈點(diǎn)滴、抽血、換藥、清潔消毒、拆線、送藥、健康教育和協(xié)助各種檢查等.到目前由于醫(yī)改的大力推進(jìn)，許多設(shè)備諸如血細(xì)胞分析儀等化驗(yàn)設(shè)備也逐漸走入社區(qū)在城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本工作內(nèi)容(試行)中規(guī)定的13項(xiàng)工作任務(wù)中.護(hù)士參與最多的3項(xiàng)工作分別為社區(qū)醫(yī)療、家庭護(hù)理和健康教育。由此可見，中國的社區(qū)護(hù)理工作主要是以個(gè)案為中心.以二級(jí)預(yù)防為主的較局限的護(hù)理活動(dòng)這一現(xiàn)狀反映了中國社區(qū)護(hù)理與發(fā)達(dá)國家和地區(qū)社區(qū)護(hù)理的差距發(fā)達(dá)國家和地區(qū)社區(qū)護(hù)理主要是以群體為中心.以一級(jí)預(yù)防為主的護(hù)理活動(dòng).其服務(wù)是面向

5、整個(gè)社區(qū)居民、學(xué)校、工廠、企業(yè).提供直接護(hù)理、健康教育、咨詢.并指導(dǎo)轉(zhuǎn)診.社區(qū)護(hù)士不僅從事治療性的護(hù)理工作.也從事大量的公共衛(wèi)生和預(yù)防保健工作，在日常工作中擔(dān)負(fù)著評(píng)估者、健康護(hù)理提供者、管理者、協(xié)凋者等多重角色。發(fā)達(dá)國家的社區(qū)護(hù)理發(fā)展時(shí)間較長也較為完善.這些寶貴的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)和模式都值得我國學(xué)習(xí)和借鑒雖然目前我國社區(qū)護(hù)理的發(fā)展過程中存在著一些問題.但是隨著我國醫(yī)療體制改革的不斷深人、隨著我國經(jīng)濟(jì)和人民生活水平的不斷提高、隨著人們健康觀念的不斷更新.我國的社區(qū)護(hù)理必將更加的完善、更好地體現(xiàn)為人民健康服務(wù)的功能在我國社區(qū)護(hù)理發(fā)展的道路上.上述所遇到的問題已經(jīng)引起護(hù)理工作者的重視.各種發(fā)展對(duì)策也在熱烈的

6、探討中.相信我國社區(qū)護(hù)理的明天會(huì)更加美好。我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的現(xiàn)狀，問題和對(duì)策一、我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展現(xiàn)狀我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是20世紀(jì)50年代發(fā)展起來的。政府通過開展大規(guī)模的愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，在缺醫(yī)少藥的農(nóng)村建立了以赤腳醫(yī)生為支柱的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。在城市，隨著公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度的建立，企業(yè)建立了醫(yī)院或衛(wèi)生所，行政和事業(yè)單位建立了公費(fèi)醫(yī)療門診部和公費(fèi)醫(yī)療醫(yī)院，這些社區(qū)醫(yī)院和衛(wèi)生所在保障居民健康、提供基本醫(yī)療服務(wù)等方面發(fā)揮了積極的作用。建國以來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的成功經(jīng)驗(yàn)告訴我們，正是以星羅密布的社區(qū)醫(yī)院、衛(wèi)生站為依托，才解決了中國百姓看病難、看病貴的問題。20世紀(jì)70年代末期，隨著農(nóng)村家

7、庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的推行，農(nóng)村合作醫(yī)療制度開始走向衰落，農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能也開始弱化、萎縮。在城市，隨著經(jīng)濟(jì)體制改革的日漸深入，多數(shù)企業(yè)醫(yī)院、衛(wèi)生站被當(dāng)作企業(yè)辦社會(huì)的包袱被卸掉了。隨著國企醫(yī)院、衛(wèi)生所與企業(yè)的分離，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原來承擔(dān)的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育指導(dǎo)等方面的功能逐步退化，其承擔(dān)的消費(fèi)者醫(yī)療權(quán)益保護(hù)人和醫(yī)療費(fèi)用守門人的功能也逐漸消失。同時(shí)，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展也處于自生自滅的狀態(tài)，其發(fā)展得不到政府有關(guān)部門的資金支持。20世紀(jì)80年代，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行了較大的改革，專科迅速發(fā)展，分科越來越細(xì)。專科、專病或者以某種專門技術(shù)為主的診療

