1、妊娠期糖尿病gdm定1 焦作市婦幼保健院焦作市婦幼保健院 李彩霞李彩霞 妊娠期糖尿病gdm定2 糖尿病是常見的有遺傳傾向糖尿病是常見的有遺傳傾向 的內分泌疾病，主要病理變化是的內分泌疾病，主要病理變化是 胰島素（胰島素（INSINS）絕對或相對不足，絕對或相對不足， 表現(xiàn)以高血糖為主，同時伴有脂表現(xiàn)以高血糖為主，同時伴有脂 肪、氨基酸等代謝紊亂的綜合病肪、氨基酸等代謝紊亂的綜合病 癥，嚴重者可發(fā)生酮癥酸中毒。癥，嚴重者可發(fā)生酮癥酸中毒。 妊娠期糖尿病gdm定3 在妊娠期間首次發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)在妊娠期間首次發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn) 的糖尿病。發(fā)病率的糖尿病。發(fā)病率1%1%14%14%，占糖尿，占糖尿 病孕婦

2、的病孕婦的80%80%以上。以上。 妊娠期糖尿病gdm定4 1 1、 輕度空腹低血糖輕度空腹低血糖 約降低約降低10%10%，因為：，因為： 血糖供給胎兒生長。血糖供給胎兒生長。 腎臟排糖閾值降低，尿糖增加。腎臟排糖閾值降低，尿糖增加。 清晨胰島素清除糖的能力較強。清晨胰島素清除糖的能力較強。 妊娠期糖尿病gdm定5 2 2、餐后高血糖：妊娠期存在著許多胰島素拮抗、餐后高血糖：妊娠期存在著許多胰島素拮抗 因素，胃排空及食物在腸道停留時間延長，雖因素，胃排空及食物在腸道停留時間延長，雖 然胰島素分泌代嘗性增加，但仍表現(xiàn)出進餐后然胰島素分泌代嘗性增加，但仍表現(xiàn)出進餐后 血糖峰值高于非孕期并延遲到達

3、，恢復正常水血糖峰值高于非孕期并延遲到達，恢復正常水 平也慢。平也慢。 3 3、餐后高胰島素：進餐后胰島素分泌和釋放更、餐后高胰島素：進餐后胰島素分泌和釋放更 為活躍，呈現(xiàn)高胰島素血癥，孕婦對胰島素的為活躍，呈現(xiàn)高胰島素血癥，孕婦對胰島素的 敏感性降低。敏感性降低。 妊娠期糖尿病gdm定6 l近期并發(fā)癥: 子癇前期 、巨大兒 、羊水過多 、肩難產、 高剖宮產率、死胎 l遠期并發(fā)癥: GDM女性將來發(fā)展成2型糖尿病的幾率明顯 增加 ， 子代肥胖 、代謝綜合征、心血管疾病 等。 妊娠期糖尿病gdm定7 l1.1.年齡年齡3030歲、體重大于歲、體重大于9090kgkg或或BMZBMZ2525、有有

4、 糖尿病家族史。糖尿病家族史。 l2.2.本次妊娠胎兒偏大或羊水過多、反復發(fā)作的本次妊娠胎兒偏大或羊水過多、反復發(fā)作的 霉菌性陰道炎。霉菌性陰道炎。 l3.3.孕婦出生低體重孕婦出生低體重25002500g g、巨大兒史、不良巨大兒史、不良 孕產史（反復流產、死胎、死產、畸形兒史）、孕產史（反復流產、死胎、死產、畸形兒史）、 分娩足月分娩足月RDSRDS史、史、 GDMGDM史（再次妊娠發(fā)生率高史（再次妊娠發(fā)生率高 達達70%70%） l4.4. 多囊卵巢綜合癥等。多囊卵巢綜合癥等。 妊娠期糖尿病gdm定8 l診斷時機診斷時機: : 1 1、所有孕婦首診時，應先測空腹血糖、所有孕婦首診時，應先

