1、植入性心臟起搏器治療目前認識及建議植入性心臟起搏器是一種植入于體的電子治療儀器，通過發放電脈沖， 刺激心臟激動和收縮達到治療目的。自 1958年第一臺心臟起搏器植入人體以來，起搏器制造技術和工藝快速發展，功能日趨完善。 目前植入起搏器治療已成為臨床上一種常規治療技術，成功地挽救了無數患者的生命。 。對心臟電活動規律的研究己經有200 多年的歷史了。1791年，Galvani 用實驗證明了生物電的存在，并發現肌肉對電刺激有收縮反應。1882 年 Ziemssen 發現電刺激可引起心臟收縮活動。 1889 年， Macwilliam 在英國醫學雜志發表了“心臟的電刺激 ”一文，指出：心臟停跳并不等

2、于死亡， 它可以被復；對跳動的心臟來說，電刺激并不一定是危險的；用電脈沖直接刺激心室， 可引起心室收縮， 改變心室收縮的頻率。早期的實驗研究和臨床觀察對后來心臟起搏技術的發明及應用具有重要的意義, , ,。1929 年 9 月， Lidwill 在澳大利亞悉尼的舉行學術會議上首次報告了應用他發明了手提式起搏裝置成功救活了一個心臟停跳的嬰兒。這是人工心臟起搏技術首用于臨床。1932 年，美國紐約的 Hyman 也研制出一種用于起搏心臟的脈沖發生器，脈沖頻率可調為 30、60 和 120次/ 分。 Lidwill 和 Hyman 的發明在當時并未引起臨床醫生和工程師足夠的注意和重視。1950 年，

3、美國波士頓的Zoll 醫生 開始研究人工心臟起搏技術。1952 年 11月，他用自己研制的外起搏器成功地搶救了一位65 歲的患者。 1958 年， Furman 等 首次經靜脈將起搏導線放至心臟，是起搏電極植入技術上的一次重大突破。同年瑞典的Senning 醫生和 Elmqvist 工程師研制出第一臺可植入人體的心臟起搏器。1958 年 10 月 8 日， Senning 將這臺起搏器植入到一位病毒性心肌炎合并完全性房室傳導阻滯患者的體，成為世界上第一例被植入起搏器的患者。早先的起搏器由于存在諸多問題，限制在臨床的廣泛應用，如需開胸植入起搏導線； 起搏閾值很快升高；導線容易折斷、移位；電池壽命

4、較短，穩定性差。為解決上述問題，不少學者及工程師做了不懈的研究, 。1962 年， Ekestrom 等經靜脈將起搏電極放在右心室。植入心臟起搏器無需開胸手術。1964年，出現了 R波抑制型按需起搏器，避免了固定頻率起搏器不同步性可能引起的嚴重室性心律失常。1978 年 Funke 植入了第一臺雙腔起搏器。上世紀80 年代以后，由于電子技術和傳感器技術的快速發展及微處理器的廣泛應用，起搏器的功能愈趨完善， 出現頻率適應性起搏、 起搏參數的體外提取和程控、 起搏器對心律失常事件和起搏器工作狀態的監測和記錄等功能， 并可根據病人不同狀況在一定圍自動調整起搏參數使起搏器能更好地適用于復雜的臨床情況和

5、不同的病人。在應用起搏器成功地治療心動過緩的同時，起搏器也開始應用到非心動過緩疾病。上世紀70 年代應用抗心動過速起搏器治療心動過速，其技術目前仍應在埋藏式心律轉復除顫器（ICD）中。 1995 年 Bakkor 等 證實了雙心室起搏的血液動力學益處，對嚴重心力衰竭合并室傳導阻滯，特別是左束支傳導阻滯，雙心室起搏可使心室收縮再同步化，心功能改善，活動耐量增加，生活質量提高。目前，這種治療方式已獲美國FDA 批準。總之40 多年來無論是起搏器工程技術還是臨床應用都待到快速發展。1997 年對全世界起搏器使用進行了統計，每百萬人植入起搏器數，其中美國571, 法國 552, 德國 440,加拿大

6、368 澳大利亞 345, 以色列 293, 日本 153, 100 新加坡 61。 , ,人工心臟起搏技術在我國開展也有近30 余年的歷史了。 1964年我國開展了第一例經心外膜起搏治療。 1973 年成功的植入了第一臺經靜脈起搏器。幾十年來也有了相當的發展。由中華醫學會心電生理和起搏分會2002年進行的全國起搏器使用調查得出數據表明我國大陸至少有 279 家醫院開展了起搏器植入術。2001 年植入起搏器總數10857 臺。每百萬人 8 臺。其中雙心腔起搏器 36.3%，心室單心腔起搏器56.2%, 其它包括 AAI（ R）、 VVIR占 7.5%。隨著心臟起搏工程技術的不斷發展以及心臟起搏

