中高層人員安全管理培訓,2018年2月,Contents,目錄,di,第三章安全效益,第四章典型事故案例分析,第五章安全管理重點,第一章法律法規,第六章安全文化,結尾,Contents,目錄,第一章：法律法規,一、安全生產法律法規的體系：,1、刑法刑法是懲治犯罪的法律武器，對安全生產方面構成犯罪的違法行為的懲治作了規定。在危害公共安全罪中，規定了重大飛行事故罪、鐵路運營安全事故罪、交通肇事罪、重大責任事故罪、重大勞動安全事故罪、危險品肇事罪、工程重大安全事故罪、教育設施重大安全事故罪和消防責任事故罪9種罪名。,二、重要安全生產法律法規：,第一章：法律法規,2、安全生產法新修訂的安全生產法于2014年12月1日起實施。第三條安全生產管理，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針。“安全第一”的含義是在處理安全和生產的關系上，優先考慮員工的人身安全，實行“安全優先”原則。“預防為主”的含義是指按照事故發生的規律和特點，將事故消滅在萌芽狀態，所有事故都是可控的，只要充分重視，預防措施得當。“綜合治理”的含義就是標本兼治，重在治本，綜合運用科技手段、法律手段、經濟手段和必要的行政手段，解決安全生產問題。,第一章：法律法規,第四條生產經營單位必須遵守本法和其他有關安全生產的法律、法規，加強安全生產管理，建立、健全安全生產責任制度，完善安全生產條件，確保安全生產。第五條生產經營單位的主要負責人對本單位的安全生產工作全面負責。第二十七條生產經營單位的特種作業人員必須按照國家有關規定經專門的安全作業培訓，取得相應資格，方可上崗作業。特種作業人員的范圍由國務院安全生產監督管理部門會同國務院有關部門確定。,第一章：法律法規,第十九條生產經營單位的安全生產責任制應當明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容。生產經營單位應當建立相應的機制，加強對安全生產責任制落實情況的監督考核，保證安全生產責任制的落實。(新增),第一章：法律法規,3、勞動法勞動法于1995年1月1日起實施。第五十二條用人單位必須建立、健全勞動安全衛生制度，嚴格執行國家勞動安全衛生規程和標準，對勞動者進行勞動安全衛生教育，防止勞動過程中的事故，減少職業危害。第五十三條新建、改建、擴建工程的勞動安全衛生設施必須與主體工程同時設計、同時施工、同時投入生產和使用。“三同時原則”第五十八條國家對女職工和未成年工實行特殊勞動保護。未成年工是指年滿十六周歲未滿十八周歲的勞動者。,第一章：法律法規,4、職業病防治法職業病防治法修訂稿于2011年12月31日起實施。第三條職業病防治工作堅持預防為主、防治結合的方針，實行分類管理、綜合治理。第三十六條勞動者享有下列職業衛生保護權利：獲得職業衛生教育、培訓；獲得職業健康檢查、職業病診療、康復等職業病防治服務；了解工作場所產生或者可能產生的職業病危害因素、危害后果和應當采取的職業病防護措施；,第一章：法律法規,要求用人單位提供符合防治職業病要求的職業病防護設施和個人使用的職業病防護用品，改善工作條件；對違反職業病防治法律、法規以及危及生命健康的行為提出批評、檢舉和控告；拒絕違章指揮和強令進行沒有職業病防護措施的作業；參與用人單位職業衛生工作的民主管理，對職業病防治工作提出意見和建議。用人單位應當保障勞動者行使前款所列權利。因勞動者依法行使正當權利而降低其工資、福利等待遇或者解除、終止與其訂立的勞動合同的，其行為無效。,第一章：法律法規,5、工傷保險條例工傷保險條例于2011年1月1日開始實施，適用于我國境內的各類企業的職工和個體商戶的雇工。第十四條職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的；工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的；在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；患職業病的；因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的；在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的；法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。,第一章：法律法規,第十五條職工有下列情形之一的，視同工傷：在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的；在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；職工原在軍隊服役，因戰、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后就傷復發的。職工有前款第項、第項情形的，按照本條例的有關規定享受工傷保險待遇；職工有前款第項情形的，按照本條例的有關規定享受一次性傷殘補助金外的工傷保險待遇。