5、測空腹血糖, ,若血糖若血糖 7.07.0mmol/lmmol/l，應次日晨復查空腹血糖，若兩次均，應次日晨復查空腹血糖，若兩次均 7.07.0mmol/lmmol/l，孕婦可能是，孕婦可能是DMDM。 2 2、有條件的醫(yī)療機構應在妊娠、有條件的醫(yī)療機構應在妊娠2424-28W-28W及及28W28W以后直接以后直接 進行進行75g75g葡萄糖耐量試驗葡萄糖耐量試驗(OGTT).(OGTT). 妊娠期糖尿病gdm定9 l診斷方法：診斷方法： 正常飲食（每天碳水化合物在正常飲食（每天碳水化合物在 克以上）天后，空腹克以上）天后，空腹812小時，小時， 口服葡萄糖口服葡萄糖75g。 妊娠期糖尿病g

6、dm定10 診斷標準：診斷標準： l 空腹空腹5.1 mmol/L l 服糖后服糖后1h 10.0 mmol/L l 服糖后服糖后2h 8.5 mmol/L l有有1項達到或超過以上正常值，可診斷為項達到或超過以上正常值，可診斷為 GDM 妊娠期糖尿病gdm定11 對于資源落后的地區(qū)，可以考慮在24 周以后先進行空腹血糖檢查。 1、若FPG 5.1 mmol/L,5.1 mmol/L,直接診斷直接診斷GDMGDM。 2 2、若FPG 4.4 mmol/L4.4 mmol/L，暫不進行，暫不進行 75g 75g OGTTOGTT 3 3、若FPG 在在4.4 - 5.1 mmol/L4.4 -

7、5.1 mmol/L者進行者進行 75gOGTT 75gOGTT 妊娠期糖尿病gdm定12 l1. 對孕婦的影響對孕婦的影響 l流產流產 發(fā)生率達發(fā)生率達15%-30% l高血壓高血壓 為非糖尿病的為非糖尿病的3-5倍，當糖尿病倍，當糖尿病 并發(fā)腎臟病變時，妊娠高血壓的發(fā)生率并發(fā)腎臟病變時，妊娠高血壓的發(fā)生率 達達50%以上。以上。 l羊水過多羊水過多 為非糖尿病孕婦的為非糖尿病孕婦的10倍倍 l生殖道感染、泌尿道感染生殖道感染、泌尿道感染 l巨大兒巨大兒 易發(fā)生難產，產道損傷，手術易發(fā)生難產，產道損傷，手術 產的機率增高，產程長易發(fā)生產后出血產的機率增高，產程長易發(fā)生產后出血 l酮癥酸中毒（

8、酮癥酸中毒（DKA） 妊娠期糖尿病gdm定13 l2. 2. GDMGDM對胎兒、新生兒的影響對胎兒、新生兒的影響 l 胎兒胎兒 新生兒新生兒 l羊水過多羊水過多 早產早產 l巨大兒巨大兒 產傷、窒息產傷、窒息 l器官肥大器官肥大 肥厚性心肌病肥厚性心肌病 l肺成熟延緩肺成熟延緩 RDSRDS、一過性呼吸急促一過性呼吸急促 l胎兒生長受限胎兒生長受限 低血糖、紅細胞增多癥低血糖、紅細胞增多癥 高膽紅素血癥高膽紅素血癥 l胎兒畸形率高胎兒畸形率高 低鈣血癥低鈣血癥 妊娠期糖尿病gdm定14 l 3. 糖尿病兒的特點糖尿病兒的特點 ： 較肥胖，較肥胖， 圓臉似滿月臉，全身皮下脂肪豐富，圓臉似滿月臉

9、，全身皮下脂肪豐富， 尤以背部有明顯的脂肪墊，頭發(fā)較尤以背部有明顯的脂肪墊，頭發(fā)較 多，耳廓邊緣有不同程度的毳毛，多，耳廓邊緣有不同程度的毳毛， 有的嬰兒皮膚呈深紅色，皮膚光滑有的嬰兒皮膚呈深紅色，皮膚光滑 彈性好。彈性好。 妊娠期糖尿病gdm定15 妊娠期糖尿病gdm定16 l1. 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 食欲減退、惡心、嘔吐、呼食欲減退、惡心、嘔吐、呼 吸深大、部分患者呼氣時有爛蘋果味。吸深大、部分患者呼氣時有爛蘋果味。 脫水征：眼球凹陷、皮膚彈性差、脈細脫水征：眼球凹陷、皮膚彈性差、脈細 速、血壓下降、尿量減少。精神神經癥速、血壓下降、尿量減少。精神神經癥 狀：頭痛、頭暈、精神萎靡、進而煩燥、

