急性ST段抬高型心肌梗死【概述、定義】急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是指急性心肌缺血性壞死，大多是在冠脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致。【病因】STEMI的基本病因是冠脈粥樣硬化（偶爾為冠脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動(dòng)脈口阻塞所致），造成一支或多支管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。 大量研究已證明，絕大多數(shù)的AMI是由于不穩(wěn)定的粥樣斑塊潰破，繼而出血和管腔內(nèi)血栓形成，而使管腔閉塞。【診斷依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)】一、病史及癥狀：發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生的心絞痛或原有心絞痛加重為最突出。 1.疼痛：最先出現(xiàn)的癥狀，多發(fā)生于清晨，疼痛部位與性質(zhì)與心絞痛相同，但誘因多不明顯，且常發(fā)生于安靜時(shí)，程度較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，休息和含用硝酸甘油片多不能緩解。患者常煩躁不安、出汗、恐懼，胸悶或有瀕死感。 2.全身癥狀：有發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，有壞死物質(zhì)被吸收所引起。 3.胃腸道癥狀：疼痛劇烈時(shí)常伴頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛。 4.心律失常：以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮，多伴乏力、頭暈、暈厥等癥狀。 5.低血壓和休克：主要是心源性休克，為心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致。 6.心力衰竭：主要是急性左心衰竭，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫，隨后有頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭表現(xiàn)。二、體征 1.心臟體征：心臟濁音界可正常或輕至中度增大。心率多增快或減慢。心尖區(qū)第一心音減弱，可出現(xiàn)第四心音奔馬律，少數(shù)有第三心音奔馬律。 2.血壓：幾乎所有患者都有血壓降低。起病前有高血壓者，血壓可降至正常。 3.其他：可有與心律失常、休克或心力衰竭相關(guān)的其他體征。三、輔助檢查1.心電圖： 特征性改變： 1）寬而深的異常Q波（Q0.O4s14R）；面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)； 2）S-T段抬高，呈弓背向上型；在面向壞死區(qū)周?chē)鷵p傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)； 3）T波倒置：面向損傷區(qū)周?chē)募∪毖鯀^(qū)的導(dǎo)聯(lián)。2.實(shí)驗(yàn)室檢查： 主要包括：肌紅蛋白、肌鈣蛋白I或T、肌酸激酶同工酶CK-MB。綜上，存在下列情況時(shí)，可以診斷為心肌梗死： 心臟生物標(biāo)記物（最好為肌鈣蛋白）增高或增高后降低，至少有1次數(shù)值超過(guò)參考值上限的99%（即正常上限），并有以下至少1項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：（1）心肌缺血臨床癥狀；（2）心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血改變，即新的ST段抬高；（3）心電圖出現(xiàn)病理性Q波；（4）影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常。 【并發(fā)癥】乳頭肌功能失調(diào)或斷裂，心臟破裂，栓塞，心室壁瘤，心肌梗死后綜合征。【鑒別診斷】一、心絞痛：發(fā)作常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)、受寒、飽食等所誘發(fā)，胸痛位于中下段胸骨后，常為壓榨性或窒息性，偶有瀕死感，持續(xù)時(shí)間短，1-5分鐘或15分鐘內(nèi)，發(fā)作頻繁，舌下含服硝酸甘油片顯著緩解，無(wú)血清心肌壞死標(biāo)記物升高。