,第一章：法律法規,第十六條職工有下列情形之一的，不得認定為工傷或者視同工傷：因犯罪或者違反治安管理傷亡的；醉酒導致傷亡的；自殘或者自殺的。第二十一條職工發生工傷，經治療傷情相對穩定后存在殘疾、影響勞動能力的，應當進行勞動能力鑒定。,第一章：法律法規,6、安全生產事故報告和調查處理條例安全生產事故報告和調查處理條例于2007年6月1日起正式實施。第七條任何單位和個人不得阻擾和干涉對事故的的報告和依法調查處理。第九條事故發生后，事故現場有關人員應當立即向本單位負責人報告。第二十六條事故發生單位的負責人和有關人員在事故調查期間不得擅離職守，并應當隨時接受事故調查組的詢問，如實提供有關情況。事故調查中發現涉嫌犯罪的，事故調查組應當及時將有關材料或者其復印件移交司法機關處理。,第一章：法律法規,三、環境保護相關法律法規：,2014年4月24日，十二屆全國人大常委會第八次會議表決通過了環保法修訂案，新法已經于2015年1月1日施行。新環保法提出：保護和改善環境，防治污染和其他公害，保障人體健康，推進生態文明建設，促進經濟社會可持續發展。把保護環境納入國家的基本國策。國家采取有利于節約和循環利用資源、保護和改善環境、促進人與自然和諧的經濟、技術政策和措施，使經濟社會發展與環境保護相協調。規定每年6月5日為環境日,第一章：法律法規,公民：第五條環境保護堅持保護優先、預防為主、綜合治理、公眾參與、損害擔責的原則。第六條一切單位和個人都有保護環境的義務。企業事業單位和其他生產經營者應當防止減少環境污染和生態破壞，對所造成的損害依法承擔責任。公民應當增強環境保護意識，采取低碳、節儉的生活方式，自覺履行保護環境的義務。第五十三條公民、法人和其他組織依法享有獲取環境信息、參與和監督環境保護的權利。,第一章：法律法規,企事業單位：第十九條編制有關開發利用規劃，建設對環境有影響的項目，應當依法進行環境影響評價。未依法進行環境影響評價的開發利用規劃，不得組織實施；未依法建設項目，不得開工建設。第二十二條企業事業單位和其他生產經營者，在污染物排放符合法定要求的基礎上，進一步減少污染物排放的，人民政府應當依法采取財政、價格、政府采購等方面的政策和措施予以鼓勵和支持。第二十五條企業事業單位和其他生產經營者違反法律法規規定排放污染物，造成或者可能造成嚴重污染的，縣級以上人民政府環境保護行政主管部門和其他負有環境保護監督管理職責的部門，可以查封、扣押造成污染物排放的設施、設備。,第一章：法律法規,第四十條國家促進清潔生產和資源循環利用。國務院有關部門和地方各級人民政府應當采取措施，推廣清潔能源的生產和使用。企業應當優先使用清潔能源，采用資源利用率高、污染物排放量少的工藝、設備以及廢棄物綜合利用技術和污染物無害化處理技術，減少污染物的產生。第四十一條建設項目中防治污染的設施，應當與主體工程同時設計、同時施工、同時投產使用。防治污染的設施應當符合經批準的環境影響評價文件的要求，不得擅自拆除或者閑置。,第一章：法律法規,第十九條編制有關開發利用規劃，建設對環境有影響的項目，應當依法進行環境影響評價。未依法進行環境影響評價的開發利用規劃，不得組織實施；未依法建設項目，不得開工建設。第二十二條企業事業單位和其他生產經營者，在污染物排放符合法定要求的基礎上，進一步減少污染物排放的，人民政府應當依法采取財政、價格、政府采購等方面的政策和措施予以鼓勵和支持。第二十五條企業事業單位和其他生產經營者違反法律法規規定排放污染物，造成或者可能造成嚴重污染的，縣級以上人民政府環境保護行政主管部門和其他負有環境保護監督管理職責的部門，可以查封、扣押造成污染物排放的設施、設備。,第一章：法律法規,第四十二條排放污染物企業事業的單位和其他生產經營者，應當采取措施，防止在生產建設或者其他活動中產生的環境污染物危害環境。建立環境保護責任制度，明確單位責任人和相關人員的責任。重點排污單位應當按照國家有關規定和監測規范安裝使用監測設備，保證監測設備正常運行，保存原始監測記錄。嚴禁違法排放污染物。,第一章：法律法規,第四十三條排放污染物的企業事業單位和其他生產經營者，應當按照國家有關規定繳納排污費。排污費應當全部專項用于環境污染防治，任何單位和個人不得截留、擠占或者挪作他用。依照法律規定征收環境保護稅的，不再征收排污費。第四十七條各級人民政府及其有關部門和企業事業單位，應當依照中華人民共和國突發事件應對法的規定，做好突發環境事件的風險控制、應急準備、應急處置和事后恢復等工作。,第一章：法律法規,第五十九條企業事業單位和其他生產經營者違法排放污染物，受到罰款處罰，被責令改正，拒不改正的，依法作出處罰決定的行政機關可以自責令改正之日的次日起，按照原處罰數額按日連續處罰。第六十條企業事業單位和其他生產經營者超過污染物排放標準或者超過重點污染物排放總量控制指標排放污染物的，可以責令其采取限制生產、停產整治等措施；情節嚴重的，責令停業、關閉。,第一章：法律法規,第六十三條企業事業單位和其他生產經營者有下列行為之一，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員，處十日以上十五日以下拘留；情節較輕的，處五日以上十日以下拘留：（一）建設項目未依法進行環境影響評價，被責令停止建設，拒不執行的；（二）違反法律規定，未取得排污許可證排放污染物，被責令停止排污，拒不執行的；（三）通過暗管、滲井、滲坑、灌注或者篡改、偽造監測數據，或者不正常運行防治污染設施等逃避監管的方式違法排放污染物的；（四）生產、使用國家明令禁止生產、使用的農藥，被責令改正，拒不改正的。