1、 什么樣的病人算是危重病人？ 危重病人：存在威脅生命的高風險疾病的病人 經過恰當的治療有可能恢復 臨終病人 消耗性疾病晚期病人 ICU是治療危重病人的高效場所 1、急性、可逆、已經危及生命的器官功能不全，經過 ICU的嚴密監護和加強治療短期內可能得到康復的患 者 2、存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經過ICU 嚴密的監護和隨時有效治療可能減少死亡風險的患者 3、在慢性器官功能不全的基礎上，出現急性加重且危 及生命，經過ICU的嚴密監護和治療可能恢復到原來 狀態的患者。 4 4、慢性消耗性疾病的終末狀態、不可逆性疾病和不能 從ICU的監護治療中獲得益處的患者，一般不是ICU的 收治范圍。 課

2、程目的 早期識別重癥病人 早期信號：癥狀與體征 早期干預的重要性 病情嚴重性的評估與判斷 常用評分方法 非特異性病情嚴重程度評分 特定器官功能障礙評分 重癥評分系統的評價 第一部分：發現重癥病人 早期識別的重要性 預防原則在危重病人的管理中十分重要 早期發現危重病情，可用簡單的方法解決： 給氧、呼吸治療干預 靜脈輸液或者有效的止痛 為臨床醫生發現主要的生理問題，確定病 因，開始治療提供了可能。 “急則治標，緩則治本” 對“因”治療明顯優于對“癥”治療，但 并非所有疾病都能迅速明確并控制病因。 當疾病引起的病理生理反應危及生命時， 首先“對癥”迅速控制病情進展、保護器 官功能，從而為更有效的對“

3、因”治療贏 得時機、創造條件。 病例 患者，女性， 45歲，有糖尿病、膽石癥和反復 發作的胰腺炎病史，實施了腹腔鏡下膽囊切除 術。術后第三天出現氣急，作為會診醫生，你 需要考慮哪些問題？ 需要獲得哪些重要的病史？ 體格檢查的哪些方面是需要重點關注的？ 還需要進行哪些檢查？ 病例 病史:73歲，男性，左半結腸切除術后3天，主訴 呼吸困難。雙肺底少量濕羅音。既往冠心病，心 功能II級。 查體:患者表現焦慮，體溫37.7C，血壓120/55 mmHg，脈搏105 bpm，呼吸33 bpm，吸氧2 l/min，氧飽和度92%。 記錄:護理記錄顯示,2天正平衡3000ml 化驗：血氣分析，BE -6,乳

4、酸 5 治療: ? 傳統的診治流程 病史病史查體查體檢查檢查診斷診斷治療治療 時間。 耗時漫長，不適用于重癥病人！耗時漫長，不適用于重癥病人！ 早期識別重癥病人 致死性因素 伴隨情況 基本疾病 干預方法的影響 利于判斷? 掩蓋病情? 不易識別的重癥病人 年輕病人：耐受性強，癥狀體征出現晚 免疫抑制病人：炎癥反應差 創傷病人：出現復合、多發創傷可能性大 特殊疾病：如嚴重心律失常，非進行性加重 早期診斷及治療 時間緊迫，診斷與治療常需要同時進行 明確重點，哪些生理指標要首先糾正 初步判斷，發現危及生命情況 即使病因不清楚 生命支持，為下一步檢查治療爭取時間 第二部分：重癥病人的評價 評價步驟 病史

5、 查體 表格記錄 化驗檢查 治療 一 病史采集 第一階段第一分鐘 什么是主要生理問題？ 第二階段隨后回顧 什么是可能的病因？ 主要特點主要特點 目擊者、家屬、醫護目擊者、家屬、醫護 主要表現主要表現 更多細節信息更多細節信息 主訴主訴 既往疾病，手術既往疾病，手術 住院過程住院過程 藥物和過敏史藥物和過敏史 家族史家族史 系統回顧系統回顧 二 查體 第一階段第一分鐘 什么是主要生理問題？ 第二階段隨后回顧 什么是可能的病因？ 望，聽，觸（望，聽，觸（ABCsABCs） 氣道氣道 呼吸和氧和呼吸和氧和 循環循環 神志神志 按器官系統查體按器官系統查體 呼吸系統呼吸系統 心血管系統心血管系統 腹部

6、及消化道腹部及消化道 中樞神經肌肉系統中樞神經肌肉系統 內分泌及凝血系統內分泌及凝血系統 Airway 氣道 病因：創傷，出血，嘔吐，異物，中樞神經系統 異常（軟組織或舌頭阻塞氣道），感染，炎癥等 看：紫紺，呼吸節律和頻率，呼吸輔助肌肉活動， 三凹征，神志改變 聽：呼吸雜音，完全阻塞沒有聲音 感覺：氣流減少或沒有 Breathing 呼吸 中樞驅動力缺失：中樞神經系統障礙 呼吸肌力下降：胸廓異常，疼痛，肌肉病變等 肺部疾病：氣胸，血胸，COPD，哮喘，肺水腫， ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等 看：紫紺，呼吸節律和頻率，呼吸輔助肌肉活動， 三凹征，神志改變，呼吸幅度，氧和 聽：呼吸雜音，不能言語，

