1、每月醫療質量和安全工作計劃和重點 一月份：患者病情評估及告知制度 二月份：病歷書寫三月份：三級醫師負責制度四月份：抗菌藥物臨床應用指導原則五月份：危重病人搶救流程六月份：手術診療管理七月份：病種質量監控管理八月份：病種質量監控管理九月份：麻醉工作程序十月份：運行病歷的監控與管理十一月份：三級醫師負責制度 十二月份：抗菌藥物分級管理實施細則科室醫療質量與安全管理小組工作記錄一、科室自查情況總結二、專項質控評價（一）科室病歷書寫質量評價（二）合理用藥評價（三）科室合理用血評價（采血、取血、輸血流程執行情況；輸 血適應癥、合理用血評價；輸血病歷質量檢查）（四）核心制度執行情況（五）住院超過 30 天

2、患者管理與評價（六）醫療不良事件及糾紛（七）非計劃二次手術分析（八）科室診療組診療質量分析（三個月）（九）科室醫療技術管理（二、三類醫療技術、科室新技術等技 術評價和人員技能評價、審核等（三個月） （十）手術科室手術質量評價（三個月） （十一）“三基”培訓和掌握情況（三個月） （十二）科室質量與安全指標變化趨勢分析（三個月）三、主管部門檢查反饋整改措施及效果評價四、科室質量安全控制重點議題 （包括根據醫院工作重點制定下 一階段科室質控計劃等） 。檢查日期2013、1、3檢查人員龐文英、王媛、銀興貴主要檢查內容患者病情評估及告知制度醫療質量存在 問題（包括患 者姓名、住院 號、存在問題、 相關責

3、任 人等）實行患者病情評估制度不全面，未遵循診療規范制 疋診療計劃并進仃定期評估，未根據患者病情變化 和評估結果調整診療方案，中醫治療參與率 不合格。改進措施全面推行患者病情評估及告知制度，由中級以 上資質主管醫師填寫。普通患者診療方案由主治醫 師以上人員確定，疑難危重患者方案需經副高以上 人員確定。診療方案隨病情變化和評估結果及時調 整，檢查治療計劃及方案調整、分析在病歷中須有 記錄，制定鼓勵措施，加強中醫治療的參與及中成 藥、中醫治療技術的使用。效果評價質量與安全管理內容進一步豐富，落到實處，質量 有所改進。質控員簽字年 月日科主任簽字年 月日檢查日期2013、2、3檢查人員龐文英、王媛、

4、銀興貴主要檢查內容病歷書寫醫療質量存在 問題（包括患 者姓名、住院 號、存在問題、 相關責任 人等）運行病歷的監控與管理不嚴格，核心制度和規范要 求落實不全面，未制定提咼醫療質量具體措施，中 醫藥應用辯證分析不全面。改進措施明確各級醫師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規 定，病歷體現診斷及時、檢查合理、治療恰當，知 情冋意書完備。由科主任負責對本科室落實、執行 十四項核心制度情況進行檢查監督，科室設兼職質 控員，明晰責任分工。科主任組織質檢員及相關人 員，及時檢查、評價、監督、保障運行病歷質量及 醫療質量，發現問題及時整改、處理。進一步加強 中醫藥知識培訓。效果評價質量與安全管理內容進一步豐富，

5、落到實處，質量 有所改進。質控員簽字年 月日科主任簽字年 月日檢查日期2013、3、3檢查人員龐文英、王媛、銀興貴主要檢查內容二級醫師負責制度醫療質量存在 問題（包括患 者姓名、住院 號、存在問題、 相關責任 人等）二級醫師負責制落實未能逐步落實，中藥處方書寫 不合格，未按君、臣、佐、使格式書與。改進措施嚴格執行二級醫師負責制度，在臨床科室的整 個醫療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責 制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂 中要明確規定各級醫師查房要求，盡量確定各級醫 師查房時間，由質控、醫務部門不定期參加各科室、 各級醫師查房，并對終末病歷及環節病歷進行檢查、 評價。統一培訓中藥

6、處方書寫格式，加強日常監管。效果評價質量與安全管理內容進一步豐富，落到實處，質量 有所改進。質控員簽字年 月日科主任簽字年 月日檢查日期2013、4、3檢查人員龐文英、王媛、銀興貴主要檢查內容抗菌藥物臨床應用指導原則醫療質量存在 問題（包括患 者姓名、住院 號、存在問題、 相關責任 人等）治療不規范，用藥不合理，未嚴格執行抗菌藥物 臨床應用指導原則及其他藥物治療指導原則、指 南。未合理使用中成藥。改進措施按照抗菌藥物臨床應用指導原則及內蒙古自治 區制訂的抗菌藥物分級管理實施細則，規范科 室抗菌藥物和中成藥的應用，由質檢及臨床藥學制 定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改 進的措施及記錄。

7、效果評價質量與安全管理內容進一步豐富，落到實處，質量 有所改進。質控員簽字年 月日科主任簽字年 月日檢查日期2013、5、10 檢查人員龐文英、王媛、銀興貴主要檢查內容危重病人搶救流程醫療質量存在 問題（包括患 者姓名、住院 號、存在問題、 相關責任 人等）缺乏危重病人搶救流程，三級醫師報告和職責不規 范，搶救成功率不咼；并發癥和醫院感染事件報告 制度不嚴格。中醫治法治則過于簡單。改進措施各專業制定本專業的危重病人搶救流程，加強急危 重病人搶救理論、技能及操作規程的的培訓，急危 重癥搶救成功率須85%規范三級醫師報告制度和 相應職責，規范不良事件報告制度和信息反饋制度。 并形成重大、復雜事件科