7、工作在我國的廣泛開展， 迫切需要制定一份指導性文件以闡明當前國外心臟起搏治療的發展狀態， 規植入性起搏器治療臨床工作， 為臨床醫生提供實踐中指南。 美國最早于 1984 年由 ACC/AHA/NASPE組織了工作組制定了起搏器應用指南 , 并分別于 1991 年和 1998 , 年重新修定。而 2002 年 10 月發表的最新指南又作了部分改動。中華醫學會心電生理和起搏分會 (CSPE)以前未組識過專門的心臟起搏治療指南制定工作，因此于2002 年底組織了工作討論制定本指南。一、植入性起搏器治療適應證:不同醫院或 / 和醫生對永久性起搏器治療適應證認識有所不同。對某些心臟傳導系統病變是否需要植

8、入起搏器仍然存在著爭議。同樣的傳導系統病變在不同的臨床狀態下對是否需要植入起搏器觀點也不一樣。 隨著對心律失常機制認識不斷加深以及起搏工程技術進步，心臟起搏治療適應證也在不斷發展。 除了對明確的病態竇房結綜合征和房室阻滯有肯定的治療效果外，一些非心動過緩型疾病如充血性心力衰竭，肥厚性梗阻型心肌病甚至陣發性房顫等也開始列入臨床起搏治療適應證圍。而某些病變有時難以界定是否為心臟起搏治療的絕對適應證。但是臨床上作為一種治療需要有規化的指南，其中首先是適應證。 不斷修改及完善的適應證主要是因為兩方面的因素： 一是心律失常機制及治療包括起搏器治療的研究及應用所取得的結果，一是起搏器工程技術的進步。以往美

9、國以及其它一些國家應用的是1998 年ACC/AHA制定的指南，現在正逐步開始采用2002 年新的適應證標準。在我國一些比較大的醫院目前參考 1998 年 ACC/AHA/NASPE制定的指南， 而中小型醫院可能有沿用傳統的標準或根據對患者病變認識有各自的標準。1998 年 ACC/AHA/NASPE制定的適應證指南可以說是比較全面的， 2002 年新的適應證指南變化并不很多，但更新和提出了一些新的適應證。下面我們圍繞 2002 年 ACC/AHA/NASPE制定的最新指南并結合CSPE建議進行討論。植入性心臟起搏器治療的適應證主要是“癥狀性心動過緩 (symptomatic bradycar

10、dia) 。”所謂“癥狀性心動過緩 ”是指直接由于心率過于緩慢，導致心排出量下降， 重要臟器及組織尤其大腦供血不足而產生的一系列癥狀，如一過性暈厥、近似暈厥、頭昏、黑朦等；長期的心動過緩也可引起全身性癥狀，如疲乏、運動耐量下降以及充血性心力衰竭等。ACC/AHA/NASPE將植入性心臟起搏器治療的適應證按其需要程度分為以下三個等級:第級適應證： 根據病情狀況， 有證據或專家們一致認為起搏治療對患者有益、有用或有效。相當于我國的絕對適應證。第級適應證： 根據病情狀況， 起搏治療給患者帶來的益處和效果證據不足或專家們的意見有分歧。在第級適應證中又進一步根據證據觀點的傾向性分為a(傾向于支持 )和

11、b(傾向于不支持 )兩個亞級。相當于我國的相對適應證第級適應證： 根據病情狀況， 專家們一致認為起搏治療無效，甚至某些情況下對患者有害，因些不需要 / 不應該植入心臟起搏器。相當于我國的非適應證。支持當前的建議的證據又根據證據的來源情況分為A、 B、C 三個等級：級別A: 指從含有大數量個體的多次隨機臨床試驗得出的數據級別B: 指從含有較少量病人的有限次試驗得出的數據或從設計較好的非隨機的研究中分析得出的數據或登記的觀察數據。級別C: 專家的意見是建議的主要來源。(一 )、病態竇房結綜合征病態竇房結綜合征包括一系列心律失常：竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、慢快綜合征，后者可表現為陣發性室上性

