.,1,兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(2015年版)解讀,.,2,主要內容,指南出臺背景肺炎支原體是什么？臨床特點診斷及鑒別診斷抗菌藥的選擇激素及丙球的應用預后,.,3,指南出臺背景,肺炎支原體(Mycoplasmapneumoniae，MP)是兒童社區獲得性肺炎(Community-acquiredpneumoma，CAP)的重要病原之一，肺炎支原體肺炎占住院兒童CAP的10%40%，是兒科醫師廣泛關注的臨床問題。,.,4,MP是什么？,MP屬于柔膜體綱，支原體屬，革蘭染色陰性難以用光學顯微鏡觀察，電鏡下觀察由3層膜結構組成，內外層為蛋白質及多糖，中層為含膽固醇的脂質成分，形態結構不對稱,.,5,MP是什么？,MP直徑為25um，是最小的原核致病微生物缺乏細胞壁，對作用于細胞壁的抗菌藥物（如青霉素與頭孢菌素類）固有耐藥。,不同抗生素的作用機制：抑制細菌細胞壁的合成（青霉素類和頭孢菌素類等）、與細胞膜相互作用（多粘菌素、制霉菌素、兩性霉素B等）、干擾蛋白質的合成（氨基糖苷類、四環素類和氯霉素等）、抑制核酸的轉錄和復制抑制（大環內酯類等）。,.,6,MP致病機制,直接損傷：黏附于上皮細胞表面，抵抗黏膜纖毛的清除和吞噬細胞的吞噬；間接損傷：合成過氧化氫，分泌社區獲得性肺炎呼吸窘迫綜合征(CARDS)毒素免疫因素：固有免疫及適應性免疫,.,7,流行病學,經飛沫和直接接觸傳播，潛伏期1-3周，潛伏期內至癥狀緩解數周均有傳染性。可發生在任何季節，北方地區秋冬季多見，南方地區則是夏秋季節高發。好發于學齡期兒童：5歲以下MP進入體內不一定均會出現感染癥狀,.,8,臨床表現,以發熱和咳嗽為主要表現。病初大多呈陣發性干咳，少數有黏痰，偶有痰中帶血絲，咳嗽會逐漸加劇，個別患兒可出現百日咳樣痙咳，病程可持續2周甚至更長多數患兒精神狀況良好，而嬰幼兒癥狀相對較重，可出現喘息或呼吸困難。年長兒肺部濕噦音出現相對較晚，可有肺部實變體征。可合并胸腔積液和肺不張、縱隔積氣和氣胸、壞死性肺炎、呼吸窘迫等。,.,9,.,10,其他系統表現,大約25%出現皮膚、黏膜系統、心血管系統、血液系統、神經系統、消化系統等多系統。起病2d至數周內出現,.,11,其他系統表現,皮膚、黏膜損傷常見，表現多樣，斑丘疹多見，重者表現為斯一瓊綜合征(Stevens-Johnsonsyndrome)。黏膜損傷通常累及口腔、結膜和泌尿道，可表現為水泡、糜爛和潰瘍。心血管系統受累亦較常見，多為心肌損害，也可引起心內膜炎及心包炎、血管炎，可出現胸悶、頭暈、心悸、面色蒼白、出冷汗等癥狀。,.,12,其他系統表現,血液系統以自身免疫性溶血性貧血常見，其他還有血小板減少性紫癜及單核細胞增多癥、噬血細胞綜合征、彌散性血管內凝血等。MP感染還可導致肺、腦、脾臟等器官及外周動脈的栓塞。神經系統可有吉蘭一巴雷綜合征(GuillainBarresyndrome)、腦炎、腦膜炎、腦脊髓膜炎和梗阻性腦積水等表現。消化系統受累可引起肝大和肝功能障礙，少數患兒表現為胰腺炎。,.,13,其他系統表現,其他尚有腎小球腎炎和IgA腎病、中耳炎、突發性耳聾、結膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、關節炎及橫紋肌溶解等。,.,14,難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）,是指MPP經大環內酯類抗菌藥物正規治療7d及以上，臨床征象加重、仍持續發熱、肺部影像學加重者年長兒多見，病情較重，發熱時間及住院時間長常表現持續發熱、劇烈咳嗽、呼吸困難等胸部影像學進行性加重，表現為肺部病灶范圍擴大、密度增高、胸腔積液，甚至有壞死性肺炎和肺膿腫。容易累及其他系統，甚至引起多器官功能障礙。,.,15,總結重癥支原體肺炎可有以下表現：（1）壞死性肺炎改變；（2）肺大葉實變伴中至大量胸腔積液；（3）影響呼吸功能或合并其它系統功能障礙；（4）合并閉塞性支氣管炎；（5）合并全身炎癥反應綜合征；（6）起病急、癥狀重、肺大葉實變，對單一大環內酯類抗生素治療反應不佳。,.,16,影像學表現,胸部X線檢查可表現以下4種類型：(1)與小葉性肺炎相似的點狀或小斑片狀浸潤影；(2)與病毒性肺炎類似的間質性改變；(3)與細菌性肺炎相似的節段性或大葉性實質浸潤影；(4)單純的肺門淋巴結腫大型。嬰幼兒多表現為間質病變或散在斑片狀陰影，年長兒則以肺實變及胸腔積液多見,.,17,.,18,胸部CT可表現為結節狀或小斑片狀影、磨玻璃影、支氣管壁增厚、馬賽克征、樹芽征、支氣管充氣征、支氣管擴張、淋巴結大、胸腔積液等。部分MPP可表現為壞死性肺炎。,.,19,.,20,肺實變較間質病變吸收慢，合并混合感染時吸收亦慢。一般在4周時大部分吸收，8周時完全吸收；也有癥狀消失1年后胸部X線才完全恢復的報道。