1、2013年第（ ）季度護理質量檢查表科室：介入室 日期： 檢查人：項目質量考核內容及標準評價方法扣分標準 科室護管理體系1、有護理質量與安全管理組織，設立兼職質控員。2、定期按要求開展質量與安全檢查與督導。做好相關記錄。3、護士長定期召開科室質控會議，分析、討論科室存在的不足，提出整改措施。完善各項記錄。做好追蹤評價。1、查質控小組名單及分工2、查質控小組工作開展情況1、未成立質控小組扣5分，質控小組成員組成不合理扣3分，未定期召開會議扣3分2、質控成員未履行職責3分。履行部分職責扣2分。3、無質控記錄扣5分，記錄不規范扣3分。記錄內容無針對性扣2分。4、無追蹤、評價各扣5分。5、提出整改措施

2、無效無修正第一次扣2分，第二次扣4分，以此類推按次數加倍扣罰。4、有護理帶教組織 5、落實護理帶教管理制度zd-hl-059。6、做好帶教考評工作，做好相關記錄。1、 查帶教分工。2、 查護理教學查房本，床旁小講課記錄本。3、 訪問規培、實習、進修護士。4、向規培、實習、進修護士發放評價表1、 發現無帶教資格護理人員帶教扣5分。2、 未按要求落實護理教學查房及床旁小講課每少一次扣3分。3、 規培、實習、進修對護士長帶教差評扣5分（在帶教獎勵中扣除）。帶教老師1次差評則扣除1人次帶教費。7、科室質控護士認真履行職責8、科室護理人員參加科室每月一次的質控會議；9、 科室護士每年參加護理部組織質控點

3、評會議不少于一次（年度評價）。1、 查科室護理質量督導記錄2、 查科室質控會議記錄3、 查護理部質控講評會議記錄1、 科室質控護士未履行職責，每月扣3分。2、 科室護理人員未請假而不參加科內質控會議，一次扣5分。3、 科室護理人員未按要求參加全院護理質量講評扣5分。護理人力資源管理1、人員資質符合介入診療項目執業要求。2、嚴格執行我院護理人員資質管理制度zd-hl-016。1、介入診療護士的名單及基本信息（學歷、執業注冊、職稱證明、上崗培訓證明、護理人員的介入治療專業技術培訓合格證明）2、查護理人員工作準入登記本3、查護理文書1、發現執業資格未準入人員執行介入操作扣護士長20分；執行操作護士扣

4、10分。2、未取得帶教資格但執行相關工作護士長扣5分，護理人員不能獲得帶教獎勵。3、護理人員檔案 1、個人檔案（同上）2、介入護士職責3、介入護士健康檔案4、介入護士再評價、再授權的檔案 1、檔案部齊全扣3分2、無介入護士職責護士長扣5分，職責制定合理性欠佳扣3分3、無介入護士健康檔案扣 分4、無介入護士再評價、再授權的檔案扣 分4、合同護士與在編護士同工同酬。1、查看護理人員績效分配表。2、訪問護士1、科室未落實一次，一人護士長扣5分6、科室有緊急狀態下對護理人力資源調配的預案7、護士長排班根據患者需要及尊重護士意愿，做好彈性排班。8、科室護理人員執行緊急調配制度1、查科室緊急狀態下對護理人

5、力資源調配的預案文字資料、查科室護理人員對預案掌握2、查科室排班表及實時排班合理性3、詢問護士護士長在排班前是否征詢護士意見4、查護士長對預案落實印證資料1、無緊急調配預案文字資料扣5分2、科室護理人員對預案不知曉每人每降低10%，護理人員及護士長各扣1分3、護理人員不服從科室或護理部緊急調配一次扣5分5、護士長未執行彈性排班，多排班次扣5分/個，少排班導致護士或患者投拆扣5分/次；護理人員不遵守護士長排班，脫崗一次扣10分；如造成后果，視情節輕重處以20分以上扣分6、50%的護士反映護士長排班未征求意見扣3分7、護士長對彈性排班或預案落實無印證資料扣3分9、科室護理人員按規定完成各類培訓并有