12、心動過速和心動過緩交替出現，患者癥狀可由于心動過速或/ 和心動過緩，藥物治療心動過速可加重心動過緩使治療矛盾。病態竇房結綜合征在臨床上是最為常見的一種適應證， 植入起搏器對患者的生活質量肯定能帶來好處，也能使部分患者的生存時間延長。 在考慮是否應行起搏治療時， 應仔細評價上述心律失常與癥狀的關系，包括使用動態心電圖等多種手段。心臟電生理撿查可測得一些參數如竇房結恢復時間等來評價竇房結功能， 但因其敏感性和特異性較差，臨床意義不大。 病竇綜合征也可表現為竇房結變時性功能不良， 對運動或應激無反應或反應低下。頻率適應性起搏器可使該類患者在體力活動時心臟的頻率提高以至適應生理的需求, , 。對于運動

13、員和長期有較大運動量的年青人來說，平時的心率就比較慢常低于50 甚至 40 次，休息和睡眠時心率則更慢, , ，但竇房結功能正常，也無癥狀，心率慢是由于增強迷走神經功能引起，一般不考慮起搏治療。2002 年ACC/AHA/NASPE修改后的適應證:1 第 1 級適應證：(1)病竇綜合征表現為癥狀性心動過緩；或必須使用某些類型和劑量的藥物進行治療，而這些藥物又可引起或加重心動過緩并產生癥狀者20, 。(2)因竇房結變時性不佳而引起癥狀者20,21,22,26,27 。2 第級適應證：a：(1) 自發或藥物誘發的竇房結功能低下，發生的心動過緩有關 ,26,20, , , 。心率 40bpm，雖有心

14、動過緩的癥狀，但未證實與所(2) 不明原因暈厥，若合并竇房結功能不全或經電生理檢查發現有竇房結功能不全b ：清醒狀態下心率長期低于40bpm ，但癥狀輕微20, 26, 28,29,30,31 。3 第級適應證：(1) 無癥狀的患者，包括長期應用藥物所致的竇性心動過緩(心率 300ms)，縮短 AV 間期可能降低左房充盈壓而改善心力衰竭癥狀者41。(2) 神經肌源性疾病 (肌發育不良、克塞氏綜合征等 )伴發的任何程度的房室阻滯，無論是否有癥狀，因為傳導阻滯隨時會加重51,52,53,54。3 第級適應證：(1)無癥狀的一度房室阻滯。(2)發生于希氏束以上以及未確定阻滯部位是在希氏束或以下的二度

15、I 型房室阻滯43。(3)預期可以恢復且不再復發的房室阻滯。(三 )、慢性室雙分支和三分支阻滯雙分支和三分支阻滯系指心電圖表現阻滯部位在房室結以下右二束支和左束支中的兩個分支。交替性束支阻滯(也稱為雙側束支阻滯 )是指心電圖上兩側的三個分支均有阻滯的證據。如在一連續記錄的心電圖分別可見到右束支和左束支阻滯圖形，或一份心電圖為右束支阻滯合并左前分支阻滯， 另一份心電圖為右束支阻滯合并左后分支阻滯。室三支阻滯是指心電圖記錄到三個分支均有阻滯的證據，如交替性束支阻滯或二個分支阻滯合并I 度房室阻滯。這類患者出現癥狀或進展為三度房室阻滯時發生猝死機會較高, 。反復暈厥是雙分支和三分支阻滯常見的表現。盡

16、管無肯定的證據起搏能降低猝死的發生率，但能減輕患者的癥狀。在這一類患者有時癥狀是由合并的室性心動過速引起，必要時應行電生理撿查加以評價, 。在這類患者中電生理撿查還具有另外一個重要性，那就是在雙分支阻滯患者HV 間期延長進展為三度阻滯和發生猝死的機會增加，應考慮起搏治療。下面是ACC/AHA/NASPE2002年修改后的適應證:1. 第 I 級適應證：(1)雙分支或三分支阻滯伴間歇性三度房室阻滯34, ,35,36,37,60, 59 。(2)雙分支或三分支阻滯伴二度型房室阻滯42,44,45, 。(3)交替性雙側支阻滯 。3 第級適應證： a：(1) 雖未證實暈厥由房室阻滯引起，但可排除系其

17、它原因(尤其是室性心動過速 )引起的暈厥 , 。(2)雖無臨床癥狀，但電生理檢查發現HV 間期 100ms。(3)電生理檢查時，由心房起搏誘發的希氏束以下非生理性阻滯73。 b ：(1) 神經肌源性疾病 (肌發育不良、克塞氏綜合征等 )伴發的任何程度的分支阻滯，無論是否有癥狀，因為傳導阻滯隨時會加重51,52,53,54, , , 。3第級適應證：(1) 分支阻滯無癥狀或不伴有房室阻滯70,75, , 。(2) 分支阻滯伴有一度房室阻滯，但無臨床癥狀70,75, , 。(四 )、與急性心肌梗塞相關的房室阻滯急性心肌梗塞伴發房室阻滯的患者，心臟起搏器的適應證在很大程度上取決于是否存在室阻滯。與其

