1、三級中西醫結合醫院評審標準第一部分 中西醫結合服務功能第一章 發揮中西醫結合特色優勢的措施一、醫院堅持以中西醫結合為主的發展方向，明確醫院發展戰略，有醫院中長期發展規劃并落實。二、圍繞醫院中長期發展規劃制定醫院年度工作計劃，有發揮中西醫結合特色優勢和提高臨床療效的具體措施，并按年度定期評價。三、醫院管理體系中有引導發揮中西醫結合特色優勢和提高臨床療效的考核和獎懲激勵機制，科室綜合考核目標中將發揮中西醫結合特色優勢和提高臨床療效作為重要指標。四、積極開展中醫、中西醫結合對口支援工作，并制定鼓勵措施。第二章 隊伍建設一、醫院人員配備合理。二、有中醫藥、中西醫結合人員隊伍建設規劃和計劃，并認真組織實

2、施。三、認真開展醫師定期考核工作，積極開展中醫藥繼續教育與培訓。第三章 臨床科室建設一、按照國家中醫藥管理局有關規定，合理設置臨床科室，醫院和科室命名規范。二、參照中醫醫院臨床科室建設與管理指南的相關要求，加強科室建設與管理。三、中醫類別執業醫師和經過2年以上中醫藥知識和技能系統培訓的臨床類別醫師門診診療行為規范,體現中醫或中西醫結合理念和思維,得到患者認同。四、住院診療行為規范,優勢病種以中西醫結合治療為主。五、積極采用中西醫結合方法，提高急危重癥和疑難復雜疾病診療能力。六、加強康復能力建設，提供急性期康復診療，疑難重癥康復訓練、指導等服務。七、開展臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實施情況進

3、行分析，不斷完善和改進。八、合理配置、應用中醫診療設備。九、積極開展中醫綜合治療，廣泛、合理應用中醫醫療技術。十、研制和使用一定數量的醫療機構中藥制劑；中藥飲片和中成藥使用達到要求。第四章 重點專科建設一、省級以上中醫、中西醫結合重點專科達到一定數量，專科床位、設備、人員等達到規定要求。二、制定并實施專科建設發展規劃、工作計劃和發揮中醫藥或中西醫結合特色優勢及提高臨床療效的具體措施。確定的優勢病種應具有明顯的中醫藥或中西醫結合特色優勢。三、中醫類別執業醫師或經過2年以上中醫藥知識和技能系統培訓的臨床類別醫師門診診療行為規范，體現中醫理念和思維，中醫、中西醫結合優勢病種服務量逐年增加。四、住院診

4、療行為規范，優勢病種以中醫或中西醫結合治療為主。充分利用中醫技術方法和現代科學技術，提高急危重癥、疑難復雜疾病的診療能力。五、開展中醫、中西醫結合臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實施情況進行分析，不斷完善和改進。六、開展本專科臨床經驗整理與應用，加強名老中醫、中西醫結合專家學術經驗繼承工作，培養專科學術繼承人。七、積極應用專科中醫技術和現代醫療技術，研制和使用專科中藥制劑。八、有重點專科研究室，開展提高臨床療效的專科中西醫結合研究工作，并能將成果轉化應用于臨床。第五章 中藥藥事管理一、醫院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監督、評價和指導，合理遴選醫療機構內使用的中藥。二、中藥房設置達到醫院中

5、藥房基本標準。三、醫院中藥飲片管理規范，采購、驗收、儲存、調劑、煎煮符合要求。四、加強中藥飲片處方管理，建立中藥飲片處方點評制度并落實。五、加強醫療機構中藥制劑管理。六、積極開展個體化特色中藥服務，挖掘整理特色中藥療法和傳統中藥加工方法，并推廣應用。七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。第六章 中醫護理一、護理管理組織體系健全，中醫護理管理職能及各層次護理管理崗位職責明確。二、加強中醫護理隊伍建設，中醫護理人員配置合理。三、積極開展辨證施護和中醫特色護理，提供具有中醫藥特色的健康教育和康復指導。四、積極運用中醫護理技術，應用人次逐年上升。五、開展中醫護理質量評價，并持續改進。六、積

6、極開展中醫護理科研工作。第七章 文化建設一、醫院重視中醫藥文化建設。二、醫院價值觀念體系體現中醫藥文化。三、建立并不斷完善行為規范體系，形成富含中醫藥文化特色的服務文化和管理文化。四、加強醫患溝通，構建和諧醫患關系。五、參照中醫醫院環境形象建設范例，開展中醫醫院環境形象體系建設。第八章 “治未病”服務一、醫院為發展治未病服務提供支撐。二、治未病科功能定位準確。三、治未病科基本條件滿足業務需求。四、按照要求規范提供治未病服務。五、積極開展中醫健康宣教，為下級醫院提供技術指導。第二部分 綜合服務功能第一章 基本要求和醫院服務一、醫院設置、功能和任務（一）堅持公立醫院公益性，把社會效益放在首位，履行