,第一章：法律法規,大氣污染防治法共7章66條。大氣污染防治的基本原則；監督管理；防治燃煤產生的大氣污染；防治機動車船排放污染；防治廢氣、塵和惡臭污染及法律責任。噪聲污染防治法共8章84條。環境噪聲污染的監督管理；工業噪聲污染防治；建筑施工噪聲污染防治；交通運輸噪聲污染防治；社會生活噪聲污染防治。固體廢物污染環境防治法共6章91條。固體廢物污染環境的防治；工業固廢污染防治；生活垃圾污染防治減少固廢的產生量和危害性；充分合理利用固廢及無害化處理；促進清潔生產和循環經濟發展；綜合利用及充分回收合理利用。危險廢物污染防治的特別規定水污染防治法共8章92條。水污染防治的標準和規劃；水污染防治的監督管理；水污染防治措施；工業水污染防治；城鎮水污染防治；農業和農村水污染防治；船泊水污染防治；飲用水水源和其他特殊水體保護；水污染事故處置；,第一章：法律法規,環保相關國家標準工廠企業廠界噪聲標準GB12348-2008,第一章：法律法規,污水排放綜合標準GB8978-1996第一類污染物:汞鎘砷鉛等13項第二類污染物:pH值、色度、懸浮物(SS)、化學耗氧量(COD)、五日生物耗氧量(BOD5)、植物油、礦物油等其他等共26項5.上海市污水排放綜合標準DB31/199-1997,第一章：法律法規,Contents,目錄,第二章安全生產責任,各級干部是負責企業管理的，而安全管理是企業管理的一部分；管理人員的決策往往影響到項目的進程和結果，決策一旦失誤，或管理人員玩忽職守，后果往往是災難性,一、各級干部是自己所轄區域的安全第一責任人,對自己的員工負責管理人員的安全意識也潛移默化影響到下屬，俗話說，兵熊熊一個，將熊熊一窩，領導干部如果對安全不重視，很難要求他的下屬重視安全安全的員工才是能生產的員工對上級負責,第二章安全生產責任,第二章安全生產責任,（一）、必須落實“黨政同責”要求，董事長、黨組織書記、總經理對本企業安全生產工作共同承擔領導責任。（二）、必須落實安全生產“一崗雙責”，所有領導班子成員對分管范圍內安全生產工作承擔相應職責。（三）、必須落實安全生產組織領導機構，成立安全生產委員會，由董事長或總經理擔任主任。,二、國家安全監督管理總局-安全生產責任體系五落實五到位,第二章安全生產責任,（四）、必須落實安全管理力量，依法設置安全生產管理機構，配齊配強注冊安全工程師等專業安全管理人員。（五）、必須落實安全生產報告制度，定期向董事會、業績考核部門報告安全生產情況，并向社會公示。“五到位”：必須做到安全責任到位、安全投入到位、安全培訓到位、安全管理到位、應急救援到位。,第二章安全生產責任,黨政同責、一崗雙責、失職追責、齊抓共管各生產單位總經理、黨委、臨時黨委、臨時黨總支部、支部對安全生產工作共同負責，是安全生產工作的第一責任人，既要負責分管范圍業務工作，又要負責分管范圍內的安全生產工作。相關部門（車間）負責人是本部門（車間）安全的直接責任人，對分管業務內的安全工作負直接領導責任。,三、中國交建要求,管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全安監部門管兩頭，業務部門管中間專業安全監督管理部門主要抓兩頭，促中間，負責前頭公司安全制度的建設、策劃，貫徹國家法律法規和上級部門安全管理的要求，后頭事故調查與處理、安全績效考核等工作，而業務部門負責業務領域內安全管理工作，是安全生產責任的主體。樹立安全生產責任落實不到位是隱患的理念,第二章安全生產責任,第二章安全生產責任,四、上海振華重工主要規章制度,公司依據中國交建相關要求制訂了“關于印發職業健康安全環保責任制（暫行）的通知”“規章制度。通知全面覆蓋了集團公司所有人員，進一步明確了各級管理人員的安全生產責任。,（一）、安全生產責任制：,第二章安全生產責任,公司依據安全環保考核辦法每半年對各單位進行安全考核，考核分直接于部門的考核獎掛鉤。各單位根據各自出臺的考核制度對其部門、班組、員工進行考核。,（二）、安全考核制度：,第二章安全生產責任,2016年2月5日公司修訂并發布了安全生產事故報告和調查處理辦法（試行）。“辦法”進一步明確了事故分類、事故等級劃分、事故報告流程、時限、事故調查處理等程序。,（三）、安全生產事故報告和調查處理辦法（試行）：,第二章安全生產責任,第二章安全生產責任,一、事故分類依據國家企業職工傷亡事故分類標準（GB6441-1986），結合公司安全管理現狀，根據事故造成的傷害程度及損失工作日時間，將事故傷害程度分為以下四類：（1）輕微傷;（2）輕傷;（3）重傷;（4）死亡。依據國家生產安全事故報告和調查處理條例有關規定，結合公司安全管理現狀，根據生產安全事故造成的人員傷亡或者直接經濟損失，將公司內事故分為以下五個等級：（1）輕微事故；（2）一般事故；（3）較大事故；（4）重大事故；（5）特別重大事故,（三）、安全生產事故報告和調查處理辦法（試行）：,第二章安全生產責任,二、事故報告較大事故、重大事故、性質惡劣及影響較大的險肇事故發生后，各單位安全生產管理部門在接到事故報告后立即采用電話、信息、傳真、電子郵件等方式向公司安委會辦公室（QHSE部）報告。