18、它永久性心臟起搏適應證不同，伴發房室阻滯的心肌梗塞患者不單以癥狀作為心臟起搏的主要條件， 而且對需要臨時起搏治療者并不意味著將來一定作永久性起搏。急性心肌梗塞伴發室阻滯，除單純性左前分支阻滯外，近期及遠期預后多數不佳，且猝死發生率增加36,45, , 。因此，考慮永久性心臟起搏時必須注意傳導異常的類型以及梗塞部位、心電紊亂與梗塞的關系等。 至于心肌梗塞前已存在的束支阻滯對急性心肌梗塞后死亡率的影響，觀點尚不統一, 。而左束支阻滯合并高度或三度房室阻滯、右束支阻滯合并左前或左后分支阻滯，則屬預后不良的表現。如果急性心肌梗塞伴發的房室阻滯可望恢復或對遠期預后無不良影響 (如下壁急性心肌梗塞時)，則

19、一般不需要植入永久起搏器。2002 年 ACC/AHA/NASPE修改后的適應證 :1 第 I 級適應證：(1) 急性心肌梗塞后持續存在的希氏束以下的二度或三度房室阻滯45,83,84, , , 。(2) 房室結以下的短暫性二度或三度房室阻滯，伴束支阻滯者。如果阻滯部位不清楚則應進行電生理檢查 83,87。(3) 持續和有癥狀二度或三度房室阻滯。2 第級適應證： a：無。 b ：房室結水平的持續性二度或三度房室阻滯56。3 第級適應證：(1) 不伴室阻滯的短暫性房室阻滯83。(2) 伴左前分支阻滯的短暫性房室阻滯84。(3) 單純左前分支阻滯 83。(4) 持續性一度房室阻滯伴有舊性或發病時間

20、不明的束支阻滯83。(五 )、兒童、青少年和先天性心臟病患者的起搏治療兒童和青少年患者的永久性心臟起搏主要指征基本類同于成年人，包括下面幾種情況: 有癥狀的竇性心動過緩; 心動過緩 -過速綜合征 (包括長 QT 綜合征 ); 先天性三度房室阻滯;后天獲得性或術后造成的二至三度房室阻滯。盡管上述情況與成年人相似但在考慮患兒心律失常及是否行起搏治療下列一些情況應予認真注意： 相當一部分患者合并先天性心臟病或為先天性心臟病術后，其心臟循環狀態不同于正常情況 ; 定義嬰幼兒及兒童 “心動過緩”頻率標準應考慮到患兒的年齡 ; 先天性的傳導系統病變即便有顯著的心動過緩可能無明顯癥狀，尤其在嬰幼兒，但確有不

21、正常的病理生理學狀態存在，如平均心率、QT 間期、心排量和運動耐量等，應加以綜合評價, , ; 許多患兒與心動過緩有關癥狀為陣發性或短暫性，難以記錄到，需反復多次動態心電圖記錄。先天性三度房室阻滯患兒癥狀可不明顯，現有的研究己表明植入起搏器可改善這類患兒的預后 , 。對兒童常見的長 QT 綜合征，起搏治療對長間隙誘發的心動過速有預防作用, 。對于兒童的陣發性房性心律失常合并心動過緩，也是先天性心臟病術后常見的一種情況，使用抗心律關常藥物治療尤其是胺碘酮導致心率進一步減慢，起搏治療可起心律支持作用。復雜先心病術后合并的二度和三度房室阻滯預后較差，若傳導阻滯持續 7-14天則考慮植入起搏器治療。2

22、002 年 ACC/AHA/NASPE修改后的針對兒童、青少年和先天性心臟病患者心臟起搏治療適應證如下:1、第I 級適應證(1) 二至三度房室阻滯合并有癥狀的心動過緩、心功能不全或低心排血量。(2) 有竇房結功能不全癥狀，竇房結功能不全表現為與年齡不相稱的竇性心動過緩26, 。(3) 術后二至三度房室阻滯持續 7 天，預計不能恢復 , 。(4)先天性三度房室阻滯合并寬QRS波逸搏心律、復雜室性早搏及心功能不全94,91, 。(5)嬰兒先天性 III 度房室阻滯，心室率 50-55bpm ，或合并先天性心臟病，心室率70bpm91,92。心動過緩依賴性持續性室速, 可合并或無長 QT 間期，起搏