8、級、院級分級響應機制。 加強西學中的培訓，進一步提高全員中醫知識水平。效果評價質量與安全管理內容進一步豐富，落到實處，質量 有所改進。質控員簽字年 月日科主任簽字年 月日檢查日期2013、6、10 檢查人員龐文英、王媛、銀興貴主要檢查內容手術診療管理醫療質量存在 問題（包括患 者姓名、住院 號、存在問題、 相關責任 人等）手術診療管理有創診療操作不規范，中醫癥候診斷 不合理改進措施各臨床科室所開展有創診療操作，要在設施、消毒、 制度、流程等方面管理上符合手術管理水平，建立 定期自查、考核、評價機制。建立健全醫療技術、 有創診療操作和人員資質的資格準入、分級管理、 監督評價和檔案管理制度。統 規

9、范診斷，并根據 疾病診斷編碼系統學習病名。效果評價質量與安全管理內容進一步豐富，落到實處，質量 有所改進。質控員簽字年 月日科主任簽字年 月日檢查日期2013、7、10 檢查人員龐文英、王媛、銀興貴主要檢查內容病種質量監控管理醫療質量存在 問題（包括患 者姓名、住院 號、存在問題、 相關責任 人等）重點病種質量監控管理不到位，方藥應用不合理改進措施分別制定本專業常見病、多發病及并發癥少的單發 病病種質量控制計劃，實行一定時段內所有病例質 量考核。結合臨床診療實際，應用相應臨床診療路 徑、指南、單病種質量控制標準，規范醫療工作。 要求質量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案 恰當，檢查處理適宜，

10、用藥合理安全，急重癥處理 及時、有效。急性心肌梗死、心力衰喝、肺炎、缺 血性腦卒中、膝髖關節置換、冠狀動脈旁路手術， 是必須實行單病種質量監控的病種。進一步加強中 醫理論知識的培訓。效果評價質量與安全管理內容進一步豐富，落到實處，質量 有所改進。質控員簽字年 月日科主任簽字年 月日檢查日期2013、8 10 檢查人員龐文英、王媛、銀興貴主要檢查內容病種質量監控管理醫療質量存在 問題（包括患 者姓名、住院 號、存在問題、 相關責任 人等）手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審 批制度不完善。病歷四診摘要書寫不規范。改進措施各手術科至制疋本專業的手術分級管理制度，并對 臨床醫師的手術實行分級

11、管理，按手術權限實施手 術。按規定實行重大手術報告、審批制度，有原始 資料記錄。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、 改進。統 學習中醫病歷書寫規范，進行規范化培 訓。效果評價質量與安全管理內容進一步豐富，落到實處，質量 有所改進。質控員簽字年 月日科主任簽字年 月日檢查日期2013、9、10 檢查人員龐文英、王媛、銀興貴主要檢查內容麻醉工作程序醫療質量存在 問題（包括患 者姓名、住院 號、存在問題、 相關責任 人等）麻醉工作程序不規范，術前麻醉準備不充分，麻醉 意外處理不及時，實施的麻醉復蘇全程觀察不規范。 望、聞、問、切記錄不全面。改進措施麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規 范，

12、重點術前查房與術后訪視，針對不同麻醉要求 和病人具體病情進行分類管理，有麻醉意外應急預 案，規范復蘇及出手術室標準，建立復蘇全程觀察 記錄，提咼麻醉安全性。系統學習中醫四診知識， 細化中醫理論知識。效果評價質量與安全管理內容進一步豐富，落到實處，質量 有所改進。質控員簽字年 月日科主任簽字年 月日檢查日期2013、10、10檢查人員龐文英、王媛、銀興貴主要檢查內容運行病歷的監控與管理醫療質量存在 問題（包括患 者姓名、住院 號、存在問題、 相關責任 人等）運行病歷的監控與管理不力，落實核心制度和規范 要求不完全，中醫病歷書寫不規范。改進措施明確各級醫師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規 定，病歷

13、體現診斷及時、檢查合理、治療恰當，知 情冋意書完備。由科主任負責對本科室落實、執行 十四項核心制度情況進行檢查監督，科室設兼職質 控員，明晰其分工?？浦魅谓M織質控員及相關人員， 及時檢查、評價、監督、保障運行中病歷質量及醫 療質量，發現問題及時整改、處理。進一步加強中 醫病歷書寫的培訓和管理，并納入績效考核。效果評價質量與安全管理內容進一步豐富，落到實處，質量 有所改進。質控員簽字年 月日科主任簽字年 月日檢查日期2013、11、10檢查人員龐文英、王媛、銀興貴主要檢查內容二級醫師負責制度醫療質量存在 問題（包括患 者姓名、住院 號、存在問題、 相關責任 人等）二級醫師負責制記錄不完整，中醫治

14、療不規范，使 用中成藥不合理。改進措施嚴格執行二級醫師負責制度，在臨床科室的整 個醫療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責 制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂 中要明確規定各級醫師查房要求，盡量能確定各級 醫師查房時間，由質控、醫務部門不定期參加各科 室、各級醫師查房，并對終末病歷及環節病歷進行 檢查、落實。加強中醫藥知識的培訓，由科主任組 織系統學習中醫知識，并體現在病程記錄中。效果評價質量與安全管理內容進一步豐富，落到實處，質量 有所改進。質控員簽字年 月日科主任簽字年 月日檢查日期2013、12、10檢查人員龐文英、王媛、銀興貴主要檢查內容抗菌藥物分級管理實施細則醫療質量存在 問題（包括患 者姓名、住院 號、存在問題、 相關責任 人等）治療不規范，