心電圖無(wú)變化或暫時(shí)性ST段和T波變化。二、主動(dòng)脈夾層：胸痛一開(kāi)始即達(dá)高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別，可有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn)，但無(wú)血清心肌壞死標(biāo)記物升高。二維超聲心動(dòng)圖檢查、X線、MRA有助于診斷。三、急性肺動(dòng)脈栓塞：可發(fā)生胸痛、咯血、呼吸困難和休克。但有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)如發(fā)紺、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等。心電圖示I導(dǎo)聯(lián)S波加深，III導(dǎo)聯(lián)Q波顯著，T波倒置，胸導(dǎo)聯(lián)過(guò)渡區(qū)左移，右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置等改變，可資鑒別。四、急腹癥：急性胰腺炎、消化道穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，均有上腹部疼痛，可能伴休克。仔細(xì)詢問(wèn)病史、做體格檢查、心電圖檢查、血清心肌酶和肌鈣蛋白測(cè)定可協(xié)助鑒定。【診療常規(guī)】輔助檢查：具有上述癥狀的患者要求初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖：應(yīng)在10分鐘內(nèi)完成。患者初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖可用以確定即刻處理方針。心電圖表現(xiàn)可診斷AMI(急性心肌梗死)，在血清標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果報(bào)告前即可開(kāi)始緊急處理。如果心電圖表現(xiàn)不能直接診斷AMI，早期血液化驗(yàn)結(jié)果為陰性，但臨床表現(xiàn)高度可疑，則應(yīng)以血清心肌標(biāo)志物監(jiān)測(cè)AMI。推薦于入院即刻、2-4h、6-9h、12-24h采血，盡早報(bào)告化驗(yàn)結(jié)果。如臨床疑有再發(fā)心肌梗死，則應(yīng)連續(xù)測(cè)定存在時(shí)間短的血清心肌標(biāo)志物，例如肌紅蛋白、CK-MB，以確定再梗死的診斷和發(fā)生時(shí)間。治療：(一)監(jiān)護(hù)和一般治療監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥。臥床休息：可降低心肌耗氧量、減少心肌損害。建立靜脈通道：保持給藥途徑暢通。m吸氧：常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量1-3L/分）；在嚴(yán)重左心衰、肺水腫合并有機(jī)械并發(fā)癥者，面罩加壓給氧（氧流量5L/分以上）和氣管插管并機(jī)械通氣。解除疼痛1. 鎮(zhèn)痛藥物：杜冷丁注射液50-100mg肌肉注射，每5-10分鐘可重復(fù)，最高劑量每次150mg，24小時(shí)不超過(guò)600mg。副作用有惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制。一旦出現(xiàn)呼吸抑制，可每隔3分鐘給予靜脈注射納洛酮0.4mg靜推（最多3次）以拮抗之。2. 擴(kuò)張冠脈：靜脈使用硝酸甘油或單硝酸異山梨酯注射液微泵24-48小時(shí)，然后口服單硝酸異緩釋片40mg qd。（靜脈應(yīng)用硝酸甘油應(yīng)從低劑量開(kāi)始，即10ug/min，可酌情逐步增加劑量，每5-10min增加5-10ug，直至癥狀控制、血壓正常者動(dòng)脈收縮壓降低10mmHg為有效治療劑量。在靜脈滴注過(guò)程中如果出現(xiàn)明顯心率加快或收縮壓90mmHg，應(yīng)減慢滴注速度或暫停使用。靜脈滴注硝酸甘油的最高劑量以不超過(guò)200ug/min為宜。硝酸甘油持續(xù)靜脈滴注的時(shí)限為24-48小時(shí)，開(kāi)始24小時(shí)一般不會(huì)產(chǎn)生耐藥性，后24小時(shí)若硝酸甘油的療效減弱或消失可增加滴注劑量。）硝酸酯類(lèi)藥物的副作用:有頭痛和反射性心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生低血壓和心動(dòng)過(guò)緩，加重心肌缺血，此時(shí)應(yīng)立即停止給藥、抬高下肢、快速輸液和給予阿托品，嚴(yán)重低血壓時(shí)可給多巴胺。