1、2017年上半年護理核心制度考核內容( 10 項)1、分級護理制度1、分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級 別的護理。2、分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。病人入院后由醫師參 照衛生部綜合醫院分級護理指導原則(試行) 中的分級護理原則，下醫囑確定患者的護理級別， 并根據患者的情況變化進行動態調整。3、護士根據醫囑做好病人一覽表及床頭分級護理標識：特級護理為黃色，一級護理為紅色，二 級護理為藍色，三級護理無標識。4、嚴格遵照衛生部綜合醫院分級護理指導原則(試行)護理要點和醫院的分級護理工作標準對病人實施護理。附件：分級護理要

2、點1、對特級護理患者的護理包括以下要點：(1) 嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；(2) 根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；(3) 根據醫囑，準確測量出入量；(4) 根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護 理等，實施安全措施；(5) 保持患者的舒適和功能體位；(6) 實施床旁交接班。2、對一級護理患者的護理包括以下要點：(1) 每小時巡視患者，觀察患者病情變化；(2) 根據患者病情，測量生命體征；(3) 根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；(4) 根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護 理等，實施安全措施；(5

3、) 提供護理相關的健康指導。3、對二級護理患者的護理包括以下要點：(1) 每 2 小時巡視患者，觀察患者病情變化；(2) 根據患者病情，測量生命體征；(3) 根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；(4) 根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；(5) 提供護理相關的健康指導。4、對三級護理患者的護理包括以下要點：(1) 每 3 小時巡視患者，觀察患者病情變化；(2) 根據患者病情，測量生命體征；(3) 根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；(4) 提供護理相關的健康指導。2、患者身份識別制度1、醫務人員在各類診療活動中，必須嚴格執行查對制度，讓患者或家屬陳述患者姓名，至少應 同時使用姓名、性別、床號

4、 3 種方法確認患者身份。2、對使用移動護理及不能配合醫護人員進行有效核對的患者(手術、昏迷、神志不清等危重患者、氣管切開、氣管插管及機械通氣患者、新生兒、不同語種等)、成批救治的傷員(2人時)，必須使用腕帶作為患者身份識別信息的載體。3 、通過腕帶掃描確認患者身份的同時，仍需有聲核對。附：腕帶使用操作規范1、腕帶上標明患者的病區、床號、姓名、住院號、性別、年齡、診斷等。2、腕帶經兩人核對確認無誤后，一般佩戴于患者上肢，上肢有殘疾可佩戴于下肢。佩戴的部位 皮膚應完整、血運良好。3、護理人員在給患者佩戴腕帶時，做好解釋工作，取得合作。嚴禁醫務人員或患者及家屬隨意 將腕帶取下。4、轉床或腕帶有破損

5、污染時，及時更換，并做到二人核對，確保患者身份識別信息與腕帶信息 一致，并落實相關記錄與交接。5、轉科時，由轉入科護士及時核對并更換患者腕帶。3、執行醫囑制度1、值班護士必須認真閱讀醫囑內容，并確認患者姓名、性別、床號、藥名、劑量、用法和時間 再執行。2、執行醫囑必須簽名并注明時間。若遇到副反應較大或需密切觀察藥物對病人的影響時，需有1 名醫生協助執行，并做好相應處理的準備。3、臨時醫囑執行前應打印臨時醫囑執行單，雙人核對確認后執行，并在臨時醫囑單上簽全名和 實際執行時間。4、長期醫囑應由兩位護士核對確認，打印長期執行單并簽名。5、護士發現醫囑違反法律、法規、規章或者診療技術規范規定的，應及時

6、向開具醫囑的醫師提 出；必要時，應向該醫師所在科室的負責人或者醫療衛生機構負責醫療服務管理的人員報告。6、病人手術、分娩后執行術后或產后醫囑。7、一般情況下不執行口頭醫囑。搶救或手術中不得不下達口頭醫囑時，執行者須復誦一遍，醫 生確認無誤后方可執行，搶救病人結束后須督促醫師及時補開醫囑，執行時間為搶救當時時間。4、護理查對制度一 、醫囑查對制度1、下達與執行醫囑的人員， 必須是本院具備注冊執業醫師與注冊護士資格的人員。2、醫師下達醫囑后，要復查一遍。護士發現醫囑違反法律、法規；規章或者診療 技術規范規定時，應及時向開具醫囑的醫師提出。3、醫囑執行前，需經兩人核對確認無誤后方可執行，對有疑問的醫

