1、腹膜外剖宮產術術式改良 摘要 目的：解決在宮口開全或接近開全時做剖宮產術的困難，減少損傷。方法：將160例患者隨機分為兩組，一組為改良組，另一組為對照組，觀察兩組的效果。結果：改良組術中順利，副損傷少，出血少，無并發癥，明顯優于對照組。結論：腹膜外剖宮產改良術療效較好，值得臨床推廣。 關鍵詞 剖宮產；術式改良；腹膜外 中圖分類號 r719.8文獻標識碼c 文章編號1673-7210（2008）11（b）-02202 在處理產程的過程中，我們經常會遇到一些棘手的情況，即陰道分娩已經不可能，行剖宮產術又錯過了最佳時機，而在這種情況下，剖宮產術又是唯一可供選擇的措施。然而，出頭難度增大，易于撕裂子宮

2、的切口，出血多，縫合困難，并發癥增加，往往還伴隨著產婦及其家屬的不理解，以致產生醫療糾紛。面對這一困境，我們自2000年起，采用了一種新的剖宮產術式，使上述難題迎刃而解，現介紹如下，供同仁們參考指正。 1資料與方法 1.1一般資料 將160名宮口已經開全或接近開全，因各種原因必須行剖宮產術的產婦，按剖宮產原因隨機分為兩組，一組為改良術式組，另一組為傳統術式組。 1.2手術指征 持續性枕后位；持續性枕橫位；繼發性宮縮乏力；忽略性巨大兒；難以糾正的各種原因所致的胎兒宮內窘迫。 1.3方法 仰臥位：常規術野皮膚消毒（使用碘伏），鋪無菌巾。選擇恥骨上橫切口，長1112 cm，依次切開皮膚及皮下諸層組織

3、，拉開腹直肌，充分顯露術野。從左側入手，推開膀胱左側脂肪堆，找到腹膜反折線。沿反折線，分離腹膜膀胱間隙，上推腹摸，下推膀胱，使子宮下段與陰道穹隆部充分暴露。在子宮下段中線處，切開子宮，然后用剪刀剪開子宮下段、宮頸及部分陰道穹隆部（縱行切口）。刺破羊膜，如有羊水，可以先行吸凈。上推胎兒雙肩，手取胎頭。如果胎頭下降過深，可由助產士從陰道內上推抬頭（助產士的手，要用五個手指的指腹著力于胎頭）。胎兒娩出后，清理口腔，斷臍后交臺下處理。以1號腸線，間斷縫合子宮、陰道切口，針距為1 cm，注意層次對合正確。以0.9%生理鹽水沖洗術野后，逐層關腹、術畢。撒下剖腹巾后，術者探查陰道內縫合情況，清除積血，若無誤

4、，返回病房。 2結果 2.1兩種術式患者的情況比較 傳統術式患者的情況見表1，改良術式患者情況見表2。改良組與傳統術式組比較，有明顯優勢，在手術時間、出血量、住院天數方面均減少，均p 2.2傳統術式組副損傷分類 見表3。 其中8例為兩種損傷同時存在；改良組副損傷為0，與傳統組比較，p 3討論 剖宮產術為解決各種難產的一種極為有效的措施，多少年來，幾經改進，有各種各樣的術式，均各有利弊，沒有一種術式可以完全適用于各種復雜的情況，故臨床醫生都根據實際情況，決定選擇哪種術式。但醫乃仁術，我們有責任、有義務為患者選擇一種最好的術式，使其在安全、有效的前提下，盡可能的減少痛苦，并力爭使手術盡善盡美。本術

5、式就是結合了腹膜外剖宮產的基本要點，在腹部切口選擇橫切口，使其完美，而子宮切口，選擇縱切，使其方便，從而達到了盡善盡美的目的。 宮口已經開全，或接近開全時，先露部已深入骨盆，宮頸及陰道上端都已充分擴張，在這種情況下，行剖宮產術，挽出胎頭時，相當困難，稍一用力，就會使子宮切口橫行撕裂，有時幾乎呈環狀撕脫，這樣的結果，往往損傷宮頸兩側的血管，不僅會造成大量出血，而且在縫合時，也相當麻煩，組織之間界限不清，甚至會把宮頸前后緣縫合到一起，造成宮頸出口閉塞，發現后又拆開，再重新縫合，反復操作的結果是失血，感染機會增大。正是在這些教訓中，我們研究、改革了傳統的術式，從而產生了這種新的術式。 本術式的最大優

6、點在于操作簡單，損傷小，娩出胎頭相對方便。宮口開全或接近開全時，子宮膀胱腹膜反折位置很高，在這種情況下，施行腹膜外剖宮產非常容易，推開脂肪堆就可以看見腹膜反折線，而且組織疏松，分離容易。 由于切口在正中，即使有撕裂，也是上下方向，不會損傷兩側的血管。由于縱切口，子宮下段、宮頸、陰道斷面清晰可見，縫合時不會出現誤差，更由于不損傷血管，所以術后血運好，愈合佳。 鹽水沖洗術野，不僅可以清除積血，預防感染，而且可能有效地預防子宮內膜異位癥的發生，故建議在其他剖宮產術式中，也常規以鹽水沖洗術野。 所謂忽略性巨大兒，是指孕婦消瘦，膚壁很薄，在測量其宮高、腹圍并計算胎兒體重時，所得重量與胎兒的實際體重相差很

7、大，新生兒體重往往達4 000 g以上，難以經陰道分娩，在宮口開全以后，才發現胎兒巨大，故改行剖宮產術。 本組病例中，持續性枕橫位和繼發性宮縮乏力所占比例較大，是因為期待枕橫位能夠轉成枕前位，或手法扭轉成枕前位可能性較大的原因。越是有希望才越是等待，直到各種嘗試失敗，才下決心手術。 繼發性宮縮乏力者，使用催產素是比較恰當的治療方法，但是由于此方法可能誘發羊水栓塞，故臨床醫生們格外小心謹慎，輕易不敢使用。而另一方面，在向患者及家屬做病情交待時，只要一談及此可能性，即被多數患者所拒絕，因而催產素的使用受到很大限制。還有一個原因，就是產婦多為獨生子女，從小嬌生慣養，對痛苦的耐受性很差，強烈要求手術分娩，不再配合助產人員試產，故在無奈的情況下，選擇了剖宮產術。 胎兒宮內窘迫的原因很多，有的能夠明確，有的一時難以查清，故一旦發生胎兒宮內窘迫，先行常規處理，如吸氧、靜推三聯等。如果不能好轉，而估計在短時間內又不能分娩者，多需行產鉗術或胎頭吸引術，但這種陰道助產的前提條件是宮口開全，先露達棘下2 cm以上。不具備上述條件者，只能行剖宮產術。而在另一方面，無論是醫生還是患者，都寧愿行剖宮產術，而不愿冒新生兒產傷的風險，所以這也是剖宮產率上升的原因之一。 參考文獻 1洪素英.多解剖層次腹膜外剖宮產術d.全國剖宮產學術研討會資料匯編