10、狀：頭痛、頭暈、精神萎靡、進而煩燥、 恍惚、昏迷?；秀薄⒒杳?。 l2. 血糖血糖200 mg/dl（11.1mmol/L） l3. 血酮體血酮體5 mmol/l，尿酮體（尿酮體（+） l4. PH7.3 妊娠期糖尿病gdm定17 l1、飲食治療 l2、運動療法 l3、藥物治療 妊娠期糖尿病gdm定18 l（一）飲食療法（一）飲食療法 80%經飲食控制后經飲食控制后 血糖可達到正常。血糖可達到正常。 l1. 飲食療法的目標：飲食療法的目標： l供應母兒足夠的營養(yǎng)，維持血糖正供應母兒足夠的營養(yǎng)，維持血糖正 常水平常水平. l預防饑餓性酮癥，保持體重正常增預防饑餓性酮癥，保持體重正常增 加。加。 妊

11、娠期糖尿病gdm定19 l2、 飲食療法的基本內容飲食療法的基本內容 l熱卡熱卡2535卡卡/kg/日，少量多餐原則（三日，少量多餐原則（三 大餐、三小餐）大餐、三小餐） l膳食比例：碳水化合物膳食比例：碳水化合物45%-55%、脂肪、脂肪 25%-30%、蛋白質、蛋白質20%-25%。 l分配：早分配：早10%，中，中30%，晚，晚30%，加餐，加餐 早、中、晚各早、中、晚各10%。 l并補充纖維素、維生素和微量元量。并補充纖維素、維生素和微量元量。 妊娠期糖尿病gdm定20 l3、 食物量的計算食物量的計算: l身高（身高（cm）-105=標準體重（標準體重（25-35千千 卡卡/日日/k

12、g）=總熱量（千卡）總熱量（千卡） l4、食物交換份：、食物交換份： l 總熱量（千卡）總熱量（千卡） / 90 千卡千卡 l = 每天所需食物份數(shù)每天所需食物份數(shù) l即：每份食物都釋放即：每份食物都釋放90千卡的熱量千卡的熱量 妊娠期糖尿病gdm定21 l谷署類：1份 25g （90千卡） l蔬菜類：1份 500g l水果類：1份 200g l肉蛋類: 1份 50g l豆類： 1份 25g l堅果類：1份 15g l漿乳類：1.5份 250ml l油脂類：1份 1湯勺 妊娠期糖尿病gdm定22 l例一： l交換份 : 18份 l谷署類： 250/10 (g/份) l菜果類： 500/1 (g

13、/份) l肉蛋類: 150/3 (g/份) l漿乳類： 250/1.5 (g/份) l油脂類： 2/2 （湯勺/份） 妊娠期糖尿病gdm定23 l例二： l交換份 : 20份 l谷署類： 300/12 (g/份) l菜果類： 500/1 (g/份) l肉蛋類: 150/3 (g/份) l漿乳類： 250/1.5 (g/份) l油脂類： 2/2 （湯勺/份） 妊娠期糖尿病gdm定24 l例三： l交換份 : 22份 l谷署類： 300/12 (g/份) l菜果類： 500/1 (g/份) l肉蛋類: 150/3 (g/份) l漿乳類： 500/3 (g/份) l油脂類： 3/3 （湯勺/份） 妊

14、娠期糖尿病gdm定25 l例四： l交換份 : 24份 l谷署類： 300/12 (g/份) l菜果類： 1000/2 (g/份) l肉蛋類: 200/4 (g/份) l漿乳類： 500/3 (g/份) l油脂類： 3/3 （湯勺/份） 妊娠期糖尿病gdm定26 血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測 ：飲食控制：飲食控制3-5天后測定天后測定24h 血糖血糖 1、大輪廓、大輪廓(7次次) : 包括包括0點、三餐前點、三餐前 30min及三及三 餐后餐后 2h 2、小輪廓、小輪廓(5次次) : 包括包括0點、空腹、三點、空腹、三 餐后餐后2h 妊娠期糖尿病gdm定27 血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測 ：如果飲食控制后：如果飲食控

