1、.,尿 毒 癥 的 護 理,內分泌科 房佳佳,.,基本資料,科室： 內分泌科 床號：+4床 姓名：邵文威 年齡：43歲 性別：男 住院號： B86938 ID號 073891 診 斷：尿毒癥,.,患者一般病情,主 訴：腰酸、泡沫尿22年，腎替代治療18年，納差3天。 現病史：患者緣于1992年7月勞累后出現腰酸、泡沫尿，顏面及雙下肢浮腫，伴尿少、乏力、未見血尿。無尿頻、尿急、尿痛。就診于解放軍第413醫院，查尿蛋白(+)，肌酐548mmol/L，診斷為慢性腎小球腎炎、慢性腎功能衰竭尿毒癥期”3天前患者出現乏力、納差，無惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉。為進一步治療收治入院。自發病以來，精神欠佳，大便正常

2、，體重無明顯改變。,.,健康評估狀態,患者神志清楚，雙側瞳孔均為2.5MM對光反射靈敏 體溫：36.6 脈搏：72分 呼吸：19次/分 血壓：12070 復查生化：血清肌酐1353umol/L，尿素氮25.9mmol/L。,.,尿 毒 癥,概述,表現,病因,治療,內 容,護理,.,尿毒癥的定義,尿毒癥是慢性腎疾病的終末階段，GRF707umol/L，以各系統癥狀和血生化異常為表現的臨床綜合癥。,.,尿毒癥的病因,原發性腎臟疾病： 慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、多囊腎、遺傳性腎炎等。 慢性腎小球腎炎是尿毒癥的首要病因 繼發性腎臟病變： 系統性紅斑狼瘡性腎病、糖尿病腎病、 高血壓腎小動脈硬化、藥物

3、及金屬引 起的腎病等。 尿路梗阻性腎病： 尿路結石、前列腺肥大等。,.,尿毒癥的臨床表現系統癥狀（一）,高血壓、心力衰竭、 心包炎、動脈粥樣硬化,心血管系統：,食欲不振、惡心嘔吐、腹脹腹瀉、口 腔粘膜潰爛、口氣帶尿味、消化道出血,胃腸道表現：,貧血、出血傾向、白細胞異常,血液系統：,.,尿毒癥的臨床表現系統癥狀（二）,失眠、注意力不集中、精神 癥狀、肢體麻木、肌無力,神經肌肉系統：,瘙癢、面黃浮腫呈“尿毒癥”面容,皮膚癥狀：,支氣管炎、肺炎、胸膜炎等,呼吸系統：,.,尿毒癥臨床表現水、電解質、酸堿平衡失調,高鈉或低鈉血癥,水腫或脫水,高鉀或低鉀血癥,低鈣血癥,代謝性酸中毒,水 電解質 酸堿平衡

4、 失調,.,尿毒癥的治療,.,病 因 治 療,治療原發病和糾正加重腎衰竭的因素： 及時糾正水電解質紊亂、控制感染、消除尿路梗阻、治療心力衰竭等，是防止腎功能進一步惡化，促進腎功能有不同程度恢復的關鍵。,.,對癥治療（一）,糾正水電解質、酸堿平衡失調： 水鈉平衡失調：適當限制鈉水攝入，預防水腫 鉀平衡失調：高血鉀時減少鉀的攝入，靜脈使用NAHCO3和CA2+，必要時血透。低鉀時應口服或靜脈補鉀 代謝性酸中毒：口服或靜脈 使用NAHCO3,.,對癥治療（二）,改善系統癥狀： 胃腸道癥狀：治療腹脹腹瀉、消化 道出血等。 心血管系統：治療高血壓、心衰、 心包炎等。 血液系統：用EPO糾正貧血、控 制感