8、機(jī)構(gòu)日漸增多，衛(wèi)生資源配置呈現(xiàn)出集中化的發(fā)展態(tài)勢。2005年底，衛(wèi)生部部長高強(qiáng)介紹，我國城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的80%投入到了大醫(yī)院1。社區(qū)醫(yī)院、衛(wèi)生站同大醫(yī)院相比，處于相對(duì)弱勢地位，其發(fā)展獲得來自政府的資金較少，我國醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置處于不均衡的發(fā)展?fàn)顟B(tài)。目前，盡管大醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院不斷地?cái)U(kuò)建樓房、增設(shè)病床，但是，大醫(yī)院每天接診的患者人數(shù)和住院人數(shù)卻在激增，造成了百姓看病難的問題。相對(duì)于大醫(yī)院床位緊張、業(yè)務(wù)繁重的狀況，社區(qū)醫(yī)院、衛(wèi)生站卻床位空閑、業(yè)務(wù)量不足，這不僅造成了醫(yī)療衛(wèi)生資源使用的浪費(fèi)，而且加劇了百姓看病難的問題。與此相適應(yīng)，盡管大醫(yī)院、專業(yè)醫(yī)院的醫(yī)療價(jià)格在不斷地上漲，但是，大醫(yī)院人滿為患、擁

9、擠混亂的狀況依然沒有得到改善。針對(duì)中國醫(yī)療衛(wèi)生體制的問題，針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能的缺失，政府及其有關(guān)部門出臺(tái)了一系列的政策文件，鼓勵(lì)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)。1999年7月，衛(wèi)生部等10部委印發(fā)的關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見提出，到2005年，各地基本建成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的框架，部分城市建成較為完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展目標(biāo)。2003年1月，國務(wù)院印發(fā)的中國21世紀(jì)初可持續(xù)發(fā)展行動(dòng)綱要中，把“優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，逐步形成以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)、分工合理、方便快捷的新型城鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)體系”作為我國可持續(xù)發(fā)展的重點(diǎn)方面，并提出運(yùn)用示范手段，做好重點(diǎn)區(qū)域和領(lǐng)域的試點(diǎn)示范工作。為此，衛(wèi)生部、民政部、國家中

10、醫(yī)藥管理局決定從2003年開始，開展創(chuàng)建全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)的活動(dòng)。截止2005年底，全國共產(chǎn)生了約100個(gè)示范區(qū)。其中，具有中醫(yī)藥特色的示范區(qū)數(shù)量占到總數(shù)的20%左右。2005年衛(wèi)生部發(fā)布了關(guān)于城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展目標(biāo)的意見。根據(jù)該文件的要求，各地衛(wèi)生局加強(qiáng)了對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的規(guī)范化管理，統(tǒng)一標(biāo)識(shí)、統(tǒng)一掛牌、統(tǒng)一制度。同時(shí)，依托現(xiàn)有各基層街道醫(yī)院，進(jìn)行服務(wù)功能、機(jī)構(gòu)設(shè)置、服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)方式的全方位改制，建立了街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，統(tǒng)一設(shè)置社區(qū)醫(yī)療部、社區(qū)保健部、社區(qū)康復(fù)部和行政管理部，全面開展醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)生指導(dǎo)工作。2006年，國務(wù)院發(fā)布的關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)

11、生服務(wù)的指導(dǎo)意見明確規(guī)定，參保人員選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中要有12家定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的銜接。二、我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)存在的主要問題 盡管我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展取得了一些成績，但是還存在著許多問題，影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能的發(fā)揮，需要政府及其有關(guān)管理部門重視起來，進(jìn)一步促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展。概括起來，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，主要存在以下幾方面的問題：1、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)功能缺失。當(dāng)前，我國社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)不能滿足居民基本的醫(yī)療需求，服務(wù)功能缺失，其主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）社區(qū)醫(yī)院、衛(wèi)生站醫(yī)療設(shè)備短缺。目前，我國大多數(shù)社區(qū)醫(yī)院、衛(wèi)生站的醫(yī)療設(shè)備比較陳