,.,21,實驗室診斷,病原學診斷：從肺炎患兒咽喉、鼻咽部、胸水或體液中分離出MP是診斷MP感染的可靠標準血清學診斷包括特異性試驗（明膠顆粒凝集試驗(PA)、酶聯免疫吸附試驗(ELISA)）和非特異性試驗（冷凝集試驗(CA)）等。MP-Igm抗體核酸診斷：可用于早期診斷，包括RT-PCR技術，環介導的等溫擴增(LAMP)技術，RNA恒溫擴增實時熒光檢測(SAT)技術等。但須注意區分攜帶狀態，因為MP感染后1個月時其DNA的檢出率仍然高達50%，MP-DNA持續攜帶的中位數時間為7周，個別長達7個月之久,.,22,實驗室診斷,血氧飽和度測定：警惕低氧血癥外周血細胞計數：白細胞(WBC)計數多正常，重癥患兒的WBC計數可10109/L或4109/L。部分患兒出現血小板增多。C反應蛋白(CRP):多明顯升高。血清乳酸脫氫酶(LDH)升高Coombs試驗陽性D-二聚體檢測降鈣素原(PCT)濃度：不能用以區分MP和非MP病原。,.,23,重癥支原體肺炎診斷標準,在確診MPP基礎上，將符合下列標準中前3條中的任意2條和（或）后2條中任意1條作為重癥MPP的診斷標準：明顯氣促或心動過速（1歲，R50次/min,HR150次/min;1-5歲，R40次/min,HR140次/min;5歲，R30次/min,HR120次/min）、伴或不伴有動脈血壓下降（收縮壓75mmHg）、三凹征及發紺等；有效應用大環內酯類抗生素1周以上無效（持續腋溫38.5或肺部影像學無好轉甚至進展），或持續發熱時間超過10天以上；胸部影像學表現為大片狀陰影，占據一個肺段或肺葉以上范圍，可累及單葉或多葉病變；出現胸腔積液、肺不張、壞死性肺炎/肺膿腫等肺內并發癥；出現嚴重低氧血癥（PaO260mmHg）或合并其他功能嚴重損害（中樞神經系統感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明顯電解質/酸堿平衡紊亂等）,.,24,治療,治療原則MPP一般治療和對癥治療同兒童CAP。普通MPP采用大環內酯類抗菌藥物治療耐大環內酯類抗菌藥物者：可以考慮其他抗菌藥物。RMPP和重癥MPP：可能需要加用糖皮質激素及支氣管鏡治療。,.,25,抗MP治療,大環內酯類抗菌藥物：首選第1代紅霉素，第2代阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素；第3代酮內酯類如泰利霉素、塞紅霉素阿奇霉素每日僅需1次，10mg(kgd)，輕癥3d為1個療程，重癥可連用57d，4d后可重復第2個療程，但對嬰兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑的使用要慎重紅霉素：10-15mg/(kg次)，q12h，療程1014d，個別嚴重者可適當延長。停藥指征：應以臨床癥狀、影像學表現以及炎性指標決定，不宜以肺部實變完全吸收和抗體陰性或MP-DNA轉陰作為停藥指征。,.,26,非大環內酯類抗菌藥物,對大環內酯類抗菌藥物的耐藥者。四環素類包括多西環素、米諾環素（美滿霉素）、替加環素等，可能使牙齒發黃或牙釉質發育不良等不良反應，應用于8歲以上患兒。喹諾酮類抗生素對MP有抑制作用，可能對骨骼發育產生不良影響，18歲以下兒童使用受到限制。環丙沙星或莫西沙星治療,.,27,混合感染的治療,MP對呼吸道黏膜上皮完整性的破壞可能為其他病原的繼發感染創造條件。若有合并其他病原微生物的證據，則參照CAP指南選擇聯用其他抗菌藥物。對RMMP患兒避免盲目聯合使用其他抗菌藥物。,.,28,糖皮質激素,普通MPP無需常規使用急性起病、發展迅速且病情嚴重，尤其是RMPP可考慮使用全身糖皮質激素。常規劑量與短療程：甲潑尼龍1-2mg/(kgd)，療程35d。如持續高熱大于7d、CRP110mg/L，白細胞分類中性粒細胞0.78，血清LDH478IU/L，血清鐵蛋白328g/L及肺CT提示整葉致密影，可能預示常規劑量糖皮質激素治療效果不佳吸入糖皮質激素：MPP急性期如有明顯咳嗽、喘息，胸部X線顯示肺部有明顯炎性反應及肺不張時可應用，療程l3周。,.,29,丙種球蛋白,常規推薦用于普通MPP的治療應用指征：合并中樞神經系統病變、免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少性紫癜等自身免疫性疾病用法：一般采用1g(kgd)，12d。,.,30,其他,兒科軟式支氣管鏡術肺內外并發癥的治療,.,31,預后,多數MPP患兒預后良好，而重癥及RMPP患兒可遺留肺結構和或功能損害，需進行長期隨訪。MPP可引起感染后閉塞性細支氣管炎、單側透明肺、閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎、肺纖維化等。MPP在急性期后可出現反復呼吸道感染、慢性咳嗽及哮喘。有其他系統累及的MPP患兒可能危及生命或遺留后遺癥。,.,