1、病理科醫(yī)療質(zhì)量與安全的規(guī)章制度篇一： 30 病理科質(zhì)量安全管理制度 病理科質(zhì)量安全管理制度1. 病理科必須將醫(yī)療質(zhì)量安全放在首位， 把質(zhì)量管理納 入到各項工作中去。2. 科室成立專門的醫(yī)療質(zhì)量安全管理控制小組， 負(fù)責(zé)質(zhì) 量安全管理工作。日常的診斷質(zhì)量由質(zhì)控小組組長（科主任 ）負(fù)責(zé)；切片質(zhì)量由技術(shù)組組長負(fù)責(zé)。3. 根據(jù)本科室實際情況， 建立切實可行的質(zhì)量安全管理 控制方案。4. 加強對全體醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量安全管理教育， 組織其定 期參加質(zhì)量安全管理活動。 質(zhì)量安全管理小組應(yīng)對病理切片 質(zhì)量和診斷質(zhì)量進行定期或不定期的檢查和評估， 并將結(jié)果 及時通知技術(shù)組和診斷組， 促進病理診斷和切片質(zhì)量的不斷 提

2、高。5. 病理技術(shù)組和診斷組人員應(yīng)嚴(yán)格按照科室相應(yīng)的規(guī) 章制度開展工作， 對質(zhì)量安全管理小組提出的整改意見應(yīng)及 時采納，切實整改，確保病理診斷質(zhì)量和切片質(zhì)量。6. 疑難病理切片均需上級醫(yī)師復(fù)診或全科診斷醫(yī)師討 論后方可發(fā)出報告。 個別特殊疑難病例可建議到上級醫(yī)院會 診。上級醫(yī)院會診意見由原診斷醫(yī)師負(fù)責(zé)登記并通報科室全 體診斷醫(yī)師，以利診斷水平的不斷提高。7. 術(shù)中快速石蠟切片診斷意見須由兩位高年資主治以 上診斷醫(yī)師共同簽署。8. 尸解診斷意見書由參加尸解的全體醫(yī)師共同討論后 由副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)簽署。9. 定期開展醫(yī)療質(zhì)量安全管理控制檢查， 質(zhì)量檢查的結(jié) 果與評優(yōu)、獎懲相結(jié)合。篇二：病理科醫(yī)療質(zhì)量

3、與安全管理考核細(xì)則 病理科月醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核細(xì)則（ 100 分） 篇三：病理科醫(yī)療質(zhì)量與安全考核方案及標(biāo)準(zhǔn) 病理科醫(yī)療質(zhì)量與安全考核方案 醫(yī)療質(zhì)量與安全考核方案1、建立、健全保障病理質(zhì)量與安全的規(guī)章制度、崗位 職責(zé)、病理技術(shù)規(guī)范、 病理診斷規(guī)范和操作常規(guī)及醫(yī)療廢物、 危險化學(xué)品和生物安全管理等制度。2、制定科室病理質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，有明確的科室 內(nèi)部全面質(zhì)量與安全管理控制流程及持續(xù)改進的方案。3、建立由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì) 量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進，并按要求 開展質(zhì)量控制活動。4、科室設(shè)臵、布局、設(shè)

4、備設(shè)施符合衛(wèi)生部病理科建 設(shè)與管理指南（試行） 的要求，服務(wù)項目滿足醫(yī)院臨床診 療需要。5、制片與診斷質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定要求，能及時提供規(guī) 范的病理診斷報告，有嚴(yán)格審核制度。6、有醫(yī)院感染控制與生物安全管理程序與措施，遵照 實施并有記錄。7、質(zhì)量與安全評價指標(biāo)。考核標(biāo)準(zhǔn)1、制度、職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程完善10 分有保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、病理技 術(shù)規(guī)范、病理診斷規(guī)范和操作常規(guī)等質(zhì)量管理文件，有科室 醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，有醫(yī)療廢物、危險化學(xué)品和生物 安全管理制度， 有明確的科室內(nèi)部全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進 的方案與控制流程，在工作中執(zhí)行各種規(guī)章制度，履行崗位 職責(zé)，遵行技術(shù)規(guī)范

