1、醫院醫療質量管理與考核標準及獎懲制度 一、 醫療質量管理內容 （一） 基礎醫療質量管理 基礎醫療質量管理是指醫院人力資源、財務管理、醫院的管理制度、醫院環境、設施、醫療設備、業務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫療質量管理中最基本的一環。 1、制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規范操作技術、常規；（3）醫療流程；（4）醫療質量考核標準。 2、人力資源管理：按照一級甲等醫院要求和我院規模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優質服務，充分調動人員的積極性。 政科、護理部、辦公室、產物科、后勤科、供應室、等科室、深入、服務臨床一線：醫3到一線，服務到臨床一線

2、，堅持下送下收。 4、方便快捷舒適服務，讓病人滿意服務。掛號交費合一縮短時間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導醫，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環境等。 （二） 環節質量管理： 醫療質量是醫務人員利用醫療技術為患者提高診斷和治療過程中體現出來的，醫療服務的提供過程與實現同時進行，很難對醫療服務進行檢查，即合格后校對，因此環節質量直接影響到醫療質量，且醫療服務對象是人，服務過程中出現不合格可能產生嚴重后果，且難以糾正，可見，環節質量管理十分重要。 1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，

3、必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環節質量管理重要一環，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經常開展履職教育。 2、抓好科室質量管理：科室質量管理是環節管理的中間環節、關鍵環節，能及時發現及糾正醫療過程中的質量問題。科主任、護士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。 3、 抓好環節中的重點環節和薄弱環節。 、抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。 、抓好查對工作。 、做好危重病人、手術期病人和特殊病人的管理。 、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。 、抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等

4、情況隨時抽查。 、抓好值班制度，節假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗位情況。 、做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。 、做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量管理的決定及時執行，工作上能互相協作，確保工作正常運轉。 、實施零缺陷管理，防止差錯事故發生。 、持證上崗，嚴格執業準入。 、抓好特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治療質量。 1 、在醫療進程中，下一個工作環節有責任監督上一個工

5、作環節，如發生劃價、發藥錯誤、處方差錯，只能由醫務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。 、病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。 (三)終未醫療質量管理： 1、 單病種管理： （1）、確定單病種：能反映醫院、科室醫療工作重心，如闌尾炎、剖宮產。 （2）、規范診療方案。 （3）、制定治愈好轉率、死亡率、平均醫療費用。 （4）、分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規范，治愈好轉率、平均醫療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，每季度1次，并督促整改。 2、質量指標管理:醫療質量總指標年初分解下達各科室，年終總結時，醫院質量指標院、科分別統計，實行月報

6、、季報、半年報、年報，主要是月報進行管理，定期分析評價，特別是指標中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術前術后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉率”、“無菌手術切口感染率”、“醫院感染發生率”、“傳染病報告率”等重點考核內容。 二、醫療質量控制 醫療質量控制是指依據所得信息，使醫療機構工作人員的質量偏差保持允許范圍內，分基礎質量控制、醫療過程質量控制、醫療終未質量控制方法，由質量管理小組負責醫療質量控制。 醫療質量改進是指為提高醫療服務質量，提高醫療活動和過程中的效益和效率所采取的各種措施，醫療質量改進中主要是改進分析，制定與落實改進方案、評價改進效果。 1、 醫療質量控制

7、的職責： （1）、上級醫（護）師負責對下級醫（護）師醫療質量的督促檢查與整改。 （2）、科室主任（護士長）及科室質量管理小組負責對全科醫療護理質量的督促檢查與整改。 政科、護理部、后勤、設備、）對各科室醫療護理及醫療環境、設）、醫院質控部門（醫（3備進行質量的督促、檢查、控制。由院長、業務副院長負責安排、組織檢查。 2、 療質量控制目的：及時發現質量問題，督促整改，促進醫療質量提高。 3、 醫療質控的方法： （1）、上級醫（護）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫（護）師進行檢查和控制。 （2）、科主任（護士長）和科醫療質量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握

8、情況，定期不定期對全科的醫療護理質量進行檢查。 （3）、醫院質量控制部門通過平常掌握、隨機抽查、定期檢查相結合對各科進行檢查。 （4）、檢查是質量控制手段，通過發現問題、分析、評價、促進整改，達到質量改進，從而提高和確保質量。 （5）、采取缺陷管理，并予登記。醫療質量控制統計到科室，科室統計到人頭。 （6）、嚴格管理，科學化的基礎上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進質量提高。 （7）、環節管理為主，平時掌握與隨即抽查為主，終未質量管理與定期檢查為輔。 4、 不合格醫療服務的處理： （1）、醫務人員在直接或間接為患者服務時，如違反了相應的規章制度或技術操作規程，未滿足患者或院內其他科室