15、制后 1、空腹血糖及零點血糖、空腹血糖及零點血糖5.3 mmol/L 2、或餐后、或餐后2h血糖血糖6.7 mmol/L 應及時應用胰島素應及時應用胰島素 妊娠期糖尿病gdm定28 l在治療過程中注意：在治療過程中注意： l1. 孕婦體重不應下降，不主張低熱卡治孕婦體重不應下降，不主張低熱卡治 療（不少于療（不少于1800千卡千卡/d）。）。 l2. 水果最好在兩餐之間，每日量最多不水果最好在兩餐之間，每日量最多不 超過超過200g，選擇含糖量低或用蔬菜代替選擇含糖量低或用蔬菜代替 水果（如蘋果、梨、黃瓜等），蔬菜一水果（如蘋果、梨、黃瓜等），蔬菜一 天不少于天不少于500 g，綠色蔬菜不少于

16、綠色蔬菜不少于50%。 妊娠期糖尿病gdm定29 l3. 用胰島素者，夜間小餐必須供應一定用胰島素者，夜間小餐必須供應一定 量的碳水化合物（量的碳水化合物（5%）。）。 l4. 飲食治療期間注意監(jiān)測體重：飲食治療期間注意監(jiān)測體重： 肥胖者，孕期體重增加肥胖者，孕期體重增加8kg左右；左右； 正常體重者，孕期體重增加以不超過正常體重者，孕期體重增加以不超過 12.5kg為宜；為宜； 低體重者孕期體重增加不超過低體重者孕期體重增加不超過18kg。 妊娠期糖尿病gdm定30 l（二）運動（二）運動: 散步散步 l1. 增加胰島素敏感性增加胰島素敏感性 l2. 減少腹壁脂肪減少腹壁脂肪 l3. 降低游

17、離脂肪酸水平降低游離脂肪酸水平 l有妊娠合并癥者如妊娠期高血壓疾有妊娠合并癥者如妊娠期高血壓疾 病、先兆早產應臥床休息。病、先兆早產應臥床休息。 妊娠期糖尿病gdm定31 l（三）胰島素治療（三）胰島素治療 l1. 型型DM、型型DM血糖飲食控制不血糖飲食控制不 滿意及滿意及GDM飲食治療一周內仍出現(xiàn)飲食治療一周內仍出現(xiàn)3 次 以 上 ： 空 腹 血 糖次 以 上 ： 空 腹 血 糖 5 . 3 m m o l / l （105mg/dl），或餐后），或餐后2h6.7 mmol/l （120 mg/dl），宜用），宜用INS治療。治療。 l2. 使用使用INS期間應嚴密監(jiān)測血糖，血期間應嚴密監(jiān)

18、測血糖，血 糖越控制理想也越容易發(fā)生低血糖，糖越控制理想也越容易發(fā)生低血糖， 對母子同樣有危險，夜里發(fā)生機會多，對母子同樣有危險，夜里發(fā)生機會多， 必須在睡前加小吃。必須在睡前加小吃。 妊娠期糖尿病gdm定32 l孕期孕期GDM血糖控制目標：血糖控制目標： 餐前餐前 5.3mmol/L(95mg/dl)5.3mmol/L(95mg/dl) 餐后餐后1h 7.87.8 mmol/L(140mg/dl)mmol/L(140mg/dl) 餐后餐后2h 6.76.7 mmol/L(120g/dl)mmol/L(120g/dl) 妊娠期糖尿病gdm定33 孕期孕期DM（1型或型或2型）血糖控制標準：型）

19、血糖控制標準： l餐前餐前 、睡前、夜間、睡前、夜間 3.3-5.4mmol/L (60- 99mg/dl) l餐后血糖峰值餐后血糖峰值5.4-7.1mmol/L (100-5.4-7.1mmol/L (100- 129mg/dl)129mg/dl) l研究結果顯示：正常孕婦研究結果顯示：正常孕婦 28-38 28-38 周餐后血糖周餐后血糖 峰值均低于峰值均低于6.0mmol/L.6.0mmol/L.。 妊娠期糖尿病gdm定34 分娩時機：分娩時機： 取決于血糖控制，有無合并癥。取決于血糖控制，有無合并癥。 1、如病情控制理想，胎兒發(fā)育正?？?、如病情控制理想，胎兒發(fā)育正?？?等待足月分娩，但