5、染、治療出血等。,.,透 析 治 療,透析治療： 是替代腎功能的治療方法，分為血液透析和腹膜透析兩種，兩者均只能代替腎的排泄功能，無法代替其內分泌功能和代謝功能。,.,透析指征,1、急性腎功能衰竭透析指征 、血清肌酐354umol/L,血尿素氮21.4mmol/L 或尿量6.5mmol/L。 、嚴重代謝性酸中毒。 、利尿劑難以控制的水超負荷，如球結膜水腫、胸腔積液、心包積液、肺水腫、持續嘔吐、煩躁或嗜睡等。 、敗血癥休克，多臟器衰竭患者提倡腎臟支持治療，即早期開始透析。,.,血液透析是如何進行的？,含有廢物的血液進入透析器,透析器,經過凈化的血 液輸回身體里,動靜脈內瘺,.,血液,透析液,潴留

6、水分 毒物,電解質,透析膜,彌散 對流 吸附,超濾 滲透,溶質梯度 滲透壓梯度 靜水壓梯度,.,腎 移 植 治 療,腎移植： 成功的腎移植可使徹底治療尿毒癥，但術后長期使用免疫抑制劑，費用高，同時術后排斥反應、感染等并發癥可導致腎移植失敗。,.,尿 毒 癥 病 人 的 護 理,.,存 在 的 護 理 問 題（一）,活動無耐力：與貧血及心臟負荷過重有關 體 液 過多：與鈉、水潴留有關 營 養 失調：低于機體需要 與限制蛋白 質攝入和透析是營養丟失有關 潛在并發癥：出血 與血小板功能異常和透 析時使用大量肝素有關,.,存 在 的 護 理 問 題（二）,潛在并發癥：心力衰竭 與鈉水潴留所致的心臟 負

7、荷過重及心肌梗死有關 潛在并發癥：感染 與白細胞功能下降及機體抵 抗力下降及留置導管有關 知 識 缺乏：缺乏尿毒癥的相關知識,.,護理目標,1、病人能保持足夠的營養物質的攝入，身體營養狀況有所改善 2、能遵守飲食計劃 3、自訴活動耐力增強 4、住院期間不發生感染 5、能按照診療計劃配合治療和護理，對治療有信心 6、術后未發生相關并發癥,協助病員促進內瘺成熟,.,尿 毒 癥 病 人 的 護 理 措 施,.,護理措施活動無耐力,休息與活動指導 協助生活護理 必要時吸氧 安全指導 糾正貧血，提高活動耐力,.,護理措施體液過多,病情觀察：出入量、水腫等 飲食指導：低鹽、限制入量 定期透析：透析前后護理

8、 皮膚護理：保持皮膚完整,.,如何控制水分的攝取： 1）每日水分的攝取為每日尿量+500毫升水分。使用固定的有刻度的水杯喝水。 2）飲品中加入薄荷葉、檸檬片。 3）將飲品制成冰塊含化、含糖果或嚼口香糖。 4）分餐：先盛出少鹽的飲食患者用，再加鹽家人吃。 5）正確估算食物重量和含水量。 6）清水漱口后吐掉。 7）使用潤唇膏。 常可自動減少飲水量，可防止水潴留、高血壓、充血性心力衰竭及透析中的并發癥。以對于維持性血液透析病人來說，限鹽比限水更重要。食鹽量通常為3 g/d5 g/d。,.,護理措施營養失調,飲食護理：A 補充足夠的能量 B 進食優質蛋白 C 補充維生素 增進食欲 合理用藥，糾正貧血,

9、.,治療飲食：原則是堅持三高、四低，即高碳水化合物、高維生素、高鈣，低鹽、低鉀、低磷、低脂肪及水分。蛋白供給為1.2g/kg。透析間期病人的體重增長不能超過干體重的5%。,.,（1）宜軟食、忌硬食及油炸食品 患者由于毒素在體內潴留以及血液微循環障礙等原因致胃腸粘膜常呈充血、糜爛狀態，由于慢性腎衰、尿毒癥患者凝血功能存在障礙，出血難止，就會導致死亡。 （2）飲食宜清淡、忌辛辣刺激性食物 慢性腎衰、尿毒癥患者胃腸粘膜常呈充血、糜爛狀態，如進食辣椒、白酒等刺激性食物，常會加重胃腸粘膜的糜爛，導致胃內膜血管的滲血。 （3）攝入足夠的蛋白質 透析可丟失一定量的蛋白質和氨基酸，同時有促進蛋白異化作用，造成