7、囑必須問清后 方可執行。4、醫囑需班班核對，每日由主班護士和護士長或高年資護士組織總查對一次。二、服藥、注射查對制度1、服藥、注射前必須嚴格執行“三查七對” ，即操作前、中、后檢查和核對床號、 姓名、劑量、濃度、時間、藥名和用法。2、清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、標簽、有效期、批號，如不符合要 求或標簽不清不得使用。用數種藥物時注意有無配伍禁忌。3、易致過敏藥物給藥前應詢問有無該類藥物的過敏史，使用前應做藥物過敏試驗 設皮試記錄本，皮試結果需兩人確定。4、發藥、注射前必須核對床號、性別、病人自述或家屬代述姓名（佩戴腕帶者需 核對腕帶），正確無誤后方可執行。5、發藥、注射時均需帶服藥單及

8、注射單，若病人提出疑問應及時查對，核實無誤 后方可執行。6、擺藥后須經第二人核對方可執行，發藥時待病人服下方可離開。7、使用毒、麻、限、劇藥時要經過反復核對，并用后保留安瓿。三、輸液查對制度1、備藥前檢查藥液瓶口有無松動、瓶身有無裂痕、藥液有無變質，同時注意批號、 有效期，如不符合要求或標簽不清不得使用。2、配液前認真查對輸液單，加入藥液后須簽名，標明時間；配液后檢查藥瓶內有 無細小顆粒、混濁、變色等。用多種藥物時要注意有無配伍禁忌。3、易致過敏藥物給藥前應詢問有無該類藥物過敏史，使用前應做過敏試驗。4、輸液前后和續接液體時必須核對輸液執行單上的床號、性別、病人自述或家屬 代述姓名（佩戴腕帶者

9、需核對腕帶） ，正確無誤后方可執行。5、輸液時如病人提出疑問，應及時查對、核實無誤后方可執行。四、輸血查對制度1、抽血配型 查對： 根據輸血及血液制品的申請單，經雙人核對患者姓名、床號、 性別、血型（含Rh因子），并與患者核實后方可執行。2、血液交接查對：與輸血科核對配發血記錄單，查采血日期及有效期、血液有無 凝血塊或溶血、血袋有無破損，確認無誤后方可接收。3、輸血查對： 查患者與供血者交叉配血報告結果。 查配發血記錄單與血袋標簽上供血者的編碼、血型（含Rh因子）、血袋號、血液品種及血量是否相符。 查血液品種及血量是否與醫囑相符。 以上查對內容須經兩人核對，確認無誤后在配發血記錄單上簽核對者姓

10、名和時 間。 輸血時查對： 由兩名醫護人員攜帶病歷共同到患者床旁核對： 床號、姓名、性別、 年齡、住院號、血型、血液品種及血量等，確認與輸血報告相符，再次核對血液后進行 安全輸血，在臨時醫囑單、配發血記錄單上簽執行者姓名和時間。5、輸血質量過程監管制度1、確定輸血后，責任護士根據輸血申請單核對患者姓名、性別、年齡、住院號、床號、血型和 診斷，采集血樣。2、在標簽上標明科室、患者姓名、床號及住院號并貼于血標本上，輸血申請單上注明采血者姓3、將貼有標簽的血標本與輸血申請單經核對后由醫護人員送輸血科（ 血庫 ） 。4、科室工作人員攜帶血液運輸專用箱，并按操作標準取回血液。5、血液取回后，執行安全輸血