12、舊，難以為患者提供基本的醫(yī)療服務(wù)。例如，個(gè)別社區(qū)醫(yī)院、衛(wèi)生站只有日常使用的聽診器、溫度計(jì)等簡易器械，無法提供常規(guī)的化驗(yàn)、檢查服務(wù)。（2）社區(qū)醫(yī)院、衛(wèi)生站提供的服務(wù)項(xiàng)目比較少。一些低成本、高效益的服務(wù)項(xiàng)目，社區(qū)醫(yī)院、衛(wèi)生站并不提供。例如，某衛(wèi)生站規(guī)定，只給患者開藥，不提供輸液服務(wù)，致使患者不能在離家較近的社區(qū)衛(wèi)生站獲得必要的醫(yī)療服務(wù)，而只能跑到離家較遠(yuǎn)的大醫(yī)院看病，增加了患者的治病成本，加重了大醫(yī)院的負(fù)擔(dān)。目前，我國居民即使患有頭痛、發(fā)燒等尋常小病，也要去大醫(yī)院就診，造成了病人的不合理分流。據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計(jì)，三級(jí)醫(yī)院接診的門診病人中，可以分流到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病人占總數(shù)的65%，三級(jí)醫(yī)院接診的住院病

13、人可以分流到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病人占總數(shù)的77%2。（3）醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)偏低。根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)，每名全科醫(yī)生可以為20003000人提供醫(yī)療服務(wù)。按照國際最低標(biāo)準(zhǔn)測算，我國城市5億人口至少需要16萬名全科醫(yī)生。但是，目前我國全科醫(yī)生不足4000人，無法滿足居民對(duì)于基本醫(yī)療服務(wù)的需求3。我國全科醫(yī)生的緊缺和不足，造成了社區(qū)醫(yī)院、衛(wèi)生站人員素質(zhì)偏低。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生大多只有中專學(xué)歷，職稱也以中級(jí)、初級(jí)職稱為主，醫(yī)護(hù)人員年齡老化、知識(shí)結(jié)構(gòu)老化，難以滿足患者的醫(yī)療需求。（4）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不高。一般來說，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不分科，主要由全科醫(yī)生提供服務(wù)。醫(yī)生在從業(yè)過程中，處于信息壟斷狀態(tài)，隨著其道德風(fēng)險(xiǎn)的增加，提供無效服

14、務(wù)的可能性就會(huì)增加。加之醫(yī)生專業(yè)素質(zhì)比較低，服務(wù)的質(zhì)量較大醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量差。2、同基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合程度比較低。目前，我國大多數(shù)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未成為基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，使享受勞保醫(yī)療或者公費(fèi)醫(yī)療的患者舍近求遠(yuǎn)，去離家較遠(yuǎn)的大醫(yī)院看病。據(jù)有關(guān)調(diào)查調(diào)查顯示，73%的15歲以上患者不能到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病。其中，94%的人群是由于醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷4。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未將社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位的原因主要有以下兩點(diǎn)：一是社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接面對(duì)患者，涉及到患者生活的方方面面，容易產(chǎn)生一些不規(guī)范的行為，致使醫(yī)藥費(fèi)用不易控制。二是作為基層組織的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，分布比較廣泛，數(shù)量比較多，規(guī)模比較小

15、，財(cái)務(wù)管理相對(duì)混亂。目前，盡管政府出臺(tái)有關(guān)政策，允許基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員可以選擇1-2家社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)院之一，但是由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的缺陷，政策的規(guī)定并沒有起到預(yù)期的效果。3、發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的配套措施不完善。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的充分發(fā)展，需要相關(guān)的配套措施。然而，當(dāng)前許多配套措施的不完善，影響了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，其主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）尚未建立社會(huì)各界共同參與的機(jī)制。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是一項(xiàng)系統(tǒng)性工程，其發(fā)展的必要條件是政府的支持，其次，是廣大居民和社會(huì)各界的主動(dòng)參與。然而，由于社會(huì)各界對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，居民參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的意識(shí)也不強(qiáng)；社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)吸納民間資本