硝酸甘油的禁忌證有低血壓（SBP90mmHg）、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（HR100bpm）。下壁伴右室梗死時(shí)，因更易出現(xiàn)低血壓，即使無(wú)血壓也應(yīng)慎用硝酸酯類(lèi)藥物。3. B受體阻滯劑:口服美托洛爾25-50mg/次，1次/6-8h。以下情況需暫緩使用B受體阻滯劑(1)心力衰竭體征;(2)低心排血量的依據(jù);(3)心原性休克高危因素(年齡70歲、收縮壓120mmHg、心率110次/min及STEMI發(fā)作較久者);(4)其他B受體阻滯劑相對(duì)禁忌證(PR間期0.24s、二或三度房室傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性哮喘或反應(yīng)性氣道疾病)。抗栓、穩(wěn)定斑塊治療：所有AMI患者只要無(wú)禁忌證均應(yīng)立即嚼服腸溶性阿司匹林300mg之后以100mg每天維持、氯吡格雷片300mg之后以75mg每天維持。低分子肝素鈣射液0.4ml-0.6ml q12h皮下注射（一般在溶栓后12小時(shí)應(yīng)用）。辛伐他汀片或者阿托伐他汀片20mg立即口服，繼之以20mg qn口服。抗心室重構(gòu)或抗心衰治療：對(duì)于合并LVEF小于等于0.4或肺淤血，以及高血壓、糖尿病和慢性腎病的STEMI患者，只要無(wú)使用此藥禁忌證，應(yīng)該盡早應(yīng)用。發(fā)病24h內(nèi)，如無(wú)禁忌證，待溶栓治療后且血壓穩(wěn)定時(shí)開(kāi)始應(yīng)用福辛普利鈉片10mg qd，24-48小時(shí)增至目標(biāo)值40mg每日，注意血壓的監(jiān)測(cè)。如果患者不能耐受ACEI，但存在心力衰竭表現(xiàn)，或者LVEF小于等于0.40，可考慮給予ARB。ACEI的禁忌證:STEMI急性期動(dòng)脈收縮壓265umol/l)、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、移植腎或孤立腎伴腎功能不全、對(duì)ACEI制劑過(guò)敏或?qū)е聡?yán)重咳嗽者及妊娠、哺乳婦女等。醛固酮受體拮抗劑;通常在ACEI治療的基礎(chǔ)上使用。對(duì)STEMI后LVEF小于等于0.4、有心功能不全或糖尿病，無(wú)明顯腎功能不全（血肌酐男性小于等于221umol/L（2.5mg/dl），女性小于等于177umol/L（2.0mg/dl）、血鉀小于等于5mmol/L的患者，應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑：螺內(nèi)酯片25mg bid po。糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：入院即查電解質(zhì)、血?dú)夥治觯鶕?jù)具體情況糾正。改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)心肌：1.極化液治療：氯化鉀注射液1.5g+胰島素注射液10u+10%葡萄糖注射液500ml靜滴 1-2次/日，連用7-14天；2.果糖二磷酸鈉注射液10g qd靜滴；3.葛根素氯化鈉注射液250ml qd靜滴或者舒血寧注射液20ml加入到葡萄糖250ml靜滴，或者其他活血類(lèi)藥物選用一種（不可同時(shí)應(yīng)用相同作用的兩種中成藥物）。飲食和通便：AMI患者需禁食至胸痛消失，然后給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐步過(guò)渡到普通飲食。所有AMI患者均應(yīng)使用緩瀉劑（我院常規(guī)肥皂水溫400ml灌腸每天一次，連用1周），以防止便秘時(shí)用力排便導(dǎo)致心臟破裂或引起心律失常、心力衰竭。2、再灌注治療第一部分：溶栓治療（1）溶栓治療的適應(yīng)證：2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)0.2mv肢體導(dǎo)聯(lián)0.1mv），或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段分析），起病時(shí)間12小時(shí),年齡75歲。對(duì)前壁心肌梗死、低血壓（SBP100bpm）的患者治療意義更大。ST段抬高，年齡75歲。對(duì)這類(lèi)患者，無(wú)論是否溶栓治療，AMI死亡的危險(xiǎn)性均很大。