10、負氮平衡。蛋白攝入量以1.2 kg/d較合適,注意蛋白質的優質化，優質蛋白比植物蛋白人體必需氨基酸的含量高，合成人體蛋白質的利用率高，產生代謝廢物(如尿素)少。,.,（4） 攝入適量的熱卡 充足的熱量能夠抑制蛋白異化并維持理想的體重；若熱量不足，食物中的蛋白質就會作為熱量來源被消耗。由于蛋白分解代謝加快，糖原異生增加，可產生更多的代謝廢物。應多攝取不飽和脂肪酸如植物油，可降低膽固醇、游離脂肪酸和三酰甘油，以免加重動脈硬化。 （5）維持水平衡， 限制食鹽攝入 病人少尿或無尿，嚴格控制水的攝入，飲食中盡量少吃水分多的食物。維持水平衡是預防并發癥、提高存活率的重要環節。原則上每日進水量=尿量+透析超

11、濾水量/透析間隔天數+500 ml。判斷水分限制的最好指標是體重的變動，兩次透析間期體重增加應控制在1.5 kg以內為宜。,.,（6）限制鉀、磷的攝入 血鉀過高會引起心律不齊、心臟麻痹，避免使用高鉀蔬菜，水果。及時監測血鉀濃度，并根據尿量隨時調整鉀的攝入量，以避免血鉀過高或過低。 高磷血癥是引起腎性骨病重要因素，所以在飲食中限制磷的攝取就極為重要。低磷飲食是透析病人避免高磷血癥的第一步措施。 （7）增加鈣的攝入，補充水溶性維生素 由于病人活性維生素d缺乏以及機體對活性維生素d作用抵抗，且飲食中限制磷的攝入，往往造成血鈣濃度偏低。應在嚴密監測血清鈣磷水平條件下，給病人補充足夠的鈣劑和維生素d。特

12、別是葉酸和維生素b。,.,.,護理措施皮膚完整性受損的危險,保護皮膚完整 緩解皮膚瘙癢 水腫的護理,.,皮膚護理患者由于體內尿素氮及毒素經汗腺由皮膚毛孔排出時，體表皮膚會出現大量脫屑，瘙癢，患者常會用力抓撓致皮膚破潰。由于大多數患者手足部皮膚有水腫，極易出現皮膚感染。故患者應每日用溫清水洗澡或擦浴，保持皮膚清爽，同時做到勤剪指甲，防止抓傷皮膚。尤應注意患者皮膚有無發生壓瘡。壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，組織營養缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。應做好壓瘡的預防工作。,.,護理措施潛在并發癥 出血,觀察出血癥狀 避免誘發因素 一旦出血，及時處理,.,護理措施潛在并發癥

13、 感染,觀察感染癥狀: T、血象等 避免誘因：環境、保暖、自身衛生 增強免疫力：飲食、用藥（PO升白胺，IH吉賽新、胸腺肽等） 合理使用抗生素,.,日常護理 病室宜安靜、舒適、整潔、安全，室內空氣清新，必要時凈化空氣，盡量做到1人1間，避免交叉感染，周邊噪音應低于3540分貝，溫度保持在1822，相對濕度為50%60%，濕度過高，蒸發作用弱，抑制出汗，病人會感到潮濕、氣悶，尿排出量增加，加重腎臟負擔，濕度過低可造成空氣干燥、出汗、口干舌燥、咽痛、煩渴等不適感覺。病人應臥床休息，減少活動量，以降低代謝率，從而改善水鈉潴留，利于病情恢復。 嚴防上呼吸道感染由于慢性腎衰病程長，出現營養不良、水腫等，