同時，各單位負責人應將事故基本情況報送至公司總裁。,上海振華重工,第二章安全生產責任,特別重大事故、性質特別惡劣及影響嚴重的險肇事故發生后，各單位安全生產管理部門向安委會辦公室報告。同時，各單位負責人應將事故基本情況報送至公司董事長、總裁。,較大及以上事故、性質惡劣及影響較大的險肇事故發生后，各單位安全生產管理部門接到事故報告，除立即向安委會辦公室（QHSE部）報告外，應于4小時以內將事故基本情況以電子版事故快報的形式（附件2）上報公司安委會辦公室。公司安委會辦公室根據事故嚴重程度上報公司安委會主任委員或副主任委員。,Contents,目錄,第三章安全效益,安全管理的效益體現在：降低事故成本提高生產經營效率樹立良好企業形象,第三章安全效益,事故成本是隱藏的，包括：直接損失：治療、工資、賠償、善后處理費用間接損失：(1)停產、減產損失價值;(2)工作損失價值;(3)資源損失價值;(4)處理環境污染的費用;(5)補充新職工的培訓費用;(6)其他損失費用。,第三章安全效益,4:1,第三章安全效益,隨事故的減少.,生產效率提高,質量生產力組織的有效性員工的認同感資金效率,第三章安全效益,安全管理效益,改善安全,=人員更安全=更少的傷害=,=提高效率=降低生產成本=,=提高員工安全感=,=更多的生產時間=,更多的利潤,樹立良好的企業形象,第三章安全效益,樹立良好的企業形象2013年1月至今：累計參加118個項目的HSE審計、合同審核、用戶接待等,第三章安全效益,Contents,目錄,第四章：典型事故案例分析,上海11.15教師公寓特大火災事故,2010年11月15日13時，上海膠州路728號教師公寓正在進行外墻保溫改造工程，在北側外立面進行電焊作業。金屬熔融物濺落在大樓電梯前室北窗9樓平臺，引燃堆積在外墻的聚氨酯保溫材料碎屑。火勢隨后迅猛蔓延，因煙囪效應引發大面積立體火災，最終造成58人死亡、71人受傷的嚴重后果，建筑物過火面積12000平方米，直接經濟損失1.58億元。,一、事故介紹,第四章：典型事故案例分析,1.直接原因（1）焊接人員無證上崗，且違規操作，同時未采取有效防護措施，導致焊接熔化物濺到樓下不遠處的聚氨酯硬泡保溫材料上。（2）工程中所采用的聚氨酯硬泡保溫材料不合格或部分不合格。用于建筑節能工程的保溫材料的燃燒性能要求是不低于B2級。而按照標準，B2級別的燃燒性能要求應具有的性能之一就是不能被焊渣引燃。很明顯，該被引燃的聚氨酯硬泡保溫材料硬泡不合格.,二、事故原因分析,事故調查組查明，該起特別重大火災事故是一起因企業違規造成的責任事故。,第四章：典型事故案例分析,2.根本原因（1）裝修工程違法違規，層層多次分包，導致安全責任落實不到位。,第四章：典型事故案例分析,（2）施工作業現場管理混亂，存在明顯的搶工期、搶進度、突擊施工的行為。（3）事故現場安全措施不落實，違規使用大量尼龍網、毛竹片等易燃材料，易燃的尼龍防護網和腳手架上的毛竹片導致大火迅速蔓延。（4）監理單位、施工單位、建設單位存在隸屬關系、相互配合共同牟利，項目負責人、安全員、監理沒有按規定履行職責。（5）政府部門監管不力，導致以上四種情況“多次分包多家作業、現場管理混亂、事故現場違規選用材料、建設主體單位存在利害關系”的出現。,第四章：典型事故案例分析,三、責任認定及處理（部分人員）,第四章：典型事故案例分析,第四章：典型事故案例分析,第四章：典型事故案例分析,四、判罰依據,中華人民共和國安全生產法中華人民共和國主席令70號建設工程安全生產管理條例中華人民共和國國務院令第393號生產安全事故報告和調查處理條例中華人民共和國國務院令第493號國務院關于特大安全事故行政責任追究的規定國務院令第302號,第四章：典型事故案例分析,天津港“8.12”特別重大火災爆炸事故,2015年8月12日23時20分左右，天津港國際物流中心區域內瑞海公司所屬危險品倉庫(系民營企業)發生爆炸。爆炸火光沖天，引發的煙塵高達數十米，傷亡慘重，在滅火過程中發生2次爆炸，導致部分現場人員被困，目前仍在全力搜救。相關企業負責人已被控制。截至18日9時，遇難114人，確認身份83人，其中公安消防18人，港務消防32人，民警6人，其他人員27人，未確認身份31人。由于遇難者身份確認人數增加，失聯人數降為57人，公安消防6人，港務消防46，民警5人。,（一）事故發生經過,第四章：典型事故案例分析,從這次爆炸第一時間傳來的現場視頻看，距離爆心1.5km左右的拍攝者能感受到明顯的震感，導致手機無法拿穩而落地；而在距離爆炸現場1km左右的拍攝者更是直接被爆炸沖擊波掀翻在地，畫面中還能看到沖擊波的摧毀效果。,第四章：典型事故案例分析,而在爆炸后方圓幾公里范圍內的圖片中，即使是距離爆心3km以上的諸多建筑物表層都在爆轟波的作用下遭到嚴重毀壞，距離爆心1km處的玻璃碎片甚至還能侵徹入水泥墻，已經等同于武器爆炸產生的毀傷半徑概念,第四章：典型事故案例分析,在規模龐大的貨物堆放場，由于貨品流動性大，一般化工品與危險化工品往往會有碼放在一起的可能性，加上邊上還有汽車等同樣易爆的機電產品，如果在管理上不勤加注意，易燃易爆的隱患非常嚴重。