6、記錄，熟悉培訓內容10、護士長對各類培訓有考核、有評價、有記錄；1、護理人員培訓計劃2、查培訓計劃完成印證資料（科室各培訓記錄本及護士學習記錄本）。3、隨機抽取護士對培訓內容的知曉情況（重點掌握介入操作流程、介入診療的適應證與禁忌證）。4、查護理人員考核印證資料或隨機抽考護理人員。5、查科室及護理部培訓簽到表6、查護理人員學分完成情況7、查護理部組織的考試、考核情況1、科室無護理人員培訓計劃護士長扣5分；計劃不完善護士長扣3分；未按計劃組織培訓護士長扣5分; 2、護理人員未按科室及護理部要求參加培訓和考試一次扣3分。考試不合格一次扣5分；缺考核或存在虛假現象扣5分；缺培訓記錄扣5分/次；記錄過

7、分簡單扣3分/次；對培訓內容不知曉扣5分/次，回答不全3分/次3、護士長未定期對各類培訓進行考試、評價一項扣5分。護理制度管理與執行1、科室有與本科室護理工作相適應的制度（重點：介入器材管理規范、介入診療技術管理規范、介入診療工作制度、導管室管理制度、患者主動參與醫療安全的管理規定、介入護士授權管理制度、導管室消毒隔離制度、診療器材登記制度、醫療廢物登記管理制度、防護制度）。2、護士長組織培訓，有記錄。3、科室護理人員熟悉并認真落實。1、 查科室護理制度完善數量及質量。2、 查護士長培訓記錄3、 提問護理人員了解其對制度的掌握。4、 查護理人員日常工作中制度落實情況5、 查護士長對制度落實督導

8、評價記錄。5、查護士長督導中發現不足處理印證資料。1、制度少一項護士長扣5分，護理制度未及時變更扣護士長扣3分。2、制度培訓無印證資料護士長扣5分。3、對制度掌握達標率低于90%。每下降10%護士長扣1分，護理人員扣3分。4、護理人員在日常工作中不落實護理制度一次扣5分，如造成后果，按情節輕重給予10分以上扣罰。5、護士長日查未體現對制度督導扣2分，周查未體現扣4分，月查未體現扣6分，季查未體現扣10分。6、對存在不足不進行分析、討論、護士長扣5分，未提出整改措施護士長扣5分。7、對反復出出問題未做整改措施修正每次護士長扣5.執行落實圍手術期護理質量管理（新增）1、保持綠色通道暢通，做到三先一

9、后。1、查護士對綠色通道的知曉。2、走訪急診手術患者。3、綠色通道標示清楚明顯1、護士不知曉扣2分。2、綠色通道不暢通，未執行三先一后，科室扣5分。3、無綠色通道標示，科室扣5分；標示不清晰扣3分；綠色通道標示未應用，責任護士扣5分。2、術前護理：手術患者應佩戴“腕帶”，患者身份核查、交接清楚，記錄及時，準確無誤。3、手術環境安全、舒適、符合院感要求；保護患者護隱私；4、尊重患者及家屬知情權、履行手術患者護理的告知義務。5、手術前與手術醫生、麻醉師、介入護士嚴格執行查對制度，并要求患者主動參與醫療安全管理1、術前術前訪視記錄。2、術前患者身份及手術名稱核查。3、病房護士與介入護士交接藥品、儀器

10、、病歷、術前護理、治療操作落實。4、介入護士與患者家屬交接貴重物品及其記錄。5、走訪患者或家屬對介入手術知識的了解程度6、跟蹤手術查看是否執行術前查對制度，患者主動是否參與醫療安全管理。7、手術間準備。1、 無術前訪視記錄扣護士3分。2、 手術患者未佩戴腕帶扣病房護士5分(腕帶信息有待改善)3、 未執行術前患者身份核查及手術名稱各扣10分。4、 病房與介入室交接簽名科室護理人員扣5分，介入室護理人員扣2分；5、 未與患者家屬交接貴重物品的記錄扣2分。6、 介入手術知識健康宣教不到位扣 分。7、未執行術前查對制度，患者未參與醫療安全管理，介入護士扣 分。8、手術間不符合手術要求扣10分。6、術中

11、護理：介入護士物品準備齊全，與手術醫生、麻醉師嚴格執行查對制度，督促落實手術進行中的無菌原則、參觀制度，記錄及時，準確無誤。7、術中的護理記錄準確、及時。8、手術器械準備及無菌原則執行情況。9、參觀制度的落實情況。7、 術中未執行查對制度扣10分8、 術中記錄不及時準確扣5分10、手術器械準備不全扣5分；違反無菌原則扣20分。11、未執行參觀制度扣10分。7、術后護理：與手術醫生、麻醉師嚴格執行查對制度，術后病人應護送回病房，做好交接班。10、術后護送病人回病房，與病房護士交接生命體征、藥品、傷口、手術概況及術后注意事項。11、術后交接記錄12、術后未執行查對制度扣10分13、介入室與科室交接