23、治療證明有效 95,96, , 。2、第II 級適應證第 II a：(1) 慢快綜合征，需長期藥物治療（地高辛除外）, 。(2) 先天性三度 AVB，一歲以上，平均心率 50bpm 或有 2-3s 的長間隙，或因變時功能不全患兒有癥狀 90。(3)長 QT綜合征合并 2:1 二度房室阻滯或三度房室阻滯, 。(4)無癥狀竇性心動過緩合并復雜器質性心臟病，休息時心率3 秒長間隙。(5) 先天性心臟病患者，其血流動力學由于心動過緩和房室不同步受損。第 II b：(1) 暫時性術后三度阻滯，恢復竇律后殘留室雙支阻滯。(2) 先天性三度 AVB 嬰兒和青少年，其心率可接受，窄QRS波 , 心功能正常 9

24、3,94。(3) 青少年合并先天性心臟病，休息時心率3 秒長間隙但患者無癥狀。(4) 神經肌源性疾病伴發的任何程度 (包括一度 )的房室阻滯，無論是否有癥狀，因為傳導阻滯隨時會加重3. 第 III 級適應證(1) 術后暫時性房室阻滯 , 其傳導己恢復 99,111 。(2) 無癥狀的術后室雙分支阻滯，伴或不伴一度房室阻滯。(3) 無癥狀的二度 I 型房室阻滯。(4) 青少年無癥狀的竇性心動過緩心率40 次 / 分 , 或最長間隙3秒 。(六 )、頸動脈竇過敏綜合征及神經介導性暈厥因頸動脈竇受刺激引起的心臟血管反應導致暈厥或先兆暈厥者謂之頸動脈竇過敏綜合征。該綜合征可表現為： 心臟抑制反射，系由

25、于迷走神經力增高導致的竇性心動過緩或房室阻滯或兩者兼有； 血管抑制反射，系指繼發于交感神經力降低所導致的血管擴和血壓降低，此效應與心率變化無關； 混合型， 同時合并心臟和血管抑制反應。對單純心臟抑制反射的頸動脈竇過敏患者，永久性起搏可以有效地改善癥狀,；對心臟和血管反射兼有的病人，在行起搏治療前必須慎重考慮上述因素，旨在取得最佳的治療效果。正常人其頸動脈竇受到刺激時心跳可以減慢，但最長間隙應3 秒，可診斷為頸動脈竇過敏綜合征 。有研究表明對老年人不明原因的暈倒應考慮本疾病的存在，一旦診斷明確，起搏有預防作用 。神經介導性反應所致暈厥(占暈厥的10一 40)，系指各種臨床情況下觸發神經反射而導致

26、的自限性體循環低血壓發作，其特征為心動過緩和血壓下降。血管迷走性暈厥是該綜合征最常見的一種臨床類型。對該綜合征的心臟起搏治療尚存在較大爭議。大約25的患者主要是血管抑制性反射而無明顯的心動過緩；另有較多的患者兼有血管抑制和心臟抑制。雖然已有資料表明心臟起搏治療并不比藥物治療能更有效地防止暈厥發作，但若嚴格以傾斜試驗結果為依據， 其所提示患者的癥狀如主要是心臟抑制反射所致，則心臟起搏治療可能對改善癥狀有益。最近的研究還表明植入具有頻率驟降反應(rate-dropresponse)功能的雙心腔起搏器其療效更為顯著。 2002 年 ACC/AHA/NASPE修改后的針對頸動脈竇過敏綜合征及神經介導性

27、暈厥起搏治療適應證如下:1、 第 I 級適應證：反復發作的頸動脈竇刺激導致的暈厥，或在未用任何可能抑制竇房結或房室傳導藥物的前提下，輕微按壓頸動脈竇即可導致超過3 秒的心室停搏者113,114 。2、 第級適應證： a：(1)反復發作暈厥，雖誘因不明，但證實有頸動脈竇高敏性心臟抑制反射113,114 。(2)明顯的有癥狀的神經心源性暈厥，合并自發或傾斜試驗誘發的心動過緩, 。B 無：2. 第級：(1) 頸動脈竇刺激引起的高敏性心臟抑制反射，但無明顯癥狀或僅有迷走刺激癥狀。(2) 反復發作昏厥、頭昏或眩暈，而缺乏頸動脈竇刺激引起的心臟抑制反射。(3) 場景性血管迷走性暈厥，回避場景刺激暈厥不再發