7、叩診濁音 感覺：胸廓活動，氣管位置，捻發音等 呼吸急促 涉及呼吸、循環、代謝等多方面 必須高度注意 無論何種程度 是反映病情惡化 最重要的、獨立的，危險指標 Circulation 循環 病因： 原發：缺血，心律失常，瓣膜病變，心肌病變， 心包填塞 繼發：藥物，缺氧，電解質紊亂，貧血，感染 等 看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改變等 聽：心臟雜音 感覺：脈搏節律，奇脈等 三 表格記錄 第一階段第一分鐘 什么是主要生理問題？ 第二階段隨后回顧 什么是可能的病因？ 基礎生命體征基礎生命體征 心率，心律心率，心律 血壓血壓 呼吸頻率，氧飽和度呼吸頻率，氧飽和度 清醒程度清醒程度 病歷記錄病歷記錄

8、查體記錄查體記錄 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 病程記錄病程記錄 四 化驗檢查 第一階段第一分鐘 什么是主要生理問題？ 第二階段隨后回顧 什么是可能的病因？ 血氣分析血氣分析 動脈或者靜脈動脈或者靜脈 快速血乳酸快速血乳酸 ScvOScvO2 2 血糖血糖 血常規，生化血常規，生化 胸片胸片 心電圖心電圖 微生物檢查微生物檢查 是反映 危及生命狀態的最重要指標 創傷病人的“致命三聯癥”： 低體溫 酸中毒 凝血障礙 五 治療 第一階段第一分鐘 什么是主要生理問題？ 第二階段隨后回顧 什么是可能的病因？ 與上述步驟同時進行與上述步驟同時進行 確保氣道通暢和氧和充足確保氣道通暢和氧和充足 建立靜脈通

9、道，輸液建立靜脈通道，輸液 評價即時的復蘇治療反應評價即時的復蘇治療反應 完善治療，評價反應，完善治療，評價反應， 回顧病情趨勢回顧病情趨勢 提供器官功能支持治療提供器官功能支持治療 選擇最適合的場所選擇最適合的場所 取得相關專家的建議和取得相關專家的建議和 協助協助 病例 病史:73歲，男性，左半結腸切除術后3天， 主訴呼吸困難。雙肺底少量濕羅音。既往冠 心病，心功能II級。 查體:患者表現焦慮，體溫37.7C，血壓 120/55 mmHg，脈搏105 bpm，呼吸33 bpm， 吸氧2 l/min，氧飽和度92%。 記錄:護理記錄顯示,2天正平衡3000ml 化驗：血氣分析，BE -6,乳

10、酸 5 治療: 無創通氣，強心，利尿 總結 早期識別是防止病情惡化的重點 呼吸急促是早期最重要的獨立預測指標 代謝性酸中毒是反映危及生命狀態的最 重要指標 穩定生命體征的行動應該總在對原發病 進行精確診斷之前開始 詳細的了解病史非常重要 注重指標對治療的反應 第三部分：ICU評分系統 評分系統的意義 量化，公平 評價疾病嚴重程度 評價不同單位之間的治療效果 評價臨床研究中不同組別的病情危重程度 評價新藥及新治療措施的有效性 質量控制，資源分配 評分系統模型的建立與評價 建立方法 臨床經驗總結，選擇臨床參數，并給以分值 收集各種可能影響預后和病情的因素，進行Logistic回 歸分析，篩選出于病

11、情和預后密切相關的指標 評價指標 AUROCC 0.8 CAL擬合優度檢驗 ICU 常用評分系統 非特異性病情嚴重程度評分 APACHE II TISS MODS SOFA LODS 特定器官功能障礙評分 Ranson Ramsay 急性生理與慢性健康評分（APACHE） Acute Physiology And Chronic Health Evaluation Knaus 于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II， 至2005年推出第四代。 APACHE簡便可靠，設計合理，預測準確，免費，目前 應用普遍。 作為重癥患者病情分類和預后的預測系統，分值越高，表 示病情越重，預后

12、越差，病死率越高。 APACHE的結構和使用方法 APACHE由A項、B項及C項三部分組成。 A項：急性生理學評分 共12項。 B項：年齡評分 從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為 0-6分。 C項：慢性健康評分。 凡有所列器官或系統功能嚴重障礙或衰竭的慢性疾 病 行急診手術或非手術治療者加5分，擇期手術治療者 加2分。 GlasgowGlasgow昏迷評分昏迷評分(GCS)(GCS) APACHE的臨床應用 動態危重疾病評分來評價醫療措施的效果 醫療質量和醫療費用控制評價 評估病情，有利于制定治療方案。 用評分選擇手術時機 科研或學術交流，控制對照組間的病情可比性 預測預后 Ln

13、(1/RR)= -3.517+( APACHE得分0.146)+病種 風險系數+0.603（僅用于急診手術者） 多臟器功能障礙病情評分 多臟器功能障礙評分(Multiple Organ Dysfunction Score ) Marshall 1995年提出，Richard 2001年改良 參數少，評分簡單，對病死率和預后預測準確 不足： 只反映6個常見器官功能的一個指標，不能全面反映其 功能狀態 對其他影響預后的因素沒有考慮 MODS 多臟器功能障礙病情評分 全身性感染相關性器官功能衰竭評分（Sepsis Related Organ Failure Assessment，SOFA） 1994年歐洲重癥醫學會提出 早期，動態監測 6個器官，0-4分 每日記錄最差值 趨向于使用最高評分和評分差值評價病情 SOFA TISS 治療干預評價系統Therapeutic Interention Scoring System（TISS）：是由Cullen 1974年建立，目的是 對重癥患者進行分類，確定醫療護理的勞動強度，