12、無簽名介入室護理人員扣5分，科室護理人員扣2分14、圍手術期評價達標率小于90%，每下降10%扣5分護理職責執行與管理1、護士長通過討論完善護士崗位說明書2、護士長組織培訓，有記錄。3、科室護理人員熟悉并認真落實。1、查護士崗位說明書2、查護士對崗位說明書知曉情況3、查護士長對護理人員職責落實督導評價記錄。4、查護士長督導中發現不足處理印證資料。1、發現班次未制定崗位說明書護士長扣5分；崗位說明書內容與實際工作不吻合扣5分；2、對崗位說明書無培訓護士長扣3分3、護士對崗位說明書知曉率低于90%，每降低10%，護士長扣1分及護理人員扣3分4、護理人員未履行崗位職責一項扣3分，造成后果按情節輕重給

13、予10分以上扣罰。5、護士長未督導崗位職責落實護士長扣5分。6、護士長對存在不足不進行分析、討論、扣5分，未提出整改措施扣5分。7、對反復出出問題未做整改措施修正每次扣5.預案護理流程及執行與管理1、科室有與本科室護理工作相適應流程和預案（要求與相關科室共同制定）。并能依據工作需要進行增補、修訂（不可重復使用的介入器材使用流程）。2、護士長組織培訓，演練，有記錄。3、科室護理人員熟悉。1、查科室護理流程及預案文字資料。2、對流程進行追蹤。3、查培訓及演練印證資料4、提問護理人員對流程及預案的知曉5、以情景模擬方式檢查護士長及護理人員對流程及預案的掌握1、無流程及預案文字資料扣5分。 2、流程制

14、定不合理扣3分。3、護士長未組織培訓與演練扣5分4、對存在不足不進行分析、討論、護士長扣5分，未提出整改措施護士長扣5分。5、護理人員對流程及預案掌握小于90%，每下降10%護士長扣1分，護理人員扣3分。6、情景模擬檢查中護士長或護理人員不達標各扣5分7、應急狀況下不執行預案未出現不良后果扣3分，造成不良后果按情節輕重扣5分以上，引發院級投訴及糾紛或事故按醫院相關制度及法律法規處罰。護理常規執行與管理1、科室有介入技術操作常規，并能依據學科發展進行修訂。2、護士長組織培訓，有記錄。3、科室護理人員熟悉并認真落實。1、查科室介入技術操作護理常規。2、查護士長培訓記錄3、對護士提問了解護士對操作常

15、規掌握情況4、訪問患者及查看護理病歷了解護理常規落實。5、查護士長督導中發現不足處理印證資料。1、少一個技術操作護理常規扣3分，未進行及時修訂扣3分。2、護理人員對護理常規知曉率低于90%，每下降10%護士長扣1分，護理人員扣3分。3、在實際工作中護士未落實護理常規護士長扣2分，護理人員扣3分。4、護士長未督導護理常規的落實扣5分。5、對存在不足不進行分析、討論、護士長扣5分，未提出整改措施護士長扣5分。6、對反復出出問題未做整改措施修正每次護士長扣5分護理目標管理（對護士長考評）1、有年工作計劃、年工作總結2、每年有護理管理目標。每年12月25號前向護理部提交本年度護理工作總結，下年度科室護

16、理管理目標及護理工作計劃電子稿。（第一季度查）1、查護士長手冊2、查護理計劃及總結文字資料3、查護理工作年計劃、年總結是否與醫院、護理部實際工作相聯系。4、查護理部對各科室上報資料記錄5、評價年工作計劃及管理目標完成情況1、 科室無計劃、年總結、護理管理目標扣5分、每少2、 未按規定時間上交資料每項每日扣1分3、 工作計劃、總結空洞，未能與醫院、護理部實際工作聯系扣5分4、 年終評價計劃、目標完成小于90%扣5分。每降10%扣5分3、每月有工作重點和工作小結。（每季一次）1、查護士長手冊2、查工作重點是否與醫院、護理部實際工作相聯系。每少一個月扣5分，工作重點及小結無針對性扣3分；4、有年工作