9、及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫療糾紛，甚至醫療事故， 2 或被質量控制人員檢查發現為不合格醫療服務。 （2）、不合格醫療服務處理程序： 科主任、護士長、科室質控人員、上級醫（護）師發現不合格醫療服務，應及時指出當事人的錯誤，提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫療服務的擴大和造成不良后果。 醫院質量控制部門檢查發現不合格醫療服務或平常了解掌握的不合格醫療服務，應給科室質量控制小組或當事人指出。具有共性的不合格醫療服務通過職工大會、周會、科室晨會，制定新規則、舉辦培訓班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗。 對不合格醫療服務予以登記，按差錯事故登記報告處理程序處理。 醫院質量控制部門和臨床、醫技及

10、其它部門應對不合格原因進行分析，查找影響因素，防止再次發生。 對不合格醫療服務當事人和科室，按照有關規定處理。 當醫院質量控制部門收到病員投訴，應要求科室責任人立即調查，查找原因，確定糾正，處理辦法后3日內交回，對糾正和處理辦法的執行情況由質控部門追蹤。 患者提出的醫療糾紛，醫務科負責接待，予以登記，對投訴內容責成相關科室調查核實，查找原因，給投訴者解釋，并作出調查處理。 三、醫療質量培訓方案 培訓目的：全體員工牢記質量方針，營造學習氣氛，樹立全面質量觀念，服務意識、規范意識，提高技術水平、服務技巧，滿足廣大病員的合理需要。 醫療質量方針是醫院正式發布的醫療質量宗旨和方向。 我院的質量方針“以

11、病人為中心，以安全為重點，以規范服務為手段，以病人滿意為目標”。 實行全面質量管理：即全員參與質量管理，實行全過程質量管理和全方位質量管理。 培訓內容： 全員培訓：醫療衛生管理法律、法規、部門規章；診療護理規范、操作技術規程；醫療流程管理；醫療服務質量包括服務基本技能、溝通技巧、醫療糾紛處理；職業道德建設。 三基訓練：各級醫務人員要認真學習基本知識理論、基本技能、院科組織三基訓練，做到嚴格標準，嚴格要求，嚴格掌握。 由醫政科負責組織三基訓練工作，科室由主任（護士長）負責，具體安排落實。醫院每年1次，科室每月1次，二線科室每2周1次，準確填寫培訓記錄表，留講課與訓練資料，參加人員簽字。除當班人員

12、外，其他人員必須100%參加培訓（特殊情況不能參加院、科室培訓需經醫院同意）。培訓與獎懲掛鉤，醫政科負責督促。 四、醫療質量目標管理 (一) 、門診部與急診門診工作 1、門診日志登記 登記率100%，登記合格率 95% 2、門診病歷書寫 疑難病、急危重病、中毒、車禍傷 打架斗毆、生產工作中受傷門診病歷100%書寫，門診輸液留院病歷書寫100%，書寫合格率95% 3、各種檢查單書寫合格率 98% 4、處方書寫合格率 92% 5、傳染病登記與報告 3天內報告率98%，漏報率 0%，報告合格率 95%，醫生不治療肺結核率100% 3 6、門、急診入出院診斷符合率 90% 7、入院病人分科收入準確率

13、98% 8、耐高溫侵入性器械高溫壓滅菌率 100% 9、無菌技術操作合格率 95% 10、繼續醫學教育合格率 100%，三基訓練合格率98%，補考合格率100% 11、醫療事故與糾紛 一、二級醫療事故發生率0，三、四級0.5/10萬，醫療糾紛發生率3/10萬 12、病員滿意度 95% 13、急救電話 登記率100% 五分鐘急救出車率 98% 急救病人登記 登記率100%，登記合格率 95% 急救藥品、機械、物品備齊率 100% 急救車狀況與故障（50公里行程油） 出車過程無障礙 98%，50公里行程不加油100% (二) 住院病區、急診科與麻醉手術室 1、甲級病歷率 90% 2、搶救成功率 8