16、的能力不足。由于缺乏良好的群眾基礎(chǔ)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)難以長久持續(xù)地發(fā)展。（2）醫(yī)療規(guī)章制度混亂。當(dāng)前，我國社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理制度十分混亂，一些患者在社區(qū)醫(yī)院看病，不但越看越重，而且花費(fèi)的醫(yī)藥費(fèi)也不少，這嚴(yán)重影響了社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的形象和信譽(yù)。同時(shí)，一些江湖游醫(yī)、黑診所的存在，使一些居民對(duì)社區(qū)醫(yī)院產(chǎn)生了錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，影響了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的健康發(fā)展。（3）社區(qū)醫(yī)療信息系統(tǒng)尚未建立。目前，很多社區(qū)醫(yī)院尚未建立個(gè)人健康檔案和家庭健康檔案，更不用說通過計(jì)算機(jī)系統(tǒng)對(duì)社區(qū)居民的健康資料進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范的管理。這使醫(yī)生難以對(duì)病人的個(gè)人病史、用藥史和家族病史等情況有較全面的了解，給病情的診斷帶來了諸多不便。4、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)與

17、公共衛(wèi)生體系分離。2003年春季，“非典”爆發(fā)時(shí)，如果社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠及時(shí)確診病情，對(duì)患者采取隔離措施，就可以有效地防止疫情的蔓延。但是，當(dāng)時(shí)我國絕大多數(shù)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的防護(hù)系統(tǒng)并不完善，對(duì)于傳染病疫情缺乏有效的應(yīng)急措施和處理突發(fā)事件的機(jī)制，致使患者在尋找醫(yī)院、試圖確診病情的過程中，進(jìn)一步傳播和擴(kuò)散疾病。“非典”的爆發(fā)，突現(xiàn)出我國社區(qū)醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生體系的分離，尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)沒有很好地發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生安全的“守門人”作用，這也是導(dǎo)致我國公共衛(wèi)生體系出現(xiàn)巨大的危機(jī)主要原因之一。三.我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展存在問題的原因目前，我國大醫(yī)院門庭若市、人滿為患，社區(qū)醫(yī)院門可羅雀、冷冷清清的主要原因之一是

18、，大多數(shù)社區(qū)醫(yī)院、衛(wèi)生站不能發(fā)揮應(yīng)有的功能。造成社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以發(fā)揮其功能的原因是復(fù)雜的，既有政府方面的原因，也有社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的原因。概括起來，主要有以下幾個(gè)方面：1、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)經(jīng)費(fèi)短缺。根據(jù)國家有關(guān)部門的規(guī)定，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)由國家、集體和個(gè)人共同承擔(dān)。但是，由于企業(yè)不再承擔(dān)辦社會(huì)的功能，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)只能來源于政府撥款。相對(duì)于大醫(yī)院來說，政府撥給社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金卻是有限的。即使社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以獲得政府的撥款，其資金投向也僅僅局限于醫(yī)療設(shè)備的配置。盡管社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)著諸如基本醫(yī)療、預(yù)防保健、健康教育等功能，但是其獲得的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助卻非常有限。2004年，政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)助和撥

19、款的64%用于城市醫(yī)院，而城市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只占2%4。由于醫(yī)療經(jīng)費(fèi)短缺、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低，許多社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未被列入醫(yī)保定點(diǎn)單位。以沈陽為例，按照有關(guān)部門的規(guī)定，醫(yī)保定點(diǎn)單位一次性投入的軟件、硬件建設(shè)需要資金萬元。此外，不論接診患者人數(shù)，定點(diǎn)單位的每臺(tái)電腦還要每月繳納1500元的網(wǎng)絡(luò)占用費(fèi)，一年就需要費(fèi)用18000元。這對(duì)于年收入不足10萬元，還要維持房租、水電費(fèi)和其他各種日常開銷的社區(qū)衛(wèi)生站來說，成為醫(yī)保定點(diǎn)單位的門檻過高5。2、人們對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用認(rèn)識(shí)不足。有病才到醫(yī)院治病，是中國老百姓根深蒂固的就醫(yī)觀念。多數(shù)居民缺乏預(yù)防和保健意識(shí)，認(rèn)為社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在技術(shù)、實(shí)力等方面遠(yuǎn)遠(yuǎn)比不上綜合性大醫(yī)院