17、計劃、月工作重點，年工作總結5、每年有護理管理目標。每年12月25號前向護理部提交本年度護理工作總結，下年度科室護理管理目標及護理工作計劃電子稿。（第一季度查）1、查相關文字資料2、查護理部記錄5、 未按規定時間上交資料每項每日扣1分6、 資料不規范一項扣3分，完成計劃小于90%扣5分。每降10%扣5分（年終檢查）。6、每月有工作重點和工作小結。1、查護士長手冊（每季一次）1、少一項扣5分，無針對性扣3分； 日常護理工作1、每月召開科室護理人員會議不少于一次。2、全科護理人員參加1、查會議記錄本2、訪問科室護士對會議的知曉情況1、無記錄護士長扣3分，護理人員無故不參加會議扣3分.2、訪問護士對

18、會議內容不知曉扣護士長1分，護士扣3分。3、每月25號前上交上一個月護理工作信息統計表（考評護士長）。查資料上報記錄本不按時護士長扣3分/次，每少一個月護士長扣5分。4、護士長網上排班及時合理（考評護士長）每月第二個工作日護理部從內網排班系統了解各科室排班情況1、 不按時班排護士長扣1分/天2、 排班表內容不全護士長扣3分/次5、每月按規定完成護士長夜值（考評護士長）。1、護理部隨機查護士長對護理行政管理制度hl004執行情況2、護理部查閱護士長夜查房記錄本1、不到崗者扣10分，遲到者扣5分，不堅守崗位者扣5分2、以夜查房記錄為依據，未履行夜查房職責者扣5分6、每月按時參加護士長例會（考評護士

19、長）查護士長例會紀要無故不參加一次扣10分，遲到5分鐘以上扣2分/次，10分鐘以上扣4分，超過30分鐘，視未參加扣分。7、每周檢查搶救藥品、儀器、設備一次。查相關記錄本少一次責任護士扣3分，護士長扣1分。8、每班進行醫囑查對，護士長參加查對每日不少于一次查醫囑執行單簽名少一次扣責任護士3分，護士長扣3分。9、護士長開展護理安全管理檢查每周一次（考評護士長）1、查記錄本。2、查科室是否存在護理隱患1、少一次檢查扣3分2、護理部發展安全隱患一項護士長未關注扣護士長3分10、科室開展護理行政查房、護理病例討論每月一次，科室護理人員積極參加11、責任護士或護士長主持、對特殊患者開展有效的護理會診。 1

20、、查記錄本2、訪問科科室護理人員知曉情況1、少一次記錄扣3分，護理人員無故不參加扣5分。2、護理人員知曉率小80%，護理人員扣3分，護士長扣1分。護理質量管理1、科室有與本科室相適應的護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案（考評護士長）。1、查科室質量考核標準、考核辦法和持續改進方案文字資料2、查質量管理手冊1、無質量考核標準、考核辦法和持續改進方案每一項扣5分，不完善扣3分，不執行扣5分2、質量管理手冊無記錄扣5分2、科室護理質量反饋、講評每月一次，有質量改進計劃、對存在問題有討論、分析、有改進措施、有記錄，并建立可追溯機制。3、護理人員參加。1、查護理質量管理手冊2、訪問護理人員對相關事

21、宜知曉情況1、護理質量反饋、講評少一次扣5分，出席人員少于80%護士長扣2分，護理人員無故不參加扣5分。2、對存在問題無討論、分析、改進措施護士長扣5分3、改進效果不明顯，整改過程的問題重復出現或發生率無明顯下降護士長扣5分 4、記錄不完善一次護士長扣3分，5、護士對質量管理會議精神知曉率小于80%，護士長扣1分，護理人員扣3分4、護理質量獎罰有記錄；并按月上報（考評護士長）。查護理信息報表1、 未及時上報一次扣5分；內容不準確扣5分2、 獎罰無記錄扣3分。護理安全管理1、有與科室護理工作相適應的護理安全管理制度。2、護士長進行培訓，有記錄。3、護理人員掌握4、護士長進行督導，評價5、對存在不