14、0% 3、三日確診率 95% 4、入出院診斷準確率 95% 5、手術前后診斷準確率 95% 6、臨床與病理診斷準確率 90% 7、治愈好轉率 95% 8、處方書寫合格率 98% 9、傳染病登記與報告 三日內報告率98%，報告合格率 95%，漏報率 0%醫生不治療肺結核率100% 10、檢查單書寫合格率 98% 11、分科收治病人與及時轉科率 100% 12、會診準時率 100% 13、疑難死亡病例討論率 95% 14、醫囑處方經執業醫師檢查簽字率 100% 15、基礎護理合格率 90% 16、護理文書書寫合格率 95% 17、非昏迷非截癱病人褥瘡發生率 0 18、搶救室工作 搶救藥品、機械（包

15、括手術包、換藥包）按規定品種和數量備齊率100%，器械正常運進100%，無過期搶救藥品 19、醫護人員值班對急重病掌握 100% 20、醫患溝通 溝通率100%，溝通記錄率 98% 21、繼續醫學教育 合格率 98%，科室4周一次，院科學習參學率 95%，三基訓練合格率 98%，補考合格率100% 22、醫療事故與糾紛 各種損傷性操作與手術、麻醉簽字率100%，一、二級事故發生率0，三四級事故0.5/萬,醫療糾紛3/萬 23、病員滿意度 95% 4 五、考核方法 1、每月由醫院質量考核小組負責組織實施檢查一次，結合平時抽查及終未質量考核作出分數評定。 2、每個科室定分100分，實行倒扣分制，扣

16、完為止。 3、科室考核評定分為五個檔次，考核分92分為優秀，考核分92、85分為良好，考核分85、75分為一般，考核分75、65分為差，考核分65分為較差。 4、考核評定作為科室效益工資的30%部份之核算依據。 六、各科室考核標準 1、門診醫療質量考核標準 2、住院醫療質量考核 3、護理質量考核 4、功能科醫療質量考核標準 5、藥劑科醫療質量考核標準 6、麻醉科、手術室醫療質量考核標準 7、防保科質量考核 8、收費室質量考核 5 醫院門診醫療質量考核標準 考核內容 考核標準 考核記錄 1、工作紀律、醫德醫風著裝整潔，1、2、醫德醫風、文明行醫；、環境衛生、科室清潔、3佩證上崗；、科室協調，4節

17、約水電 、設備維護；4、考勤出勤。以上1、3團結協作；51項5分，違反2項如有違反1人次扣分，考勤以院辦考核為準，抽2人次扣 分/人次查時該出勤而不在崗者扣5 2、嚴格按執業醫師法規定，在核定的科目范圍內執業，執業助理醫師必須在執業醫師指導下執業，做好各項簽字，按照診療規范診治病人 并按規定收病人入院執業助理醫/次,科室超范圍行醫扣30分因此而,師各種簽名一次未執行扣5分 導致的糾紛事故責任自負 、準時門診，不隨意停3 診人以上科室不停診，單人科室有事停2診須請假，經醫務科及行政院長同意。 分。否則視為隨意停診，每次扣10 、認真檢查治療疾病，4處理及時合理，嚴格執行醫保、農合、大病統 籌及各

18、種商保規定合理檢查、治療、用藥、收費，病員投 20分。訴，查實違反一次扣科室 5、門診處方、病歷書寫 合格率95% 處方不,未執行三色處方制度扣2分/張2門診病歷不合格扣張, 合格扣0.5分/ /份分 、各種檢查單書寫合格6率 98% 發現一張不合格扣1分 7、門診日志登記率100% ,2分科室累計1%每下降，扣當事人 、疫情報告準確、及時8并有登記 、不準確、天）漏報、報告不及時（3例；填卡項目不全、字跡謊報扣/10分門診日志或科室登記分/例，難辯認扣2 例分與疫情報告不一致扣5/ 9、醫院感染管理 針灸、口腔、外科、婦產科、五官科耐高溫侵入性器械不得浸泡，實行高溫高分，壓滅菌消毒，否則發現

19、一次扣20/5分無菌技術操作規范，違反操作扣一次性醫療用品使用回收按有關人次, 分10,規范執行執行較差科室扣 10、其他內容 三基考核不合格，臨時或指令性任務未 按時保質完成扣10分 考核人： 考核時間：200 年 月 日 6 醫院住院醫療質量考核 考核內容 考核標準 考核記錄 1、工作紀律、醫德醫風 1、醫德醫風、文明行醫；2、著裝整潔，佩證上崗；、設備維護； 3、環境衛生、科室清潔、節約水電、3、4、科室協調，團結協作；5考勤出勤。以上121人次扣4項如有違反1人次扣5分，違反2項考勤以院辦考核為準，抽查時該出勤而不在崗分， 人次者扣5分/ 2、嚴格按執業醫師法規定執業，做好各項簽字，按照診療規 范收治病人科室未實行屬