ST段抬高，發(fā)病時(shí)間12-24小時(shí)，溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過(guò)選擇的患者，仍可考慮溶栓治療。高危心肌梗死，就診時(shí)收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg，這類(lèi)患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性比較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險(xiǎn)性。對(duì)這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓（如使用硝酸甘油靜脈滴注、受體阻滯劑等），將血壓降至150/90mmHg時(shí)再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)尚未得到證實(shí)。對(duì)這類(lèi)患者若有條件應(yīng)考慮直接PTCA或支架植入術(shù)。雖有ST段抬高，但起病時(shí)間24小時(shí)，缺血性胸痛已消失或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療。（2）溶栓治療的禁忌癥及注意事項(xiàng)：既往任何時(shí)間發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件。顱內(nèi)腫瘤。曾使用鏈激酶（5天-2年內(nèi)）或?qū)ζ溥^(guò)敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶。近期（2-4周內(nèi)）活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）。可疑主動(dòng)脈夾層。活動(dòng)性消化性潰瘍。入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史。目前正在使用治療劑量的抗凝藥物（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率2-3），已知有出血性傾向。近期（2-4周內(nèi)）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù)或較長(zhǎng)時(shí)間（10分鐘）的心肺復(fù)蘇。近期（3周）外科大手術(shù)。近期（2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。妊娠。（3）溶栓劑的使用方法：尿激酶150萬(wàn)U+0.9%氯化鈉100ml，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注，配合低分子量肝素鈣皮下注射0.4ml-0.6ml，每日2次。（在溶栓6小時(shí)后應(yīng)用，應(yīng)監(jiān)測(cè)血小板、凝血情況）。溶栓并發(fā)癥及處理：1.心肌再灌注心律失常：一般為加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓。一般為一過(guò)性，若持續(xù)或者存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)應(yīng)給予相應(yīng)處理（詳見(jiàn)并發(fā)癥心律失常部分）。2. 出血并發(fā)癥及其處理：溶栓治療的主要風(fēng)險(xiǎn)是出血，尤其是顱內(nèi)出血(0.9%-1%)。65%-77%顱內(nèi)出血發(fā)生在溶栓治療24h內(nèi)。表現(xiàn)為意識(shí)狀態(tài)突然改變、單或多部位神經(jīng)系統(tǒng)定位體征、昏迷、頭痛、惡心、嘔吐和抽搐發(fā)作，高血壓急癥，部分病例可迅速死亡。高齡、低體重、女性、既往腦血管疾病史、人院時(shí)收縮壓和舒張壓升高是顱內(nèi)出血的明顯預(yù)測(cè)因子。一旦發(fā)生，應(yīng)當(dāng)采取積極措施：(1)立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治療。(2)影像學(xué)檢查(急診cT或磁共振)排除顱內(nèi)出血。3)測(cè)定紅細(xì)胞比積、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原、D-二聚體，并化驗(yàn)血型及交叉配血。(4)降低顱內(nèi)壓，包括適當(dāng)控制血壓、抬高床頭30度、靜脈滴注甘露醇，氣管插管和輔助通氣，請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助治療等。