22、足進行分析、討論、追蹤。1、查科室安全管理文字資料2、結合臨床查護士對相關內容掌握情況3、通過病例查護士在日常工作中安全措施落實。4、查護士長安全管理印證資料1、科室無文字資料扣5分2、護士對護理安全知識掌握每下降10%，護理人員扣5分，護士長扣2分；3、護士日常工作中未落實安全措施，未出現不良后果扣3分，造成不良后果按情節輕重扣5分以上，引發院級投訴及糾紛按醫院相關制度、法律、法規處罰6、護士長組織準確確認患者身分相關制度（查對制度及患者身分管理制度）培訓，有記錄。7、科室護理人員熟悉并護士長督導認真落實。1、查護士長對制度培訓印證資料2、查護士長對護理人員相關制度落實督導評價記錄。3、查護

23、士長督導中發現不足處理印證資料。1、護士長未組織培訓扣5分，2、護理人員對制度掌握小于90%，每下降10%扣5分，護士長扣2分。3、護理人員未落實身份識別制度扣5分。4、護士長未進行督導檢查扣5分3、5、護理部對科室進行患者身份認別評價，合格率小于90%，每降低10%扣5分。4、護士長對存在不足不進行分析、討論、扣5分，未提出整改措施扣5分。5、對反復出出問題未做整改措施修正每次扣5.8、做好與醫、護、藥、技及后勤人員之間的有效交流。9、護士長定期收集相關科室意見與建議，達到有效交流持續改進目的。1、查投訴記錄2、查護士長收集的意見與建議印證資料1、存在相關部門投訴，查實相關人員扣5分，如造成

24、后果按后果嚴重程度給予5分以上50分以下扣罰。如引發醫療、護理糾紛，按醫院相關制度處理2、護士長未開展收集意見與建議工作扣3分，對意見與建議未尋求妥善方法解決扣3分。11、對高危藥物的安全管理制度有培訓12、科室護理人員熟悉并督導認真落實。1、查護士長對制度培訓印證資料2、訪問護理人員檢查對科室高危藥品管理制度掌握3、查科室高危藥物保管與標認4、查護士長對護理人員制度落實督導評價記錄。5、查護士長督導中發現不足處理印證資料。1、護士長未組織培訓扣5分2、護理人員對高危藥品制度掌握每下降10%扣5分，護士長扣2分。3、科室對高危藥品保管不規范護士長扣5分，相關責任護士扣3分。4、未進行督導檢查護

25、士長扣5分5、護理部對科室進行藥物管理評價，合格率小于90%，每降低10%扣5分。6、護士長對存在不足不進行分析、討論、扣5分，未提出整改措施扣5分。7、對反復出現問題未做整改措施修正每次扣5.13、科室組織防止導管脫落、患者跌倒、壓瘡、墜床、用錯藥等預防措施培訓或指導，有記錄。14、日常工作中落實防導管脫落、患者跌倒、壓瘡、墜床、用錯藥措施。15、護士長對工作落實進行督導。16、護士長對存要不足進行定期分析、討論、制定整改措施，并有追蹤評價。1、查相關內容文字資料2、查護理人員對相關知識掌握情況3、到病房查相關防范措施落實情況 4、查護士長督導記錄及處理不足的印證資料1、無文字資料護士長扣5

26、分2、護理人員掌握相關防范措施小于90%，每下降10%扣3分，護士長扣1分。3、日常工作中防范措施不到位，未出現不良后果扣3分，造成不良后果按情節輕重扣5分以上，引發院級投訴及糾紛按醫院相關制度處罰。4、對存在不足不進行分析、討論、護士長扣5分，未提出整改措施護士長扣5分，無追蹤評價護士長扣3分。5、對反復出現問題未做整改措施修正每次護士長扣5.17、落實主動報告護理不良事件18、每月對護理護理不良事件，有討論、分析及整改措施、有評價與追蹤，有持續改進。1、查護士長及護士對不良事件網報流程掌握2、通過內網查科室對不良事件上報情況3、收集信息了解是否存在不良事件隱瞞不報現象4、查科室不良事件討論

27、記錄本1、未掌握不良事件網報流程護士長扣5分，護理人員扣3分。2、不良事件網報不全面、不準確扣1分/處3、發現護士長隱瞞不良事件護士長長扣20分，發現護理人員隱瞞不良事件當事人扣20分。4、未落實不良事件討論、分析，無效整改措施、無評價與追蹤一項扣5分，整改效果差，無持續改進方案扣3分，反復出現同類事件，扣10分，第三次出現扣20分。5、不良事件討論記錄不規范扣3分19、落實對手術患者風險評估。20、護士長定期進行督導。21、護士長對存要不足進行定期分析、討論、制定整改措施，并有追蹤評價。1、查護理評估單2、走訪患者3、查護士長督導記錄及處理不足的印證資料1、未開展患者風險評責任護士扣5分2、