7、相應的社會責任和義務。（二）醫院的功能、任務和定位明確，符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃要求，保持適度規模，醫院編制及實有床位數均400張，科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施符合三級中西醫結合醫院基本標準。二、醫院服務（一）醫院有改善診療環境，提高工作績效，優化醫療服務系統與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。（二）急診綠色通道管理規范，急危重癥患者得到及時救治。（三）維護患者合法權益，加強投訴管理。（四）為住院患者提供營養指導、配餐、煎藥等相關服務。（五）執行無煙醫療機構標準（試行）及關于2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的

8、決定。三、應急管理（一）根據中華人民共和國傳染病防治法和突發公共衛生事件應急條例等相關法律法規承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監督檢查、總結分析，持續改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。（二）遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案，認真執行國家中醫藥管理局關于在衛生應急工作中充分發揮中醫藥作用的要求，承擔突發公共事件的醫療救援和突發公共衛生事件防控工作。（三）有醫院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫院應急管理的機制。（四）明確醫院需要應對的主要突發事件策略，建立醫院的應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，

9、提高快速反應能力。（五）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。四、臨床醫學教育（一）教學師資、設備設施符合中醫藥院校教育、畢業后教育和中醫藥繼續教育、師承教育的要求。（二）獨立承擔本科及以上醫學生臨床教學和實習任務。（三）承擔醫務人員規范化培訓和基層中醫臨床骨干培訓任務。制定相關的制度、培訓實施方案，并有具體措施予以保障。（四）開展中醫藥繼續教育和師承教育工作，有規劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。五、科研管理（一）有鼓勵醫務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當的經費、條件與設施。（二）承擔各級各類以解決優勢病種難點問題和提高臨床療效為核心的中醫藥或中西

10、醫結合科研項目，獲得院內外研究經費。（三）有將研究成果轉化實踐應用的激勵政策，并在提高臨床療效上取得成效。（四）依法取得相關資質，并按藥物臨床管理規范要求開展臨床試驗。（五）醫院臨床研究工作符合相關倫理審查規程和要求。第二章 患者安全一、確立查對制度，識別患者身份。二、確立特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟。三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。四、有臨床“危急值”管理制度，妥善處理醫療安全（不良）事件。五、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發生。六、有醫院感染風險防范機制，保障患者安全。第三章 醫療質量一、醫療質量管理組織與制度（一）建全醫院醫療質量管

11、理責任體系，落實醫療質量與安全的核心制度，院長為醫療質量管理第一責任人，切實履行醫療質量管理與持續改進的領導和決策職能。（二）合理設置醫院質量管理組織，定期研究醫療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。（三）有醫療質量管理與持續改進方案；有醫療關鍵環節與重點部門管理標準與措施。醫療、護理等職能部門負責實施全面醫療質量與安全管理和持續改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作。（四）建立與完善醫療質量管理制度、操作規范與臨床診療指南；有醫療技術（包括限制臨床應用的醫療技術、重點醫療技術和新技術、新項目）管理制度；設立專門的醫療質量管理部門，負責對全院醫療、護理、

12、醫技質量實行監管，并建立多部門醫療質量管理協調機制。（五）科室負責人為科室醫療質量與安全第一責任人。科室醫療質量與安全管理小組成員接受醫療質量管理培訓，具有相關醫療質量管理技能，開展醫療質量管理工作。二、醫療技術管理（一）醫院提供與功能和任務相適應的醫療技術服務，符合法律、法規、部門規章和行業規范的要求，符合醫學倫理原則，技術應用安全、有效。（二）有醫療技術管理制度，醫療技術管理符合國家相關規定與管理辦法。不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。（三）有醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現并采取相

13、應措施降低醫療技術風險。（四）建立醫院醫療技術管理檔案；實行醫療技術分類管理；建立并落實手術分級與準入管理制度。對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛生專業技術人員實行“授權”管理，定期進行技術能力與質量績效的評價。三、醫技科室質量管理（一）臨床檢驗質量管理1臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合醫療機構臨床實驗室管理辦法，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。2有實驗室安全流程，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。3由具備臨床檢驗專業資質的人員進行檢驗質量控制活動，解釋檢查結果。4檢驗報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。5實驗室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床

14、咨詢及時受理與處理，為臨床醫師提供合理使用實驗室信息的服務。6開展室內質控、參加室間質評；對床旁檢驗項目按規定進行嚴格比對質量控制。（二）病理質量管理1病理科設置、布局、設備設施符合病理科建設與管理指南（試行）的要求，服務項目滿足臨床診療需要。2從事病理診斷工作和技術工作的人員資質符合病理科建設與管理指南（試行）要求，診斷與制片質量符合相關規定。3有醫院感染控制與環境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環境保護及人員職業安全防護符合規定。4及時提供規范的病理診斷報告，有嚴格審核制度，并落實。5落實全面質量管理與改進制度，按規定開展質量控制活動并有記錄。6有病理醫師與臨床醫師隨時溝通的相關制度與