(5)必要時(shí)使用逆轉(zhuǎn)溶栓、抗血小板和抗凝的藥物：24h內(nèi)每6小時(shí)給予新鮮冰凍血漿2u；如果出血時(shí)間異常，可輸人6-8U血小板。(6)適當(dāng)控制血壓。溶栓是否成功的判斷：溶栓開(kāi)始后60-180min內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)臨床癥狀、心電圖ST段抬高和心律變化。血管再通的間接判定指標(biāo)包括:(1)2小時(shí)內(nèi)抬高的ST段至少回落50%。(2)血清CKMB酶峰提前到14h內(nèi)。(3)2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。(4)治療后的2-3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓。上述4項(xiàng)中，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。溶栓成功患者繼續(xù)我科心電監(jiān)測(cè)、觀察病情、預(yù)防并發(fā)癥以及相應(yīng)抗栓、營(yíng)養(yǎng)心肌等治療。溶栓治療未再通的患者：對(duì)溶栓治療后仍胸痛、ST段抬高無(wú)顯著回落、臨床提示未再通者，向患者家屬交代病情兇險(xiǎn)，預(yù)后差、死亡率高。若家屬?gòu)?qiáng)烈要求轉(zhuǎn)院或者同意承擔(dān)路途風(fēng)險(xiǎn)可以轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院行補(bǔ)救性PCI。3、并發(fā)癥及處理（1）左心功能不全：AMI合并左心功能不全時(shí)臨床上出現(xiàn)程度不等的呼吸困難、脈弱及末梢循環(huán)灌注不良表現(xiàn)。合并左心功能不全者必須迅速采集病史、完成體格檢查、心電圖、血?dú)夥治觥線胸片及有關(guān)生化檢查。急性左心衰：臨床上表現(xiàn)為程度不等的呼吸困難，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)端坐呼吸、咯粉紅色泡沫樣痰。處理：適量利尿劑，Killip級(jí)（肺水腫）時(shí)靜脈注射速尿20mg-40mg；靜脈滴注硝酸甘油，由10ug/min開(kāi)始（硝酸甘油注射液10mg+5%葡萄糖注射液50ml加入微泵泵入，以3ml/h開(kāi)始，一般不超過(guò)30ml/h），逐漸加量，直到收縮壓下降10%-15%，但不低于90 mmHg；盡早口服ACEI，急性期以短效ACEI為主（福辛普利鈉片10mg qd開(kāi)始，24-48小時(shí)可增至40mg qd），小劑量開(kāi)始，根據(jù)耐受情況逐漸加量；肺水腫合并嚴(yán)重高血壓是靜脈滴注硝普鈉（硝普鈉注射液30mg+5%葡萄糖注射液50ml加入微泵中開(kāi)始以2ml/h）的最佳適應(yīng)證。小劑量開(kāi)始（15ug/min），根據(jù)血壓逐漸加量并調(diào)整至最佳劑量；洋地黃制劑在AMI發(fā)病24小時(shí)內(nèi)使用有增加室性心律失常的危險(xiǎn)，故不主張使用。在合并快速心房顫動(dòng)時(shí)，可用胺碘酮注射液150mg加入5%葡萄糖20ml緩慢靜推，繼之胺碘酮注射液450mg加入5%葡萄糖45ml以6ml/h微泵泵入維持，6小時(shí)后改為3ml/h維持，靜脈應(yīng)用一般不超過(guò)3天，穩(wěn)定后可改為口服制劑。在左室收縮功能不全、每搏量下降時(shí)，心率宜維持在90-100bpm，以維持適當(dāng)?shù)男呐叛浚患毙苑嗡[伴嚴(yán)重低氧血癥者可行人工機(jī)械通氣治療。（2）心源性休克： 對(duì)廣泛大面積心肌梗死或高齡患者避免過(guò)度擴(kuò)容誘發(fā)左心衰竭。下壁AMI合并右室心肌梗死時(shí)常見(jiàn)低血壓，擴(kuò)容治療是關(guān)鍵，若補(bǔ)液1000-2000毫升心排血量仍不增加，應(yīng)靜脈滴注正性肌力藥物多巴酚丁胺3-5ug/Kg/min。心源性休克的處理：在嚴(yán)重低血壓時(shí)應(yīng)靜脈滴注多巴胺5-15ug/Kg/min，一旦血壓升至90mmHg以上，則可同時(shí)靜脈滴注多巴酚丁胺3-10ug/Kg/min，以減少多巴胺的用量；如血壓不升，應(yīng)使用大劑量多巴胺15ug/Kg/min，仍無(wú)效時(shí)也可靜脈滴注去甲腎上腺素2-8ug/min。輕度低血壓時(shí)，可將多巴胺與多巴酚丁胺和用。 