28、對患者風險評估不及時、不準確、不全面未出現不良后果扣3分，造成不良后果按情節輕重扣5分以上，引發院級投訴及糾紛按醫院相關制度處罰。3、未落實對患者風險防范措施。未出現不良后果扣3分，造成不良后果按情節輕重扣5分以上，引發院級投訴及糾紛按醫院相關制度處罰。4、周查督導未體現扣4分，月查未體現扣6分，季查未體現扣10分。5、對存在不足不進行分析、討論、護士長扣5分，未提出整改措施護士長扣5分，無追蹤評價護士長扣3分。6、對反復出現問題未做整改措施修正每次護士長扣5.22、各種導管、引流管道標識清楚1、 查安全標示使用情況1、 護士未按規定使用安全標示或標示不清晰一例各責任護士扣3分，護士長扣1分.

29、 23、護理設施、器械、儀器、符合安全管理要求手冊1、查臨床科室設施、器械、儀器完好備用情況2、查科室設施、器械、儀器保養、維修記錄。3、個人放射劑量測量儀1、科室無保養、維修記錄護士長扣5分2、設施、器械、儀器未保持完好、備用責任人扣10分，護士長扣5分。3、無個人劑量測量儀扣 分，操作人員未佩戴扣 分24、介入室記錄1、院感記錄：查看介入手術登記表、介入手術室（導管室）消毒隔離管理的工作記錄、介入感染病例記錄、醫療廢物登記本2、一般記錄：死亡病例登記、并發癥登記本、介入器材登記記錄、器材使用的識別標志的記錄1、每缺一項扣 分25、防護監測1、查看輻射許可證、介入診療工作場所、設備的檢測報告

30、、相關人員防護監測記錄和檢查記錄1、每缺一項扣 分25、患者回訪記錄？1、患者回訪記錄本1、未回訪一例扣介入護士 分護理水平1、護理人員理論考試合格；能熟練掌握護理十三項基礎操作，如：徒手心肺復蘇、除顫、監護、吸痰、口腔護理、導尿等1、 查護士長對護理人員理論、操作培訓及考核印證資料2、 護理部組織護士理論考試3、 護理部抽考科護士長或護士操作4、檢查護理學分完成情況不能提供相關印證資料護士長（或分管教學護理人員）扣5分，資料不全扣3分1、 科室護士人員參加護理部組織的理論、操作考試一人次不及格護理人員扣5分、護士長扣1分，補考仍不及格一人次護理人員扣10分扣、護士長3分，無故缺考一人次護理人

31、員扣5分、護士長扣1分1、護士長能全面掌握本科室常見并發證的預防及處理。2、護士長能全面掌握臨術護理技術操作常見操作常見并發癥的預防與處理3、護士長對科室常見并發證有培訓，有考核。4、護理人員在日常工作中落實并發癥防護措施。5、護士長督導護士落實，對存在問題有分析、有整改措施、有追蹤評價1、詢問護士長對并發證防護的掌握2、詢問護士了解護士長對并發癥預防措施培訓效果3、考試護士長及護士對手冊內容掌握4、查護士長和責任組長督導檢查記錄及處理不足的印證資料1、護士長及護理人員對預防并發癥預防掌握小于90%每下降10%護士長扣5分、責任組長扣5分、其它護理人員扣3分。2、未組織培訓護士長（或責任組長）

32、扣5分。3、護士長（或責任組長）日查未體現督導扣2分，周查未體現扣4分，月查未體現扣6分，季查未體現扣10分。4、對存在不足不進行分析、討論、護士長扣5分，未提出整改措施護士長扣5分。5、對反復出出問題未做整改措施修正每次護士長扣護理質控指標1、 查對制度落實評價合格率100%（含：腕帶標識、手術患者查對、血標本采集）（月考評）護理部組織檢查、通過評價表進行核算每低于標準10%扣5分2、輸血管理制度落實評價（含輸血查對）合格率100%（季考評）護理部組織檢查、通過評價表進行核算每低于標準10%扣5分3、醫療器械消毒滅菌及菌物品合格率100%。（月考評）護理部組織檢查、通過評價表進行核算每低于標準10%扣5分4、護理搶救制度落實評價（含急救物品完好率）合格率100%。（月考評）護理部組織檢查、通過