,第四章：典型事故案例分析,而根據現場消防指揮部消息，已經能確定堆放場存放著硝酸鉀、硝酸鈉等硝酸鹽物質，這都是常溫環境下的良好氧化劑，加上現場還有遇水后會產生反應釋放氫氣并釋放大量熱的鈉，所以爆炸后產生效果猶如火箭燃料爆炸一般。,第四章：典型事故案例分析,所以，這次災難的責任很大程度在于碼頭管理者的責任缺失，在消防隊前來救災時更是根本不知道現場危險品的具體數量和位置，無法向消防隊告知哪里的貨物不可用水去救火，間接導致了救火工作遭遇嚴重傷亡等阻礙情況。,第四章：典型事故案例分析,中交四航局東莞“413”起重機傾覆重大事故,一、事故簡介2016年4月11日20-22時，馮小松操作事故起重機進行鋼筋吊運作業，工作完成后將事故起重機停放在3號生產線離軌道事故端116m處，停機后沒有將夾軌器放下并夾緊軌道。至事故發生前，事故起重機沒有作業。4月13日2時起，廣東省受到一條長約500公里的颮線影響，出現了8-10級、陣風11級以上強對流天氣。5時38分許，颮線弓狀回波頂突襲事發地，風力迅速增大，陣風達到10-11級。在風力作用下，起重機沿軌道向生活區集裝箱組合房方向移動并逐漸加速，速度超過可傾覆的臨界速度，到達軌道終端時，撞擊止擋出軌遇到阻礙，整機向前傾覆。傾覆后的起重機壓塌部分集裝箱組合房，造成居住在集裝箱組合房內的人員18人死亡、33人受傷，直接經濟損失1861萬元。,第四章：典型事故案例分析,第四章：典型事故案例分析,第四章：典型事故案例分析,二、原因分析經現場勘驗，事故發生前，事故起重機的4個夾軌器齊全、有效且均可以正常投入使用，但均處于非工作的收起狀態。經抗傾覆穩定性計算驗證，事故起重機滑動至軌道終端時的速度已超過造成傾覆的臨界速度，傾覆是必然的結果。調查認定，若夾軌器處于工作狀態，事故起重機不會沿軌道滑動至終端并傾覆。通過反復的現場勘驗、調查取證、模擬計算、專家論證、綜合分析，查明事故的直接原因是：1.起重機遭遇到特定方向的強對流天氣突襲；2.起重機夾軌器處于非工作狀態；3.起重機受風力作用，移動速度逐漸加大，最后由于速度快、慣性大，撞擊止擋出軌遇阻礙傾覆；4.住人集裝箱組合房處于起重機傾覆影響范圍內。,第四章：典型事故案例分析,間接原因：1.新僑公司特種設備使用管理不到位。2.東江口預制構件廠安全生產主體責任不落實。3.四航局一公司對東江口預制構件廠安全生產工作疏于管理，安全生產責任制落實不到位，組織安全生產大檢查、隱患排查治理不到位，未能發現下屬單位特種設備安全管理嚴重缺失、發包項目安全生產“以包代管”等未落實安全生產法律法規問題，對下屬單位特種設備作業人員證件審查不嚴，導致下屬單位特種設備作業人員不具備操作資格的問題嚴重；未按照規定組織對一線員工進行安全生產教育培訓；對災害性天氣防范工作認識不足，面對惡劣天氣，未組織采取有效防控措施，未對施工現場及周邊環境開展隱患排查，未及時采取措施消除隱患、防止事故發生。,第四章：典型事故案例分析,4.中交四航局安全生產責任制落實不到位，對下屬單位落實安全生產法律法規工作督促指導不力，安全生產大檢查不到位、不細致，氣象災害信息收集及響應等制度存在缺失。5.東莞市質量技術監督局對事故發生單位特種設備安全監管不力，對其長期存在的特種設備作業人員習慣性違章和不具備操作資格上崗作業等問題失察；對事故發生單位的特種設備違法行為查處不力；對該市特種設備兼職安全監察員隊伍指導不到位。,第四章：典型事故案例分析,6.東莞市麻涌鎮經濟科技信息局（質量技術監督工作站）自2015年以來從未對事故發生單位進行檢查，未能發現事故發生單位存在的未建立健全特種設備崗位責任等安全管理制度、特種設備安全技術檔案缺失以及特種設備作業人員習慣性違章和不具備操作資格上崗作業等問題。對大盛村特種設備兼職安全監察員巡查“走過場”問題失察；未及時采取有效措施，提高巡查人員業務能力；未能有效協助東莞市質量技術監督局對轄區起重機械等特種設備使用單位開展監督管理工作。7.東莞市城市綜合管理局麻涌分局未按照上級檢查規范執行監督檢查，對轄區企業內部監督檢查履職不到位，未將事故發生單位納入日常監督檢查范圍，未發現事故發生單位存在違法建設集裝箱組合房的問題，存在監管真空地帶，在履行職責方面存在缺失。,第四章：典型事故案例分析,中交三航局響水風電5.12水上交通事故,一、事故介紹2016年5月12日11時45分，中交三航局江蘇分公司租賃用于配合響水近海風電項目施工的“寶隆706”，在北緯343105;東經1200017附近海域與“灌云漁60210”發生碰撞。事故造成“灌云漁60210”沉沒，船上15人全部落水，其中8人獲救，7人失蹤（經打撈搜尋，5月12日下午搜尋到4具遺體，5月13日晚上21時，又搜尋到2具遺體，5月28日在連云港徐圩海域發現最后1名失蹤者的遺體）。5.12事故共造成7人死亡，構成較大等級水上交通事故。,第四章：典型事故案例分析,事故現場救援,現場救援,第四章：典型事故案例分析,事故船舶打撈出水,事故船舶整體打撈出水,第四章：典型事故案例分析,二、原因分析依據現場事故模擬、氣象情況和對人員的詢問、查詢相關證書資料等，從物的不安全狀態、人的不安全行為、管理缺陷等三個方面初步分析本次事故原因。