AMI合并心源性休克時(shí)藥物治療不能改善預(yù)后，應(yīng)使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）。在升壓藥物和IABP治療的基礎(chǔ)上，謹(jǐn)慎少量應(yīng)用擴(kuò)血管藥物（如硝普鈉）。對(duì)AMI合并心源性休克提倡機(jī)械再灌注治療。（3）心律失常：首先應(yīng)加強(qiáng)針對(duì)AMI、心肌缺血的治療。溶栓、受體阻滯劑、糾正電解質(zhì)紊亂等均可預(yù)防或減少心律失常的發(fā)生。1.AMI并發(fā)室上性快速心律失常的治療：房性早搏與交感興奮或心功能不全有關(guān)，本身不需特殊治療。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速伴有快速心室率：鹽酸維拉帕米注射液5-10mg+0.9%氯化鈉注射液20ml緩慢靜推（2分鐘左右），若無(wú)效可于30分鐘后再次5-10mg靜推，一日總量不超過(guò)50100mg，有效后，可改為口服制劑。合并心力衰竭、低血壓者可用直流電復(fù)律治療。洋地黃制劑有效，但起效時(shí)間較慢。心房撲動(dòng)：少見(jiàn)且多為暫時(shí)性；可以不予處理，監(jiān)測(cè)心事率情況，若持續(xù)則應(yīng)用維拉帕米（用法同上）。心房顫動(dòng)：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，如出現(xiàn)血壓降低、腦供血不足、心絞痛、心力衰竭者，迅速同步電復(fù)律；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，以減慢心室率為首要治療，無(wú)心功能不全、支氣管痙攣或房室傳導(dǎo)阻滯，可以靜脈使用受體阻滯劑如美托洛爾2.5-5.0mg在5分鐘內(nèi)靜脈注射，必要時(shí)可以重復(fù)，15分鐘內(nèi)總量不超過(guò)15mg。同時(shí)監(jiān)測(cè)心率、血壓、心電圖，如收縮壓低于100mmHg或心率低于60bpm，終止治療。也可使用洋地黃制劑，如毛花甙丙靜脈注射，其起效時(shí)間較受體阻滯劑慢，但是1-2小時(shí)內(nèi)可見(jiàn)心率減慢。心功能不全者首選洋地黃制劑。如治療無(wú)效或禁忌且無(wú)心功能不全者，可靜脈使用維拉帕米或硫氮卓酮，維拉帕米5-10mg(0.0075-0.75mg/kg)緩慢靜脈注射，必要時(shí)30分鐘內(nèi)可重復(fù)；硫氮卓酮緩慢靜脈注射，然后靜脈滴注，用法見(jiàn)前述。以上藥物靜脈注射時(shí)必須同時(shí)觀察血壓和心率。胺碘酮對(duì)終止心房顫動(dòng)、減慢心室率及復(fù)律后維持竇性心率均有價(jià)值，可靜脈用藥并隨后口服治療（用法同上）。2.AMI并發(fā)室性快速心律失常的治療：心室顫動(dòng)、持續(xù)性多形室性心動(dòng)過(guò)速，立即非同步直流電復(fù)律，起始電能量200J，如無(wú)效可重復(fù)。持續(xù)性單形室性心動(dòng)過(guò)速伴心絞痛、肺水腫、低血壓（90mmHg），應(yīng)給予同步直流電復(fù)律，電能量同上。一旦發(fā)現(xiàn)室性期前收縮或室速不伴有上述情況，可首先給予藥物治療，如利多卡因50mg-100mg靜脈注射，需要時(shí)每隔5-10分鐘重復(fù)。至期前收縮消失或者總量已達(dá)300mg，繼之以1-3mg/min維持靜脈滴注維持（10%利多卡因1000mg+0.9氯化鈉40ml加入微泵以3-9ml/h速度泵入）。若室性心律失常反復(fù)發(fā)作，則應(yīng)用胺碘酮150mg于10分鐘內(nèi)靜脈注射，必要時(shí)可重復(fù)，然后1mg/min靜滴6小時(shí)，再0.5mg/min維持滴注。3.緩慢性心律失常的治療：處理原則如下：無(wú)癥狀的竇性心動(dòng)過(guò)緩，可以暫作觀察，不予特殊處理；癥狀性竇性心動(dòng)過(guò)緩、二度型房室傳導(dǎo)阻滯、三度房室傳導(dǎo)阻滯伴窄QRS波逸搏心律，患者常有低血壓、頭暈、心功能障礙、心動(dòng)過(guò)緩50bpm等，可先用阿托品靜脈注射治療，阿托品劑量以0.5mg靜脈注射開(kāi)始，3-5分鐘重復(fù)一次，至心率達(dá)到60bpm左右，最大劑量可用到2mg，劑量小于0.5mg，有時(shí)引起迷走張力增高，心率減慢。