5、及操作規(guī)程。2、開展的項目滿足臨床診療需要 10 分 至少開展石蠟切片、術(shù)中快速冰凍切片、細(xì)胞學(xué)診斷、 特殊染色、免疫組織化染色。3、專業(yè)技術(shù)設(shè)備使用及保管 10 分病理實驗室應(yīng)有儀器、 試劑的質(zhì)控管理制度和完善的記 錄，有儀器設(shè)備的運行、維修檔案；有完整的試劑登記、有 效期和使用檔案； 有因病理儀器、 試劑所致的安全事件報告、 調(diào)查和處理流程；有冰箱運行溫度記錄；有儀器設(shè)備、試劑 使用制度與程序；專業(yè)技術(shù)設(shè)備完善，工作狀態(tài)良好，儀器 專人管理， 定期保養(yǎng)有記錄； 各類人員掌握本工種設(shè)備使用； 儀器、試劑、耗材符合相關(guān)規(guī)定。4、診斷質(zhì)量（包括標(biāo)本接收、制作、病理診斷、報告 書等） 30 分 病

6、理標(biāo)本檢查和取材規(guī)范、 有質(zhì)控措施和記錄， 常規(guī)病理制片應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范、有質(zhì)量控制措施和記錄。（1）細(xì)胞學(xué)涂片、冰凍切片、石蠟切片均由具備病理 專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作，有質(zhì)量要求與完成時限。 5 分（2）病理醫(yī)師診斷前，核對申請單和切片是否相符， 閱讀申請單上所有填寫的內(nèi)容， 對于不清楚的內(nèi)容及時聯(lián)系 送檢醫(yī)師；閱片時必須全面，不遺漏病變；因特殊原因遲發(fā) 報告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因；疑難病例，應(yīng)由上級 醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名；病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對出具的病理診斷報 告解釋說明；疑難病例會診，并有相應(yīng)的記錄和簽字。 10 分（3）按規(guī)范的相關(guān)制度與流程出具報告書，有復(fù)查制 度、科內(nèi)會診制度，病理診

7、斷報告書應(yīng)及時、規(guī)范、準(zhǔn)確， 常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率 99%，在5個工作日發(fā)出95%，嚴(yán) 禁偽造診斷報告書，報告書基本要求：病理號、送檢標(biāo)本的 科室、患者姓名、 性別、年齡、標(biāo)本取材部位、 門診號和 （或） 住院號，標(biāo)本的大體描述、鏡下描述和病理診斷，其他需要 報告或建議的內(nèi)容，報告醫(yī)師簽名，報告時間，病理診斷報 告內(nèi)容的表述和書寫應(yīng)準(zhǔn)確和完整， 用中文或者國際通用的 規(guī)范術(shù)語；當(dāng)病理診斷與臨床診斷不符合時，涉及病變部位或病變性質(zhì)，需重新審查。病理報告 發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問題，可以補充報告的形式進行 修改。病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問題則需做出更改 并立即通知臨床醫(yī)生。 無病理執(zhí)業(yè)證書和

8、非病理專業(yè)技術(shù)任 職資格的醫(yī)師，不得出具病理報告，快速病理診斷醫(yī)師應(yīng)當(dāng) 具有中級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格， 并有 5 年以上病理 閱片診斷經(jīng)歷。 10 分（4）對細(xì)胞學(xué)篩查與細(xì)胞學(xué)診斷執(zhí)行相關(guān)的制度與流 程：核對申請單與涂片是否相符。 細(xì)胞病理診斷報告在 2 個 工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。細(xì)胞學(xué)篩查工作 由具有資質(zhì)的篩查人員進行，由病理醫(yī)師復(fù)審簽字發(fā)出。細(xì) 胞病理學(xué)診斷報告的簽發(fā)必須由具有資質(zhì)的病理醫(yī)師完成。 5分5、質(zhì)量與安全組織管理與持續(xù)改進 10 分科室質(zhì)量與安全管理小組成員有明確工作職責(zé)， 制定有 年度工作計劃（含科室質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育） ，根據(jù) 質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實 全面質(zhì)量管理與改進，每月按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有 記錄，參加行業(yè)內(nèi)組織的各種實驗室質(zhì)控活動，通過室內(nèi)質(zhì) 控與室間質(zhì)控不斷提高質(zhì)量。6、科室管理 5 分 科主任按醫(yī)院規(guī)定管理好科室，完成常規(guī)和臨時任務(wù)， 主動征求臨床科室對病理工作的意見和建議， 每半年至少召 開一次與臨床科室的協(xié)調(diào)會， 月醫(yī)療質(zhì)量各類考核表按時報 送醫(yī)務(wù)科。7、醫(yī)療安全(不良事件)管理5 分嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療安全(不良事件)管理相關(guān)規(guī)定，積 極防范醫(yī)療不良事件發(fā)生；發(fā)生后及時上報并討論登記。8、醫(yī)院感染及生物安全管理10 分嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染及