28、生。(七 )、某些特殊情況的起搏治療1、 肥厚梗阻型心肌病 (HOCM)早期非隨機研究表明在HOCM 患者使用雙心腔起搏器和短房室延遲以保證右室心尖部起搏可降低左室流出道的壓力階差，減輕或緩解流出道梗阻的癥狀, , , ，少量的長期隨訪研究,支持雙心腔起搏的遠期療效，隨訪觀察中發現即使停止起搏流出道壓差仍可保持在較低狀態，其作用機制尚未完全明了。植入雙心腔起搏器使用短AV 間期改變了左室的激動順序，而導致收縮順序異常，室間隔激動和收縮延遲， 在收縮期可以增加左室流出道直徑，減少二尖瓣前向運動，左室流出道梗阻隨之得以減輕。療效與選擇合適的房室延遲(AV 間期 )有關，應保證為完全起搏 QRS但不

29、是 AV 間期越短越好，以保證左心房對左心室的盈作用，達到最佳的血流動力學效果。雖然確有研究證實這種起搏治療能降低左室流出道的壓力壓差，改善左心功能，但也有資料表明并不能改善主觀癥狀和運動耐量。最近有兩個隨機研究120,表明 50%的受試者主觀癥改善但不一定與流出道壓差降低有關，說明有安慰劑的因素存在。另一個隨機研究結果 122 并沒有發現對患者有明確好處。 因此目前尚缺乏有力的前瞻性研究證明心臟起搏可以改變疾病的進程、改善生活質量或提高生存率。因此，即便對有癥狀的HOCM，目前不提倡常規植入雙心腔起搏器，而只對流出道壓差明顯 (休息或應激下 50mmHg)的患者在其它治療不滿意的情況下考慮起

30、搏治療。2002 年AHA/ACC/NASPE建議的適應證如下：1、 第I 級適應證：HOCM 合并符合竇房結功能不全及房室阻滯中的第I 級適應證的各種情況。2、第級適應證 a：無。 b：藥物治療困難伴有癥狀的肥厚型心肌病，在休息或應激情況下有明顯流出道梗阻者122,124,127, , , 。3、第級適應證：(1) 無癥狀或經藥物治療可以控制。(2) 雖有癥狀但無左室流出道梗阻的證據。2、 特發性擴型心肌病早期的一些研究報告對于難治性擴型心肌病患者，植入雙心腔起搏器采用短AV 延遲能使部分患者癥狀得到一定的改善, , , 。1998 年 ACC/AHA/NASPE指南中將特發性擴型心肌病納入

31、特殊情況的起搏治療討論圍。從理論上講優化雙心腔起搏的房室延遲（AV 延遲）有利于房室機械性同步及心室充盈進一步完善。曾有臨床報告在心衰合并PR間期 200ms 的患者中，短 AV 延遲的雙心腔起搏確能改善患者癥狀。曾有一項研究132 表明，平均 PR 間期為 283ms的病人，使用短AV 延遲起搏，心排血量增加可達38。而對 PR間期不長的患者雙心腔起搏沒有幫助。可是2000 年 NASPE報告中將起搏治療特發性擴型心肌病的療效予以否定。目前尚沒有長期的研究結果說明這種雙心腔起搏對擴型心肌病有任何好處，況且機制也不明了，因此并不建議對擴型心肌病患者植入雙心腔起搏器。然而相當部分 (30-50%

32、)的心衰患者合并有室傳導阻滯, ，使心室收縮不同步導致心功能的進一步下降。這種室傳導阻滯可認為是增加死亡率的獨立危險因素。近年來開展的雙心室起搏能有效糾正這種室傳導不正常狀態，從而改善心功能。隨著左室起搏導線的進步，雙心室起搏的臨床研究工作逐步開展，現有多個前瞻性隨機研究, ,表明雙心室起搏對這些充血性心衰的有明確的治療作用：對NYHA心功能分級III IV 級的心衰患者， QRS增寬，左室射血分數低下，雙心室起搏能縮短QRS 間期，改善心功能及提高生活質量。2002 年1) 第 1 級適應證：合并竇房結功能不全及房室阻滯的第I 類適應證情況。2) 第級適應證：a 類：對有癥狀、藥物難治的擴型

33、心肌病或缺血性心肌病患者，其心功能NYHA 分級 IIIIV 級， QRS 增寬 130ms, 左室舒末期直徑55mm,左室射血分數100ms；合并心動過緩。 1995 年美國的 Sakesena醫生提出右心房雙灶起搏預防房性快速心律失常，其原理與雙心房同步起搏相似。由于目前尚缺乏更多的臨床試驗結果， 對于療效的定義尚不統一， 冠狀靜脈竇起搏導線不成熟，因此限制了該技術的常規應用。2). 應用起搏器的預防房顫程序功能大多數起搏器公司新近研制出帶有預防房顫功能，含有一種或多種能預防房顫的規則性刺激方案 (Algorithm), 如同一種專門程序。其原理是針對房顫的誘發及啟動因素，使用一種或多種程