1、灌云漁60210船老大操作不當是本起事故發生的直接原因。灌云漁60210在駛離寶隆706時，未與寶隆706進行溝通協調，未告知寶隆706其操作意圖，也未通知寶隆706停車減速使其能夠安全離開。在行駛初期，灌云漁60210受到寶隆706行駛產生的船間波浪阻遏效應，因而加速不易。灌云漁60210進一步加速前沖后，受到船吸效應而發生顯著偏轉，加之在漲潮流頂流的作用下，迅速右轉以至打橫，在寶隆706前行推壓下瞬間發生側翻。因此灌云漁60210在駛離寶隆706過程中，未考慮當時環境，采取了不安全的駛離動作是本起事故發生的直接原因。,第四章：典型事故案例分析,2、拖帶船組（寶隆706、主拖建瑞188、輔助拖濱舟工2）疏忽了望是本次事故發生的原因。拖帶船組未能及時發現和掌握灌云漁60210的駛離行為，在船舶航行過程中，疏于了望觀察，未能采取適當措施配合灌云漁60210駛離是本起事故發生的原因。3、漁船違規載客。灌云漁60210違反中華人民共和國漁港水域交通安全管理條例，未經漁政監督管理機關批準，進行水上水下施工作業；非交通船載客，違反了中交三航局安全管理制度和三航江蘇分公司租賃船舶安全管理規定，灌云漁60210船載13名作業人員是造成本次事故7人死亡發生的原因。,第四章：典型事故案例分析,本起事故的間接原因有：1、灌云漁60210船員證書不適任。灌云漁60210船老大僅經過了漁船船員基本知識安全培訓，只能在漁業船舶上從事普通船員工作，無三級船長證書及漁船駕駛適任證書,違規操作漁船。2、分包隊伍勞動紀律松懈。5月12日上午10許，勞務分包隊長王恒平接到項目部生產調度陳學才的通知“施工人員不要走，等13日下午風停息了及時進場施工”，雖然王恒平將項目部的通知要求傳達到現場班組長，但仍然有13人隨同灌云漁60210離開。分包隊伍管理不嚴、現場勞動紀律松懈是造成本起事故人員死亡的原因。,第四章：典型事故案例分析,3、安全技術交底針對性不強。項目部在對施工作業船舶灌云漁60210交底時,未能突出其應有的特點和相關操作、管理的重點和注意事項，交底針對性不強，不能起到指導現場施工和管理的作用。對灌云漁60210的交底中未明確告知不得載人，對海上作業人員的交底也未明確告知“不得搭乘非交通船”。4、責任制不健全，責任落實不到位。項目部安全生產責任制未做到“橫向倒邊、縱向到底”的全覆蓋，安全生產責任制未涵蓋項目施工安全生產工作的全部內容，如“辦理水上水下活動許可”沒有明確責任部門和人員。,第四章：典型事故案例分析,5、安全檢查不到位。項目部現場施工人員、安全管理人員對漁船載人的行為管理不力，項目部檢查記錄中從未有“制止漁船載人的行為”的記錄。6、項目部對進場船舶控制不嚴。灌云漁60210進場后，項目部設備部、工程部和安健環部對其進場驗收并有書面記錄，根據中華人民共和國海洋漁業船員發證規定（農業部令第61號，2006年3月27日）的規定，灌云漁60210駕駛員應持有三等適任證書，相關部門在驗收時未對船舶駕駛的適任情況進行檢查。,第四章：典型事故案例分析,三、責任認定與追究雖然海事部門的調查報告還未公布，本著“四不放過”的原則，江蘇分公司已打書面報告，請求三航局予以江蘇分公司及江蘇分公司領導處罰。針對5.12事故項目部及分公司管理上的不足，經三航江蘇分公司黨政領導班子研究決定，對5.12事故的相關責任人員進行了內部責任認定與追責：1、響水風電項目部在日常管理上存在缺失，取消中交三航局響水風電項目部2016年各類先進評選資格；2、項目經理孫彬、項目部黨支部書記周成軍對“勞動紀律松懈、施工許可辦理不及時、責任制不健全，責任落實不到位、漁船管理不到位”負有領導責任，給予孫彬行政記大過處分、年度績效考核扣罰2016年度收入的20%、周成軍行政記大過處分、績年度效考核扣罰2016年度收入的20%；,第四章：典型事故案例分析,3、項目副經理張泉泉對“漁船載人、船機設備日常管理不規范、安全檢查不到位”負有領導責任，給予張泉泉行政記大過處分、績效考核扣罰2016年度收入的10%；4、項目部總工項建強對“安全技術交底流于形式，針對性不強”負有領導責任，給予項建強行政警告處分、績效考核扣罰2016年度收入的5%；5、項目部生產調度陳學才對“勞動紀律松懈、安全檢查不到位、灌云漁60210進場驗收不到位”負有管理責任，給予陳學才行政記過處分、績效考核扣罰5000元；6、船舶調度王少華對“漁船載人、船機設備日常管理不規范”負有直接管理責任，給予王少華行政記過處分、績效考核扣罰5000元；7、項目部安全總監陳景柱對“灌云漁60210船員證書不適任、漁船載人、施工許可辦理不及時、責任制不健全、安全檢查不到位、灌云漁60210進場驗收不到位”負有監督不力責任，給予陳景柱撤職處分；,第四章：典型事故案例分析,8、項目部設備部長史正亞對“灌云漁60210船員證書不適任、船機設備日常管理不規范、灌云漁60210進場驗收不到位”負有直接管理責任，給予史正亞留用察看一年處分；9、項目部現場安全員張詩全對“安全檢查不到位”負有監督不力責任，給予張詩全行政警告處分、績效考核扣罰3000元；10、項目部現場施工員徐漢青、張海建、陳江東、李蘭晶、江沭淮對“漁船載人”負有管理不力責任，給予徐漢青、張海建、陳江東、李蘭晶、江沭淮通報批評處分、績效考核各扣罰2000元。