出現(xiàn)下列情況，需行臨時(shí)起搏治療（病情穩(wěn)定后即刻轉(zhuǎn)入有條件醫(yī)院）：三度房室傳導(dǎo)阻滯伴寬QRS波逸搏、心室停搏；癥狀性竇性心動(dòng)過(guò)緩、二度型房室傳導(dǎo)阻滯、三度房室傳導(dǎo)阻滯伴窄QRS波逸搏經(jīng)阿托品治療無(wú)效；雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯，包括交替性左、右束支阻滯或右束支傳導(dǎo)阻滯伴交替性左前、左后分支阻滯；新發(fā)生的右束支傳導(dǎo)阻滯伴左前、左后分支阻滯和新發(fā)生的左束支傳導(dǎo)阻滯并發(fā)一度房室傳導(dǎo)阻滯；（4）機(jī)械并發(fā)癥：AMI機(jī)械并發(fā)癥為心臟破裂，包括左室游離壁破裂、室間隔穿孔、乳頭肌和鄰近的腱索斷裂等。常發(fā)生在AMI發(fā)病第1周，多發(fā)生在第1次及Q波心肌梗死患者。臨床表現(xiàn)為突然或進(jìn)行性血流動(dòng)力學(xué)惡化伴低心排血量、休克、肺水腫。藥物治療病死率高。因發(fā)生機(jī)械性并發(fā)癥后一般均需手術(shù)處理，因我院條件限制，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)盡早交代病情，并轉(zhuǎn)入有條件醫(yī)院。應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)：每天認(rèn)真查體、聽(tīng)診，一般出現(xiàn)機(jī)械性并發(fā)癥均伴有心臟雜音的出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)新的雜音，需警惕。（5）右室梗死和功能不全:右胸導(dǎo)聯(lián)(尤其是V4R)ST段抬高0.1mV是右室梗死最特異的改變。下壁梗死時(shí)出現(xiàn)低血壓、無(wú)肺部羅音、伴頸靜脈充盈或Kussmaul sign（吸氣時(shí)頸靜脈充盈）是右室梗死的典型三聯(lián)征。但臨床上常因血容量減低而缺乏頸靜脈充盈體征，主要表現(xiàn)為低血壓。維持右心室前負(fù)荷為其主要處理原則。下壁心梗合并低血壓時(shí)應(yīng)避免使用硝酸酯和利尿劑，需積極擴(kuò)容治療，若補(bǔ)液1000-2000ml血壓仍不回升，應(yīng)靜脈滴注正性肌力藥物多巴胺，在合并高度房室傳導(dǎo)阻滯、對(duì)阿托品無(wú)反應(yīng)時(shí)，應(yīng)予臨時(shí)起搏以增加心排血量。右室梗死時(shí)也可出現(xiàn)左心功能不全引起的心源性休克，處理同左室梗死心源性休克。五、恢復(fù)期預(yù)后評(píng)價(jià)及處理對(duì)AMI恢復(fù)期無(wú)明顯心肌缺血癥狀、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)心力衰竭及嚴(yán)重室性心律失常者，應(yīng)行下列檢查與評(píng)價(jià)： (一)左心室功能的評(píng)價(jià) 臨床癥狀(呼吸困難)和體征(肺部羅音、奔馬律、頸靜脈怒張、心臟擴(kuò)大)仍是床旁判斷心功能和預(yù)后的重要依據(jù)。對(duì)所有STEMI患者，入院24-48h內(nèi)盡可能行超聲心動(dòng)圖檢查以檢側(cè)梗死范圍、附壁血栓、左心室功能和機(jī)械并發(fā)癥。(二)心肌缺血的評(píng)價(jià)（我院完善動(dòng)態(tài)心電圖） 在未行或已行再灌注治療但仍有心肌缺血征象的患者，STEMI發(fā)生4一6周內(nèi)可根據(jù)其病情完善動(dòng)態(tài)心電圖，或者連續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)，查看心肌缺血改善情況。(三心肌存活性的評(píng)價(jià) STEMI后的左心室功能異常可由于心肌壞死、心肌頓抑、心肌冬眠或二者的結(jié)合所引起。心肌頓抑通常在成功再灌注治療后2周內(nèi)恢復(fù)，但反復(fù)的心肌頓抑可導(dǎo)致心肌冬眠，需要再血管化治療以恢復(fù)左心室功能。因此，在STE MI后左心室功能持續(xù)異常的患者，心肌存活性的評(píng)價(jià)至關(guān)重要。 (四)心律失常風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)STEMI后心律失常的評(píng)價(jià)對(duì)于預(yù)防心臟性猝死具有重要的意義。動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)和心臟電生理檢查是評(píng)價(jià)心律失常較為可靠的方法。無(wú)癥狀性心律失常和LVEF大于等于0.4的患者屬低危患者，無(wú)需進(jìn)一步檢查和預(yù)防性治療。LVEF0.40、非持續(xù)性室速、有癥狀的心力衰竭、電生理檢查可誘發(fā)的持續(xù)性單形性室速是S