20、。一些人將社區(qū)衛(wèi)生站看作是醫(yī)院的“門市部”或者是私人小診所，甚至把衛(wèi)生站提供的免費(fèi)服務(wù)看成是“江湖術(shù)士”騙人的把戲。不僅如此，我國基層社區(qū)組織也未認(rèn)識(shí)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對(duì)于保障居民健康的重要作用，對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的活動(dòng)持漠視的態(tài)度，對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的工作不熱心、不支持。例如，一些社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在所屬轄區(qū)居民中開展健康教育、預(yù)防保健等方面的宣傳時(shí)，一些街道辦事處或社區(qū)居委會(huì)提出收費(fèi)的要求，妨礙了全民健康教育的開展。3、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才結(jié)構(gòu)不合理，全科醫(yī)生不足。造成目前我國社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生不足的原因是多方面的，既有教育制度的原因，也有政府認(rèn)識(shí)的原因。概括起來，主要有以下幾個(gè)方面：（1）高等院校的教學(xué)

21、目標(biāo)不明確。近年來，醫(yī)學(xué)教育越辦越大，醫(yī)學(xué)教育的層次也越辦越高，各院校競相推出了層次較高的學(xué)習(xí)班，甚至出現(xiàn)了醫(yī)學(xué)院校的辦學(xué)目標(biāo)不是培養(yǎng)學(xué)生臨床技能，而是培養(yǎng)研究生的現(xiàn)象。在這一辦學(xué)目標(biāo)的指導(dǎo)下，高等院校培養(yǎng)的全科醫(yī)生不足。（2）政府對(duì)全科醫(yī)生的作用認(rèn)識(shí)不足。全科醫(yī)生教育的不足，并未引起政府足夠的重視。政府對(duì)于全科醫(yī)生的培養(yǎng)缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，缺乏足夠的資金支持，最終導(dǎo)致全科醫(yī)生的教育和培訓(xùn)進(jìn)展緩慢，規(guī)范化培訓(xùn)的推廣困難重重。（3）社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法吸引需要的人才。目前，許多擁有高學(xué)歷、高素質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員，都愿意留在大城市、大醫(yī)院，而不愿意到基層社區(qū)醫(yī)院或衛(wèi)生站工作，導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才匱乏，難以提供高

22、質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。4、政府及其有關(guān)部門對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展認(rèn)識(shí)不足。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是政府公共職能發(fā)揮用作的體現(xiàn)，當(dāng)前社區(qū)醫(yī)院面臨的尷尬境地，同政府履行公共服務(wù)職責(zé)的缺陷有關(guān)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是公共衛(wèi)生服務(wù)體系的“網(wǎng)底”，是公共衛(wèi)生安全網(wǎng)的重要屏障。然而，目前我國公共衛(wèi)生體系卻呈現(xiàn)出萎縮的發(fā)展態(tài)勢，其主要表現(xiàn)是服務(wù)功能的弱化。在緊缺的醫(yī)療資源中，政府用于預(yù)治防疫、婦幼保健和社區(qū)衛(wèi)生院的支出越來越少。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是一項(xiàng)涉及面比較廣泛的系統(tǒng)工程，涉及財(cái)政、人事、教育、社保、藥品生產(chǎn)流通、醫(yī)療救助等諸多方面。單靠哪一個(gè)部門，都難以完成這項(xiàng)工作。然而，目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主要是衛(wèi)生部門在唱“獨(dú)角戲”，政策的制定和執(zhí)

23、行往往打折扣，造成了資源配置不合理的問題，造成了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革效率的下降。四.解決我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)存在問題的對(duì)策措施解決我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展存在的問題，不是一蹴而就的，需要政府的長遠(yuǎn)規(guī)劃和資金支持，需要相關(guān)部門的政策支持，需要居民的理解和支持。筆者認(rèn)為，解決我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展存在的問題，需要采取以下對(duì)策措施：1、擴(kuò)大資金來源。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是一項(xiàng)公益性事業(yè)，需要在堅(jiān)持政府支持為主的前提下，進(jìn)一步擴(kuò)大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展資金的來源。對(duì)此，可以做好以下幾方面的工作：（1）建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展資金的缺乏問題，政府應(yīng)該設(shè)立專項(xiàng)資金，扶持社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。對(duì)此，政府財(cái)政部門可以