11、制度，并認真填寫輸血評估單和輸血安全護理單。6、安全輸血制度1、輸血前有兩名護理人員核對配發血記錄單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血 液顏色是否正常，準確無誤后方可輸血。2、輸血時，由兩名醫護人員攜帶病歷到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、住院號、床號、 血型等，對意識不清或有語言障礙不能確認患者的，需與家屬共同確認，同時確認腕帶標識。核對 無誤后簽字。用符合標準的輸血器進行輸血。3、血液自輸血科領取后，在室溫下放置15-30 分鐘。輸血前將血袋內的成分輕輕混勻，血液內不得加入任何藥物。4、輸血前用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸用不同供血者的血液時， 前一袋血輸盡后，用靜脈注

12、射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。5、輸血過程中應先慢后快，輸血前15 分鐘速度要慢，每分鐘 20 滴，嚴密觀察有無不良反應，再根據需要調整速度，如出現異常情況及時處理。6、輸血完畢后，護理人員將輸血記錄單和配發血記錄單貼在病歷中，血袋保留24 小時后按醫療垃圾處置。7、值班、交接班制度1、病房護士按護理部規定的班次輪流值班。值班人員必須堅守工作崗位，履行職責。2、每班必須按時交接班，接班者提前15 分鐘到科室；在接班者未接班前，交班者不得離開崗位。3、交班者必須在交班前完成本班各項工作，遇到特殊情況，與接班者共同處理后方可離去。4、交班前交班護士應檢查醫囑執行情況和危重患者記錄，重

13、點巡視危重、手術患者和新患者， 做好交班前的自查工作，給下一班做好必需物品的準備，接班護士詳細閱讀交班報告及護理記錄， 了解患者動態，掌握病情。5、接班者如發現病情、治療、器械物品交待不清，應立即查問。6、交接班時如發現問題，由交班者負責。接班后因交接不清，發生差錯事故或物品遺失，由接 班者負責。7、病房建立護理交班報告和物品、藥品等交接班簿。交班報告書寫要求字跡整齊、清晰、簡明扼要。8、護士長在交班前應掌握患者動態，合理安排護理工作。附：交接班方式和要求1、集體交接班（ 1）早晨集體交接班時，應嚴肅認真地聽取夜班交班內容，要求做到書面、口頭、床前交接。（ 2）白班、夜班下班前應互相進行書面、

14、口頭、床頭交接班。其中重癥病人必須重點交班。2、交班內容（ 1）住院病人總人數、出入院、轉科、分娩手術、死亡人數，以及新入院病人、危重病人、搶 救病人、大手術前后或有特殊處置病人（如次日晨禁食） 。須下一班執行的事項，在交班本上提示性 記錄。（ 2）醫囑執行情況，重癥病人的護理記錄、各種檢查標本采集及各種處置完成情況。對未完成 的工作，也應向接班者交代清楚。（ 3）常備藥品及搶救物品、器械、儀器等的數量。搶救器械保持備用狀態。（ 4）交接班者共同巡視檢查病房， 病人是否外出， 要明確外出原因， 病房是否達到清潔、 整齊、 安靜、舒適的要求及各項制度落實情況。（ 5）床頭交接班要交病情、 輸液及

15、滴速， 有無滲漏； 特殊治療情況， 查看全身皮膚， 有無發紅、 壓瘡、燙傷等變化；病人臥位是否正確；床鋪是否整潔、干燥，各種導管有無脫出或阻塞，是否通 暢，引流液顏色、性狀、量和病人情緒。8、護理文件書寫補充規定 護理文件書寫嚴格執行安徽省護理文件書寫規范（ 2015 版）。根據護理文件 變更批準制度要求，經臨床使用、護理質量管理委員會討論確定后，對六安市人民 醫院護理文件書寫要求細則（ 2015-07-01 ）內容進行部分修訂。填寫補充要求如下。一、體溫單1、2015年10月 16日起全院統一啟用疼痛曲線的繪制。具體要求見疼痛評分填寫說明二、醫囑單（含執行單）1、根據病歷書寫規范（ 2015