34、序在房顫發作先兆期間啟動達到預防房顫的目的。主要的程序包括動態心房超速抑制、心房起搏調制、 房早后反應、 運動后心律反應等。 所有程序均可處于關閉和開啟狀態或部分開啟狀態， 依患者房顫誘發特征而定。目前歐美有多個臨床試驗正在評價上述功能的預防房顫效果。 和雙心房起搏相比該技術更適合那些不伴有房間阻滯的房顫患者，植入技術與一個普通雙心腔起搏器一樣，而對程控的要求更高些。2002 年 ACC/AHA/NASPE針對起搏預防陣發性房顫的適應證定為IIb 級，對合并竇房結功能不全的陣發性房顫患者，若癥狀明顯，藥物治療困難可考慮采用預防房顫的起搏治方療。4、起搏治療長 QT 間期綜合征長 QT 間期綜合

35、征病人危害是合并快速室性心律失常，主要表現為扭轉型室速(TdP)。其發生機制目前不是很明確， 但是目前普遍認為是由于交感神經力不平衡，表現為右側交感神經活性降低， 而左側則增強。 這種不對稱的神經力分布導致心肌復極化的不正常，產生早后除極（EAD），觸發室性心動過速發作，可能導致暈厥和/ 或猝死。心動過緩情況下后除極的幅度增大，因此又常稱之為具有心動過緩依賴性。通過對其機制的認識，使用-阻斷劑或外科手術切除左側星狀神經節來恢復交感神經力平衡，控制心律失常的發生。在某些病人由于并存的竇房結功能不全，心率緩慢，因此不宜使用-阻斷劑。外科手術又可能在某些病人造成明顯的心動過緩而增加后除極的機會，對于

36、這些病人可采用起搏治療。起搏治療不僅能提高心率，減少心動過緩依賴性心律失常，同時也使病人耐受較大劑量的-阻斷劑。若 TdP發作與患者心動過緩有關，法是植入心律轉復除顫器（起搏治療肯定會對患者帶來好處。但是唯一能肯定預防猝死的方ICD）。2002 年 ACC/AHA/NASPE針對起搏治療長QT 綜合征的適應如下：1、 第I 級適應證：心動過緩依賴性持續性室速, 可合并或無長QT 間期，起搏治療證明有效95,105。2、 第 II 級適應證IIa 先天性長QT 綜合征高危患者95,105。5、 心臟移植起搏適應證-略(八 )、目前建議1、 從 ACC/AHA/NASPE將適應證分為三類的方法是科

37、學和可行的。對各種疾病的適應證標準大多依據臨床試驗的結果，因此認為也適合在我國應用。2、 從ACC/AHA/NASPE制定的適應證中看出，心動過緩若產生癥狀即可考慮起搏器治療，從這一點看出改善患者生活質量是起搏器治療的一個重要目的。與其它心律失常治療相比較，對心動過緩的起搏治療不需要在試用藥物治療后再采用，因此為首選治療。3、 心動過緩即便未引起癥狀但有猝死可能的也應該列入起搏器治療適應證。如停跳3 秒，在患者睡眠時并不會產生癥狀，但因心臟停跳或由之產生的過速型室性心律失常可導致猝死。4、 因患者服用某些影響心率的藥物導致癥狀性心動過緩或心跳長間隙，而患者又因病情不能停用這些藥物時，也是起搏治

38、療的適應證。5、 神經介導性暈厥在98 年 ACC/AHA/NASPE歸為 IIb 級適應證，但近年來起搏器加上了專門治療神經介導性暈厥的功能 (頻率驟降反應 )，如患者有反復暈厥經傾斜試驗診斷明確，證明心臟抑制導致暈厥者， 2002 年定為 IIa 級適應證。6、 病態竇房結綜合征中心動過緩-過速綜合征類型，患者癥狀可能多由反復發作的心動過速(房速、房撲及房顫 )引起，藥物治療會加重心動過緩，不利于心動過速的控制。因此即使患者無嚴重的與心動過緩有關的癥狀，也應植入雙心腔起搏器， 并可試用帶有預防房顫功能的起搏器。 強調該適應證目的是預防患者轉變為慢性房顫。但不主治療非心動過緩合并陣發性房顫患