20、不應超過預產期，一等待足月分娩，但不應超過預產期，一 般般38-39周終止妊娠。周終止妊娠。 妊娠期糖尿病gdm定35 l2、如產婦有合并癥、并發(fā)癥、死胎死產、如產婦有合并癥、并發(fā)癥、死胎死產 史或糖尿病病情控制不理想或有胎兒宮史或糖尿病病情控制不理想或有胎兒宮 內缺氧需提前結束妊娠。內缺氧需提前結束妊娠。 l3、終止前需了解胎肺成熟度，建議行羊、終止前需了解胎肺成熟度，建議行羊 膜腔穿刺檢查胎肺成熟度（計劃分娩前膜腔穿刺檢查胎肺成熟度（計劃分娩前 小時）。行羊水振蕩試驗，若結果小時）。行羊水振蕩試驗，若結果 顯示胎肺不成熟，可羊膜腔內注入地塞顯示胎肺不成熟，可羊膜腔內注入地塞 米松米松10

21、mg，必要時次日重復。必要時次日重復。 妊娠期糖尿病gdm定36 l 分娩方式：分娩方式：GDM不是剖宮產指征具有不是剖宮產指征具有 下列情況可作為手術指征。下列情況可作為手術指征。 l 1、DM病史長，伴血管病變；病史長，伴血管病變； l 2、合并高血壓或胎兒生長受限；、合并高血壓或胎兒生長受限； l 3、產科情況有巨大兒、胎位異常、產科情況有巨大兒、胎位異常、 剖宮產史，既往有死胎、死產史、現(xiàn)有剖宮產史，既往有死胎、死產史、現(xiàn)有 羊水胎便污染、胎心監(jiān)護異常及引產失羊水胎便污染、胎心監(jiān)護異常及引產失 ??；孕婦血糖控制不好，胎兒偏大者尤敗；孕婦血糖控制不好，胎兒偏大者尤 以胎兒腹圍偏大，應放寬

22、手術指征。以胎兒腹圍偏大，應放寬手術指征。 妊娠期糖尿病gdm定37 1. 擇期剖宮產或臨產后，應停用所有皮擇期剖宮產或臨產后，應停用所有皮 下注射的胰島素，密切監(jiān)測產程中血糖：下注射的胰島素，密切監(jiān)測產程中血糖： 每每2小時測定血糖，維持血糖在小時測定血糖，維持血糖在4.4 6.7mmol/L（80120mg/dl）。）。 2. 血糖升高時檢查尿酮體的變化，根據血糖升高時檢查尿酮體的變化，根據 血糖水平決定靜脈滴胰島素的用量。分血糖水平決定靜脈滴胰島素的用量。分 娩總產程控制在娩總產程控制在12小時以內。胰島素用小時以內。胰島素用 量見下表。量見下表。 妊娠期糖尿病gdm定38 妊娠期糖尿病

23、gdm定39 l 產后產后6-12周，查空腹血糖及口服周，查空腹血糖及口服75g葡萄糖葡萄糖 后后2h后血糖后血糖 l 空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L或或2h血糖血糖11.1mmol/L， 診斷為糖尿病合并妊娠。診斷為糖尿病合并妊娠。 l 空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L，2h血糖血糖8.0- 11.1mg/dl，診斷為糖耐量受損。診斷為糖耐量受損。 l 空 腹 血 糖 空 腹 血 糖 7 . 0 m m o l / L ， 2 h 血 糖 血 糖 7.8mm0l/L，診斷為，診斷為GDM。 l正常者每正常者每3年檢查一次血糖，糖耐量異常者每年檢查一次血糖，糖耐量異常者每 半年半年1年復查一次血糖。年復查一次血糖。 l產后產后510年年1/3病例發(fā)展成糖尿病，再次妊娠病例發(fā)展成糖尿病，再次妊娠 糖尿病的發(fā)病率可高達糖尿病的發(fā)病率可高達60%-70%。 妊娠期糖尿病gdm定40 l4. 新