16、 版），護士執行醫囑需要手寫簽字并注明執行時 間，輔助檢查醫囑，護士不簽字。急診標本的采集需執行者簽字并注明執行時間。2、2014年 3月27日調整長期醫囑單模版，全院統一執行長期醫囑雙人核對并簽名。3、如同一病人同一時間段有數條醫囑，只須在開始行和末行寫明日期、時間和簽 名，中間打雙點。4、同一組醫囑滿頁續打印時，建議僅在一頁上簽字即可。5、執行長期醫囑后，要求在相應的執行單上簽時間及姓名。6、輸液執行單（含長期、臨時）打印一式兩份，一份放在治療室執行后打鉤，一 份放在病房執行后簽執行時間、姓名。實行移動護理的病區打印一份放治療室。三、住院患者入院護理評估記錄單1、由責任護士本班內完成。護士

17、應根據表格內容逐項對病人進行評估，凡有選項的均在評估出的選項上打“ V”，若無合適選項的應在“其他”欄內描述清楚，有橫線 的地方根據評估結果， 填寫具體內容， 病人不需作評估或未涉及項目劃 “”。不空項、 缺項。2、各項評估內容應由護士親自與病人交談、觀察、體格檢查、查閱報告（實驗室 及特殊檢查項目）取得。3、年齡應注明“歲”或幾個“月”或幾“天”。4、入院診斷應與醫生首次病程錄的診斷一致。5、住院患者生活自理能力按 Barthel 指數評定量表評分。Barthel 評分60 分每日評估，有變化時隨時評估并記錄；無變化時每周記錄一次。 10歲的患兒，不需Barthel評分。6、跌倒墜床按Mor

18、se跌倒/墜床風險評估單評分。Morse評分25分時采取相關防護措施；Morse評分45分時需動態評估（每周評估一次，病情變化時隨時評估并 記錄）。7、管道滑脫按管道滑脫危險因素評估單評分。（1）入院時無管道的，導管滑脫評分劃“”。（2）評分8分，每天至少評估記錄一次；評分13分，每班評估記錄一次，同 時啟用管道滑脫危險因素動態評估單，管道評分發生變化時隨時評估記錄，無變化時每日記錄。8、Braden評分按Braden壓瘡風險評分表評分。(1) Braden評分w 1317分，每周評估記錄1次；Braden評分w 12分可申報難免 壓瘡，每周評估記錄 2 次。病情變化隨時評估記錄。( 2)壓瘡

19、患者應評估壓瘡部位、范圍及程度，同時填寫壓瘡上報表上報科護士 長、傷口護理小組、護理部；使用六安市人民醫院壓瘡護理記錄單。9、疼痛評分按疼痛評估量表評分。無痛時填“ 0”，意識障礙的患者不評估， 疼痛評分劃“”。10、 入科宣教：根據醫院要求及科室實際宣教在相應內容上打“V”。宣教后要求 患者或家屬簽字確認。11 、責任護士根據評估情況(病人的生理、心理、社會問題、陽性體征及各項評分 超過正常值等)制定相應的護理計劃并施行相應的護理措施。四、住院患者護理記錄單1、住院患者護理記錄單記錄內容包括生命體征、疼痛評分、意識、傷口情況、引 流情況、醫囑執行情況等，動態觀察記錄病情變化及措施。2、楣欄要

20、求逐項填寫。轉科、搬床應及時修改信息，在原科室、床號后括號內填 寫新科室或床號。3、導管記錄要求：( 1 )三類導管的引流液每日記錄，二類導管及一類導管的引流液必須班班記錄引 流液的量及性狀，同時填寫在體溫單上。( 2)記錄多管道時，要分類、分行記錄，導管滑脫評分總分記錄在最后一行。5、疼痛評分( 1 )普通病房使用細則 : 入院 2 小時內完成評估；術后即刻進行評估；有變化隨時評估。 評估分值3分均需給予相應處理措施，在護理單記錄、體溫單相應的時間段錄 入。2)癌痛規范化示范病房使用細則：入院 2小時內完成評估；術后即刻進行評估， 6 小時再評估 1 次；有變化隨時評 評估分值w 3分，予以