11、項目部技術質量部部長胡永波“安全技術交底流于形式，針對性不強”負有管理責任，給予胡永波行政警告處分、績效考核扣罰3000元。,第四章：典型事故案例分析,12、對現場船舶“灌云漁60210”“寶隆706”“建瑞188”“濱舟工2”予以清退。13、對勞務分包單位江蘇高興建設工程有限公司予以黃牌警告。14、公司工程部、安健環部、技術質量部、設備部、分包管理部對響水風電項目部監督不力，取消2016年評優資格；給予江蘇分公司安全總監肖家港行政記過處分、績效考核扣罰2萬元；給予工程部經理張愛剛、技術質量部經理張躍輝、設備部經理孔令璋、分包管理部經理王世君通報批評處分、績效考核各扣罰1萬元。,第四章：典型事故案例分析,長興分公司“1.6”高空墜落事故（一）事故發生經過2015年1月6日7時50分左右，在長興分公司1#碼頭岸橋大梁拼裝場地上，涂裝部打磨工人席邦林在登高平臺上攀爬電纜卷筒準備對后大梁托輥焊縫打磨時，在攀爬過程中不慎踩空墜落到地面（高度約2米），經搶救無效，于當晚22時15分宣布死亡。,第四章：典型事故案例分析,傷者在平臺上攀爬電纜卷筒時踩空墜落,準備打磨的焊縫,事故發生時，作業人員貪圖省事就地使用現場2米的登高平臺，但打磨點離地面將近4米，高度不夠，所以作業人員就利用現場的電纜卷筒作為登高器具用。,第四章：典型事故案例分析,掉落在地面的安全帽,平臺欄桿的高度被他人修割降低，且焊接強度也降低，所以人摔落時未起到保護作用。,平臺被修改說明：因分公司產品多樣化，作業點部件高度不一，加上平臺標準化、定置化工作還不到位，導致平臺在使用過程中因欄桿與構件干涉往往被作業人員進行修割以方便作業。該平臺欄桿即被人為修改，導致欄桿高度降低（原先為1.05米，現為0.5米）。,第四章：典型事故案例分析,（二）事故原因分析1、作業人員違規操作是造成事故發生的直接原因。本起事故中，打磨工席邦林在登高作業時沒有使用符合高度的專用平臺，而是使用了高度不夠的平臺，并在平臺上用電纜卷筒作為登高器具，攀爬過程中摔落（平臺欄桿被割短，起不到保護），同時因安全帽帶未扣緊，造成了嚴重后果。2、現場安全監管工作不到位是造成事故發生的間接原因。分公司對于此類平臺雖然有相應的管理規定，但由于生產部門和安全管理部門日常監管工作不到位，對作業人員存在的違規行為和平臺欄桿被修改未能及時發現和糾正，間接造成了事故發生。,第四章：典型事故案例分析,（三）事故報告和調查處理情況事故發生后，現場目擊人員在第一時間（7時50分)打電話向安全保障部報警，安全保障部接警后一邊趕赴現場搶救傷者，一邊向公司領導匯報，同時在將傷者送往醫院途中向安監部門進行了電話匯報，因病人情況較穩定安監部門就沒有立即派人調查，要求我們有情況及時報告情況。1月20日，傷者在康復中心死亡后，我們也在第一時間將情況匯報給安監部門，但鑒于傷者是在病情穩定后轉到康復中心突然死亡這一特殊案例，安監部門也就沒有立案調查此事故，只是要求我們妥善處理好善后工作。直接經濟損失94萬元（死者補償款91萬、家屬接待費3萬），后附調查處理通報。,第四章：典型事故案例分析,第四章：典型事故案例分析,南通分公司“5.9”利物浦軌道吊傾覆事故,一、事故簡介2015年5月9日下午15:30，南通分公司安裝調試項目部，會同南通瑞暢機械有限公司（以下稱南通瑞暢公司），在做好各項準備工作后，開始將5月8日從南通分公司轉運過來的英國利物浦軌道吊10#機（以下簡稱軌道吊）從振駁18#滾裝上碼頭，15:46許當軌道吊陸側剛性腿下的橡皮臺車經過過橋的中心點時，軌道吊速度明顯加快，這時剛性腿與柔性腿之間的四根保險鋼繩和手拉葫蘆先后崩斷，柔性腿上部瞬間向陸側彎曲，軌道吊在數秒鐘內向陸側方向傾覆。事故造成軌道吊嚴重損壞，沒有造成人員受傷。,第四章：典型事故案例分析,第四章：典型事故案例分析,第四章：典型事故案例分析,二、事故原因分析事故發生后，總公司和分公司立即組成事故調查組對事故開展了調查，經調查組有關領導、專家綜合分析，事故發生主要有以下原因：（一）南通瑞暢公司起重人員在組織軌道吊過駁作業時，沒有嚴格執行工藝部門下發的產品過駁的工藝方案，在軌道吊過駁時，沒有鋪設軌道梁，沒有使用剛性臺車，而是使用了橡皮臺車，這是發生事故的主要原因。（二）南通瑞暢公司起重人員違反工藝方案，剛性腿與柔性腿之間使用的四根保險鋼繩規格不統一，也沒有按工藝方案使用螺旋扣聯接，而是使用了四只5噸的手拉葫蘆聯接，致四根保險鋼繩的抗拉強度大打折扣，在受到沖擊力后葫蘆和鋼繩先后崩斷，這是發生事故的直接原因。,第四章：典型事故案例分析,（三）南通瑞暢公司違反公司的工作許可證管理規定，軌道吊過駁前沒有開一級工作令，沒有按規定落實相關的工藝方案和安全管理措施，這是造成這起事故的重要原因。（四）南通瑞暢公司的起重指揮和起重工犯有經驗主義思想，在軌道吊過駁作業時，存在野蠻作業現象，思想麻痹，違章操作，這是造成事故的另一個重要原因。（五）南通瑞暢公司沒有落實安全生產的主體責任，安全管理不到位，對下屬職工安全教育不夠，對重大危險作業的管理不到位，這是造成這起事故管理方面的重要原因。