39、者中直接使用帶有預防房顫功能的起搏器。7、 對新近提出的適應證， 如擴型心肌病充血性心力衰竭使用雙心腔起搏器，因大多臨床試驗業已證明對患者無幫助故予以否定。而對合并室傳導阻滯的心力衰竭患者，無論是特發型擴型心肌病還是缺血性心肌病， 只要符合標準在藥物治療不理想的情況下均可考慮雙心室起搏治療。8、 必需指出的是隨著我國對臨床診療規化的要求，各級醫生應了解、 熟悉起搏治療的適應證，嚴格掌握適應證。 但在醫療實踐中只有直接治療患者的醫生能將患者作為一個整體來考慮，除了心律失常外， 患者的一般情況、 共存的疾病、 心理狀況和經濟情況等均需要由他(她 )的醫生逐一考慮，最終做出決定是否植入心臟起搏器治療

40、。二、起搏器的選擇一旦患者的病情符合上述的一種或多種適應證，經治醫生需要在不同廠家和眾多品種的起搏器中選擇出對患者最為合適的種類，如單心腔、雙心腔， 是否需要頻率適應性功能，單極還是雙極導線， 各種起搏器的程控參數及圍， 是否需要更進一步的功能，如自動起搏方式轉換功能等。 除此以外在我國尤其還應考慮患者的經濟承受能力。在選擇起搏器的時候還應考慮的一個問題是患者病情的發展。如患有竇房結功能不全的患者會進展為房室傳導阻滯和房顫，最好應選擇帶有自動起搏方式轉換功能的雙心腔頻率適應性起搏器。在上述選擇過程中對單心腔、雙心腔的選擇最為重要因為后者能為患者提供生理性起搏。(一 )、關于生理性起搏生理性起搏

41、器 （ physiological pacemaker ）應盡可能近似地模擬心臟自身第一起搏點（竇房結）和特殊傳導系統（房室結、希氏浦肯野系統）的生理功能。對生理性起搏系統的基本要，為患者靜息時和活動時提供適當的心率，并盡可能在較大的心率圍和活動狀態下，保持正常的房室（ AV）關系。為前者，必須有穩定的心房感知以達到“心房跟蹤頻率 ”，如果自身心房變時性反應不可靠，則需與控制心率的某些生理性傳感器（physiological sensor）結合；而為維持正常的 AV 關系，則需要能恰當地感知和起搏心房、心室的穩定的電極導線，而脈沖發生器的設計要能協調心房和心室的刺激。理想的生理性起搏器的其它方

42、面的要求還有：（ 1）雙腔起搏器的AV 延遲（ AV 間期）能隨心率變化而自動縮短或延長；（2）其工作方式能隨患者心律和/ 或心率變化而自動轉換，主要為防止對房性快速心律失常起不適當的心房跟蹤；（ 3）頻率適應性起搏器的閉路工作方式，傳感器的 “交叉核對 ”和器械的自動設置和再檢查（起搏閾值和感知靈敏度的自動測定）。這些有益的特點已在某些起搏器中得到或將得到應用。目前，生理性起搏器有： (1)雙腔起搏器，(2)心房（ AAI）起搏器， (3)頻率適應性單腔起搏器（ AAIR， VVIR），和 (4)頻率適應性雙腔起搏器（DDDR， AAIR， VDDR），和（ 5）三腔或四腔起搏 （預防心房顫

43、動或治療充血性心力衰竭）。雙心腔起搏 : 單腔心室起搏器的非生理性VVI 起搏方式存在諸多缺陷，諸如：（ 1）喪失房室同步性；（2 ）發生室房（ VA）傳導；（ 3）不能對生理需求起反應而改變起搏頻率；和（4）心房顫動和腦栓塞的發生率大大高于心房AAI 起搏或雙心腔起搏的患者。因此，是非生理性起搏。（ 1）、（2）兩項缺點可導致血壓降低，心排出量減少，以及誘發或加重充血性心力衰竭，出現起搏器綜合征。雙心腔起搏（dual chamber pacing ）一般是指右心房和右心室同步起搏。 1978 年美國的 Furman 醫生首先報道臨床應用的經驗，20 多年來，雙心腔起搏系統的設計、功能、 制造工藝日臻完善，臨床應用經驗日益豐富。 當前只有兩種雙腔起搏系統有商品供應，即 DDD 和 VDD 起搏系統。DDD 起搏系統曾被譽為“全能起搏系統 （”universal pacingsystem），它可隨患者自身心律的變化而以以下幾種起搏方式工作，也可有意地程控為這些起搏方式以適應特定患者的需要：