15、流程，解釋病理檢查結果，為臨床診斷與外科手術方案提供支持服務。（三）醫學影像質量管理1醫學影像（普通放射、ct、mri、超聲、核素成像等）部門設置、布局、設備設施符合放射診療管理規定，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。2建立規章制度，落實崗位職責，執行技術操作規范，提供規范服務，保護患者隱私；實行質量控制，定期進行圖像質量評價。3提供規范的醫學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。4制定醫學影像設備定期檢測制度、環境保護、受檢者防護、工作人員職業健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。四、其他科室質量管理（一）手術治療管理1實行手術醫師資格準

16、入制度和手術分級授權管理制度，建立定期手術醫師資格和能力評價與再授權的機制。2實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規范，制訂診療和手術方案并記錄在病歷中。3患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。4醫院有重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時安全。5手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規范。有手術抗菌藥物應用管理制度，預防使用抗菌藥物規范。6手術的全過程和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織應做病理學檢查，明確術后診斷；手術后并發癥的風險評估和預防措施到位。7有質量與安全管理小組，定期分析

17、影響圍手術期質量與安全管理因素,有“非計劃再次手術”與“手術并發癥”等醫院管理評價指標，實施管理與評價，改進手術質量與安全。（二）麻醉治療管理1有麻醉醫師資格分級授權管理制度與規范及定期能力評價與再授權的機制，麻醉人員配備合理。2實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風險評估結果記錄在病歷中。3履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、優點及其他可能的選擇）。4執行手術安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。5有麻醉后復蘇室，管理措施到位，實施規范的全程監測，記錄麻醉后患者的恢復狀態，防范麻醉并發癥的措施到位。6建立術后鎮痛治療管理的規范與流程，能有效地執行。7建立麻醉科與

18、手術科室和輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血適應癥，合理、安全輸血。8定期分析麻醉質量管理評價指標，開展麻醉質量評價，確保患者麻醉安全。（三）重癥醫學科管理1重癥醫學科室布局、設備設施、專業人員資質與能力、設置及醫院感染控制符合中醫醫院重癥醫學科建設與管理指南的基本要求。2有科室工作制度、崗位職責和技術規范、操作規程。重癥監護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。3對醫師與護理人員實行資格、技術能力準入及授權管理；對重癥疑難患者實施多學科聯合查房制度；患者診療活動由主治醫師及以上人員主持與負責。4有醫院感染管理相關規定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導

19、尿所致的泌尿系感染有預防監控方案、質量控制指標，并能切實執行。5有質量與安全管理小組，定期評價質量，促進持續改進。（四）感染性疾病管理1執行傳染病防治法及相關法律、法規、規章和規范，健全傳染病防治與醫院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。2感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛生行政部門規定，有重點傳染病防治專家組。3根據標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照醫療廢物管理條例處理廢物。4開展對傳染病的監測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定進行網絡直報。5定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓；向公眾開展傳染病預防

20、知識的教育、咨詢。（五）輸血管理與持續改進1落實中華人民共和國獻血法、醫療機構臨床用血管理辦法和臨床輸血技術規范等有關法律和規范，制定輸血管理制度，并進行培訓。2設立輸血科，具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。3加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、合理、科學用血。4開展血液質量管理監控，制定并實施控制輸血嚴重危害（shot）（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。5開展血液全程管理，落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續，執行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發放管理。6落實輸血相容性檢測的

21、管理制度，做好相容性檢測實驗質量管理，確保輸血安全。（六）醫院感染管理1有醫院感染管理組織，醫院感染控制活動符合醫院感染管理辦法等規章要求，并與醫院功能和任務及臨床工作相匹配。2開展醫院感染防控知識的培訓與教育。3按照醫院感染監測規范，加強監測重點部門、重點環節、重點人群與高危險因素，采用監控指標管理，控制并降低醫院感染風險。4執行醫務人員手衛生規范，實施依從性監管與改進活動。5有多重耐藥菌（mdr）醫院感染控制管理的規范與程序，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制，對多重耐藥菌醫院感染實施監管與改進。6應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。7消毒供應中心符合醫院消毒技術規范、

22、醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范、醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準及醫院隔離技術規范的要求。8醫院感染管理組織監測醫院感染危險因素、醫院感染率及其變化趨勢；根據醫院感染風險、醫院感染發病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫院感染監測結果。9醫院感染信息化建設滿足醫院感染監控、滅菌產品質量管理需要。五、住院診療管理（一）由符合法定資質的醫師與護理人員按照制度、質量管理要求、診療指南與規范，對住院患者提供同質化醫療服務。（二）科室負責人全面負責本科室住院診療，各級醫師職責明確并落實，加強入院檢診與患者病情評估，落實知情同意制度。（三）對危重疑難患者實施多學科綜合診療，有適宜的院內外會診制度與流程管理。（四）規范激素、腸道外營養、抗菌藥物、化學治療藥物等重點治療藥物的使用。（五）有規范的出院管理制度，向患者提供規范的出院小結、出院醫囑、出院后的治療康復與隨訪方案。六、病歷（案）質量管理（一）按照醫療機構病歷管理規定等有關法規、規范的要求，設置病案科