24、根據(jù)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的人口數(shù)量、任務(wù)完成情況等，給予相應(yīng)的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。（2）政府可以出資購買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。例如，天津市衛(wèi)生局、市財(cái)政局新出臺(tái)的關(guān)于加強(qiáng)天津市社區(qū)公共衛(wèi)生項(xiàng)目投入與管理的意見明確規(guī)定，政府購買18項(xiàng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，用于慢性非傳染性疾病防治、健康教育、一類疫苗預(yù)防接種、傳染病防治、精神衛(wèi)生管理、婦女保健、兒童保健、老年保健等，再由社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為居民提供服務(wù)。（3）鼓勵(lì)引導(dǎo)社會(huì)資金注入，擴(kuò)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的資金來源。對(duì)此，政府及其有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)放寬對(duì)民間投資主體和投資比例的限制，將各類可以利用的民間資本納入到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展軌道，并擴(kuò)大國內(nèi)外各界的捐贈(zèng)渠道。2、加強(qiáng)全科醫(yī)生的培養(yǎng)

25、，調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性。針對(duì)全科醫(yī)生匱乏的問題，可以采取以下措施：(1)大力培養(yǎng)全科醫(yī)生。改變高等院校只注重專科醫(yī)生培養(yǎng)，而不注重全科醫(yī)生培養(yǎng)的局面，把全科醫(yī)生的教育和培養(yǎng)作為一項(xiàng)重要任務(wù)，進(jìn)行長遠(yuǎn)規(guī)劃，以適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的需要。（2）建立全科醫(yī)生的培訓(xùn)機(jī)制。為了適應(yīng)全科醫(yī)生的培養(yǎng)，國家有關(guān)管理部門可以規(guī)定社區(qū)醫(yī)務(wù)人員到上一級(jí)醫(yī)院定期培訓(xùn)，并以制度化的形式將定期培訓(xùn)確定下來。（3）組織大醫(yī)院的醫(yī)生支援社區(qū)，為社區(qū)醫(yī)院提供服務(wù)或技術(shù)支持。大醫(yī)院可以定期派專家對(duì)社區(qū)的疑難病例進(jìn)行匯總，做出診斷，提出治療方案。同時(shí)，還可以組織社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生到大醫(yī)院學(xué)習(xí)，建立大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息交流的平臺(tái)，幫助社區(qū)

26、醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員提高技術(shù)水平和專業(yè)技能。（4）鼓勵(lì)符合條件的其他相關(guān)專業(yè)臨床醫(yī)師通過培訓(xùn)與考核轉(zhuǎn)為全科醫(yī)師，啟動(dòng)全科副醫(yī)師和主任醫(yī)師資格認(rèn)定工作。（5）將富有經(jīng)驗(yàn)的退休老醫(yī)生返聘至社區(qū)醫(yī)院，以充實(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍。3、加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)同基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)合。針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)同基本醫(yī)療保險(xiǎn)的脫節(jié)問題，需要做好以下工作：（1）批準(zhǔn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)院。將社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，將符合要求的社區(qū)服務(wù)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和藥品等納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，可以引導(dǎo)參保人群合理的就醫(yī)流向，可以促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展。（2）提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的比例。基本醫(yī)療保險(xiǎn)參

27、保人員到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的比例。例如，南京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，醫(yī)保人員在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其自付比例比到二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院就診低5%、10%。對(duì)于醫(yī)保人員所患的一些常見病、慢性病等，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以考慮委托社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)，在結(jié)算方式上可以采用按病種結(jié)算的方式。這種辦法可以在方便病人、控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出的同時(shí)，也可以減少醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作量。（3）實(shí)行醫(yī)保人員在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診制。醫(yī)療人員到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，首次接診的醫(yī)生對(duì)醫(yī)保人員全權(quán)負(fù)責(zé)，這樣，可以社區(qū)醫(yī)生能夠從制度上掌握轉(zhuǎn)診病人的流向。（4）轉(zhuǎn)變一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院的服務(wù)方向。目前，我國一些一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)不明確，處于進(jìn)退兩難的境地。對(duì)此，政府可以出臺(tái)政策，促使這些醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)向社區(qū)，形成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院合理分工、雙向轉(zhuǎn)診的合理布局。4、提高社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。要發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，吸引患者