21、相應處理措施，每日評估 1次直至0。 評估分值3分的患者，每日評估2次，至3分時改為每日評估1次直至0分， 并予以相應處理措施。 評估分值5分的患者，遵醫囑給予鎮痛劑處理后，半小時至1小時內再評估1次。 疼痛處理后半小時需進行效果評價，即記錄疼痛再次評分或后續處理。6、醫囑“記錄 24 小時尿量”，需在體溫單上總計即可。7、護理記錄單上記錄血壓時，除醫囑有特殊要求外，每班記錄脈搏、呼吸一次。 醫囑下達“心電監護”時，每小時記錄生命體征，有異常時隨時記錄。8、多重耐藥菌感染病人，醫生下達“接觸隔離”醫囑，要求護士落實隔離措施并記 錄。五、圍手術期護理記錄單1 、與住院患者護理記錄單連續使用，不參

22、加頁碼編碼。2、二次手術時不需使用圍手術期護理記錄單，直接在住院患者護理記錄單 記錄手術相關內容。六、健康教育記錄單 / 手術患者健康教育記錄單1、按病情需要進行健康教育，并及時記錄。2、如同一日期宣教數條內容，只須在開始行和末行寫明日期和簽名，中間打雙點。3、轉科患者需重新填寫健康教育記錄單或手術患者健康教育記錄單。八、住院患者轉運交接單1 、一般資料、轉運情況及轉運風險告知內容由轉出科室護士填寫，交接情況經雙 方確認后由轉入科室護士填寫。2、轉運交接登記本同步使用。3、從手術室直接轉入ICU的，不再填寫轉運交接單。4、轉出及轉入科室均需就專科及特殊情況分別進行記錄。九、其他1、 2014年

23、5月 1 日起新入院患者使用統一印刷的血糖記錄單和安全輸血護 理單。2、普通病房使用危重患者護理記錄單，ICU使用含有格拉斯哥評分的ICU危重患者護理記錄單3、2016年6月 8日起，護理電子病歷滿頁打印并由責任組長或責任護士審核簽名。9、護患溝通與告知工作制度1 、護士對患者實行責任制護理，健康教育、康復指導和及時告知應貫穿病人入院、住院、出 院的整個過程中，及時了解病人需求解決問題。（ 1）入院 2 小時內完成病人的入院宣教（包括溫馨提示）。（ 2）手術前日完成對手術病人的健康教育和相關告知內容。（ 3）特殊檢查應及時向病人進行檢查前相關配合知識宣教并有記錄。（ 4）進行簡單用藥指導，特殊

24、用藥時告知并記錄。（ 5）應用保護性約束時，應告知病人家屬（病人清醒時告知病人）約束的目的，經家屬/ 病人同意并簽名后方可進行約束，護士應認真做好護理記錄。（ 6）因病情危重致病人不易翻身或家屬堅決拒絕翻動病人時，應告知病人及家屬后果，并請家 屬簽名，護士應認真做好護理記錄。（ 7）對高難度、 風險性有創操作， 操作前必須提前告知病人或其家屬， 該項操作目的、 必要性、 操作方法、注意事項以及由此帶來的不適，或有可能發生的意外情況，取得患者配合。必要時由病 人或代理人簽字。（ 8）護士接到出院通知后，應將口頭告知與書面指導相結合，并發放健康教育處方。2、每月進行一次病區內工休座談會和病人滿意度

25、調查、反饋，以加強護患溝通。3、門診護士執行首問負責制，做好預檢分診指導工作，向候診病人進行健康教育。4、手術室按術前訪視制度做好病人在手術室期間（術前、術后）的安全管理和溝通告知工作。10、醫院患者入、出院護理工作制度及服務流程一 、醫院患者入院護理工作制度及服務流程（一）醫院病房應當建立并落實責任護士對新入院患者全面負責的工作責任制。（二）病房接到入院患者通知后，應當明確專人及時接待入院患者，主動熱情、態度和藹、認真耐 心。要盡快通知負責醫師和責任護士等，妥善合理安排患者，避免等待時間過長。（三）責任護士要向患者主動自我介紹，并認真核查新入院患者的住院信息，做好入院介紹。包括： 病房環境、設施，責任醫師及護士，作息時