（六）安裝調試項目部負責人思想麻木，缺乏安全責任意識，在安排南通瑞暢公司過駁軌道吊時，違反工作許可證管理規定，沒有督促開好一級工作令，沒有進行安全作業交底，督促落實相關的安全措施，同時沒有安排部門領導到現場對重大作業進行檢查、監督，這是造成這起事故管理方面的重要原因。,第四章：典型事故案例分析,長興分公司“6.22”大梁吊裝傾覆事故,一、事故簡介2016年6月22日22時30分左右，長興生產基地鋼構車間中門東側外場作業區域，在長興分公司10萬平方場地門機總裝流水線，總裝部安裝六車間利用兩臺500噸門機抬升廈門2373-3號機前后大梁時，因前大梁鉸點西側面的吊耳撕裂，導致整個大梁傾覆。,第四章：典型事故案例分析,第四章：典型事故案例分析,第四章：典型事故案例分析,撕裂的吊耳根部,撕裂的吊耳,二、原因分析主要原因：實際作業為兩臺500噸門機抬升前后大梁，而工藝方案為吊裝前后大梁組件與門框對接，與實際作業嚴重不符。工藝技術部對此類大型構件吊裝工藝方案缺乏足夠地重視，缺乏嚴格地審批管理程序，工藝方案不嚴謹，缺少大梁抬升作業危險源辨識清單，對偏載及重心偏移情況沒有考慮，偏載之后鋼絲繩的配比未明確提出要求，出現傾斜的時候，到多大程度必須要進行調整也沒有明確要求，缺少相關安全技術措施。,第四章：典型事故案例分析,直接原因：吊裝準備和吊裝過程中，總裝部現場人員缺乏必要的檢查，導致鋼絲繩配比錯誤，吊裝過程中的重心偏移，且未及時地調整到位或停止吊裝。間接原因：重大吊裝屬于一級工作令內容，相關人員沒有嚴格按照工作令要求，在現場監督，發現風險并及時制止。,第四章：典型事故案例分析,港通公司“6.23”物體打擊死亡事故,一、事故簡介2016年06月23日15時50分左右，上海振華重工港機通用裝備有限公司長興生產基地鋼構車間中門東側外場作業區域，登高車撞擊新加坡裕廊船廠50t-50m門機2#機臂架，2#機臂架向西傾撞倒3#機臂架，3#機臂架尾部撞擊一旁的懸吊支架，懸吊支架隨之傾倒后撞擊一旁的日照港2750t/h抓斗式卸船機前大梁拉桿，導致在此油漆作業的劉某頭部被撞傷。事故發生后，將劉某送至上海市第七人民醫院,經搶救無效死亡。,第四章：典型事故案例分析,第四章：典型事故案例分析,第四章：典型事故案例分析,第四章：典型事故案例分析,二、原因分析直接原因：登高車操作臺與臂架發生碰撞，導致相鄰構件發生傾倒。主要原因：分包商正觀公司未按臂架劃線、拼裝工藝要求布置胎架，且僅用細管狀構件代替千斤頂直接接觸臂架用于支撐。重要原因：港通公司各級領導安全意識淡薄，安全管控不力，未能吸取事故教訓，對構件的擺放未做出切實有效的防控措施。間接原因：1、分包商正觀公司安全生產管理不力，對作業過程中違反工藝要求的情況失察，未及時發現并消除事故隱患；,第四章：典型事故案例分析,2、分包商港裕公司和正觀公司對員工的安全教育和培訓不到位，部分管理人員安全意識淡薄；3、分包商仝瀛實業公司安全生產管理不力，在布置生產任務前，未及時排查并消除事故隱患；4、港通公司對分包單位的安全生產工作統一協調、管理不力，對外場大型構件的場地布局協調管理不力、安全距離不足、相關構件的防治及防傾倒工藝要求不甚明確，工藝紀律檢查不到位，對檢查出的問題未及時整改。,第四章：典型事故案例分析,至今發生在各生產基地及國內外交機現場的事故統計分析,公司安全事故特點：,第四章：典型事故案例分析,根據統計，生產基地常見的事故以機械傷害、物體打擊、高空墜落為主，這三項事故占全部事故總數的68%左右。并且事故具有如下的特點：易造成重傷甚至死亡等惡性事故。作業者本身安全意識不強，缺乏自我保護意識導致事故的比例高。事故過程較復雜，往往有多個因素誘發事故的發生。“三違”造成事故的比重大。,第四章：典型事故案例分析,2014年事故統計分析：,第四章：典型事故案例分析,第四章：典型事故案例分析,2015年事故統計分析：,第四章：典型事故案例分析,2016年事故統計分析：,第四章：典型事故案例分析,2014-2016年典型事故統計對比：,Contents,目錄,第五章：安全管理重點,一、事故發生理論：奶酪理論SwissCheeseModel,1990年Reason提出瑞士奶酪理論（Swisscheesemodel），解釋事故原因之連鎖關系鏈。每一片奶酪代表一個環節，亦可視為一道防線（defensivelayer），奶酪上的空洞系此環節可能的失誤點，若奶酪上的空洞連成一線，光線即能穿過，亦代表事件發生。Reason指出，防線（Defences）上的空洞可依原因區分為前端誘發性失誤（Activefailures）以及后端的潛在失誤（Latentfailures）。,環境的惡化,物的不安全狀態,人的不安全行為,管理的缺陷,第五章：安全管理重點,根據事故的軌跡交叉理論，事故隱患由人機環境管理四個環節組成。其中人的不安全行為（人）、物的危險狀態（機）、環境的惡化（環）稱為直接隱患；管理的缺陷（管）稱為間接隱患。直接隱患和間接隱患共同作用形成事故，如下圖所示：,軌跡交叉理論,第五章：安全管理重點,第五章：安全管理重點,在模型中，環境的不安全狀態在高空、密閉等惡劣環境下較難以消除；物的不安全狀態（例如：設備）是可以消除的；人的不安全行為包括：違章作業、冒險作業、野蠻作業、隨