14、患者極易出現上呼吸道感染，而感染常使本病加重或復發。護理上應保持病室內空氣新鮮流通，禁止患者去公共場所，避免交叉感染。要求病人預防感冒，適時增減衣物、被褥，避免受涼。,.,健康教育,1、動靜脈內瘺管的護理 (1)避免劇烈活動以防由于牽拉致導管滑脫, 在穿脫衣服時需特別注意一旦滑出立即壓迫局部止血。 (2)做好個人衛生保持局部清潔干燥,如需淋浴應先將導管及皮膚出口處用3M膠布密封,以免淋濕后導致感染,淋浴后及時更換敷料。 (3)每日監測體溫變化,觀察置管處有無腫、痛等現象.如有體溫異常、局部紅、腫、熱、痛等癥狀應立即告知醫務人員,及時處理。 (4) 選擇合適的臥位休息,以臥向健側,避免搔抓置管局

15、部,以免導管脫出。 (5)中心靜脈留置導管是患者透析專用管路,一般不作其它用途,如輸血血、輸液、抽血等。,.,2、控制飲食，對于慢性腎衰竭患者是一種基本的治療方式，可以減低尿毒素的產生，亦可維持身體最低的營養需求量和電解質的平衡。 (1)首先應該根據理想體重確定每天需要攝入的蛋白質和熱量 理想體重應該是多少？ 標準體重（kg）=身高（cm）-1000.9體重浮動在10%都是正常的體重 需要的蛋白和熱量如何計算？ 總蛋白（克）=每公斤標準體重蛋白質攝入標準體重（公斤） 總熱量（千卡）=每公斤標準體重熱量攝入標準體重（公斤） 因植物性蛋白質在體內的利用率較低，代謝后產生較多含氮廢物（尿素），所以不

16、可任意食用，如：豆類（紅豆、綠豆、毛豆、蠶豆、毛豆、碗豆仁），豆類制品（豆腐、豆干、豆漿），面筋制品（面筋、面腸、烤麩），核果類（瓜子、花生、核桃、腰果、粟子）等。,.,3、如何避免攝入含鉀高的食物 1）不用菜湯或肉湯拌飯。 2）蔬菜水煮3min再炒；薯類切片后泡水20min后汁液倒掉不用。 3）不用低鈉鹽、薄鹽醬油、代鹽。 4）超低溫冷藏食品比新鮮食品含鉀量少1/3。 高鉀蔬菜：綠葉蔬菜（如菠菜、空心菜、莧菜、萵苣）、菇類、紫菜、海帶、胡蘿卜、馬鈴薯。 高鉀水果：香蕉、番茄、棗子、橘子、柳丁、芒果、柿子、香瓜、葡萄柚、楊桃（容易打嗝），建議每次以一種水果為主，份量約1/6為宜。 低鉀水果：鳳

17、梨、木瓜、西瓜、水梨、草莓、檸檬等，但也不宜吃大量。,.,(4)降低磷的措施： 1）吃飯同時咀嚼磷的結合劑如碳酸鈣或醋酸鈣。必須注意鈣磷結合劑要和含磷的食物一起服用才能起到降血磷、升血鈣的作用。 2）注意烹調的方法如熬骨頭湯或燉排骨應將其在清水中煮沸3分鐘棄去水后加水熬燉，可除去骨中磷1/3-1/2。 3）攝入膳食纖維，保持大便通暢可以增加毒素的排出，減少磷的吸收。一天保持1-2次大便較好。 磷主要存在于奶制品、蛋黃、動物內臟（心、肝）、蝦仁、花生、堅果類、豆制品等食物中，注意適當控制；菜湯中含有溶解的磷，應少喝為佳。,.,出院指導,預防感染、糾正貧血、作息規律，加強社會支持和自我護理，提高生活質量。,.,自我檢測,病人自己每日檢測2次或3次瘺管有無震顫或血管雜音，以免瘺管閉塞，發現問題立即來醫院就診。如有假性動脈瘤，應用彈力繃帶加以保護，避免繼續擴張或意外撞破。,.,防止瘺管受壓,避免瘺側肢體受壓