,病史介紹2012-04-27患者，余金亮，43床，住院號：F01880，男，66歲，因”尿少伴腎功能減退三天”入院。患者于04-24因“胃腸道感染”當地予輸液治療后，出現尿量減少(約100-400ml/d),伴頭昏頭脹，納差，惡心嘔吐，腹瀉，解黃色稀糊便。入院后，患者進行性少尿、血肌酐升高、白細胞計數升高明顯，血小板計數明顯偏低。2012-04-28深靜脈置管，血透，超濾脫水1000ml。患者訴發病前進食三枚魚膽，后出現惡心、嘔吐、腹瀉。治療上：予完善檢查、抗感染、控制血壓、監測尿量、血小板補充治療、維持水、電解質及酸堿平衡。診斷：1.急性腎功能衰竭2.急性魚膽中毒3.高血壓病3級（極高危）,四史現病史：患者，男，66歲，因“尿少伴腎功能減退三天”院入，擬“腎功能衰竭”收住我院，無意識障礙，予相關檢查、治療。既往史：有高血壓病史四年,有腦出血病史四年，有慢性支氣管炎病史30余年，否認腎臟病史、手術外傷史，否認“傷寒，肝炎，結核”等傳染病史。個人史：生于并生長于原籍，無日本血吸蟲病及疫水接觸史，否認吸煙嗜酒史、冶游史。家族史：無特殊病史可詢。,五方面飲食：食欲正常。睡眠：發病以來差，今尚可。排泄：入院時腹瀉，現大小便正常。自理能力：生活需家人照料。嗜好：無煙酒等不良嗜好。六心理社會精神狀態：良好。心理狀態：平靜，無焦慮。性格交往能力：良好。家庭情況：和睦。經濟情況：一般。,體格檢查,T36.8P80次/分R18次/分Bp102/58mmHg神清，精神一般，發育正常，體重65kg，自主體位，查體合作，兩肺呼吸音粗，未及干濕性羅音。雙下肢輕度可凹性浮腫，雙腎區無叩擊痛。,輔助檢查,頭顱CT：1.左側丘腦、兩側基底節區多發性腔隙灶2.腦白質變性、腦萎縮頭顱MRI示：1.右側頂枕葉交界區急性腔隙性梗死2.左側丘腦、兩側基底節區多發性腔隙灶3.腦白質變性、腦萎縮超聲心動圖示：左室舒張功能減退多普勒B超示：雙腎實質回聲增多，膽囊壁水腫，胰回聲增強，前列腺增生。查全血：肌酐1377.1umol/L（40-110umol/L）尿酸1091.0umol/L(143-463umol/L)尿素氮58.13mmol/L(1.7-8.3mmol/L)鈣：1.74mmol/L(2.05-2.55),白細胞19.5X109/L,主要的護理診斷,1.潛在并發癥：水、電解質、酸堿平衡失調（2012-04-27）2.有感染的危險與機體抵抗力降低、及侵入性操作有關（2012-04-27）3.有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、感覺障礙有關（2012-04-29）4.營養失調：低于機體需要量與病人食欲減退、限制蛋白質攝入、透析等因素有關（2012-04-30）5.活動無耐力與氮質血癥、酸中毒有關（2012-04-28）6.焦慮、恐懼與身體健康受到威脅、擔心預后有關（2012-04-27）,1.護理診斷：潛在并發癥：水、電解質、酸堿平衡失調（2012-04-27）,預期目標：患者住院期間未發生電解質、酸堿平衡失調或發生時得到及時糾正處理。護理措施：（1）監測血清電解質變化。（2）密切觀察有無高鉀血癥征象。（3）限制鈉鹽。（4）密切觀察有無低鈣征象；出現低鈣血癥，攝入牛奶，遵醫囑給予鈣劑。（3）維持與監測水平衡，嚴格記錄24h出入液量。護理評價:未出現電解質、酸堿失衡(2012-05-08),2.護理診斷：有感染的危險：與機體抵抗力降低、及侵入性操作有關（2012-04-27）,預期目標：病人住院期間未發生感染或發生時得到及時的處理護理措施：（1）監測感染征象：觀察病人體溫、食欲、白細胞計數，準確留取尿液、痰液、血液送檢。（2）預防感染：病室通風、空氣消毒；各項檢查、治療、護理操作無菌；深靜脈置管的護理；（3）用藥：遵醫囑合理使用對腎毒性低的抗菌藥，注意觀察療效及不良反應。護理評價：患者未發生感染（2012-05-08）,3.護理診斷:有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、感覺障礙有關（2012-04-29）,預期目標：患者住院期間皮膚完整無破損護理措施:(1)及時清除患者大便，保持床單位干燥整潔，避免刺激皮膚。(2）加強翻身拍背q2h，適當按摩骨隆突處。(3）進適量優質蛋白、高維生素、富含熱量食物。(4）溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品，修剪指甲。護理評價:患者住院期間皮膚無破損（2012-04-05）,4.護理診斷:營養失調：低于機體需要量與病人食欲減退、透析等因素有關（2012-04-30）,護理目標：患者合理飲食護理措施：（1）給予高生物效價優質蛋白、足夠熱量，鈉、鉀、氯均衡、富含維生素食物，避免辛辣刺激及生、冷、硬、粗食物。（2）改善病人食欲：提供色、香、味俱全的食物，提供舒適的進食環境，少量多餐，做好口腔護理（3）監測腎功能和營養狀況：監測血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白和血紅蛋白的水平。護理評價：患者食欲增加（2012-05-05）,5.護理診斷：活動無耐力與氮質血癥、酸中毒有關（2012-04-28）,護理目標:患者體力增強護理措施:（1）評估活動耐受情況，指導病人控制適當的活動量（2）臥床休息，避免勞累，做好生活護理；（3）活動時注意安全，避免出血（4）指導或幫助其進行適當的床上活動，避免發生靜脈血栓或肌肉萎縮（5）及時糾正酸中毒護理評價:患者體力有所增強（2012-05-05）,6.護理診斷:焦慮/恐懼與身體健康受到威脅、擔心預后有關（2012-04-27）,預期目標：三天后患者焦慮或恐懼的情緒得到緩解或消失護理措施:（1）為病人提供一個安全、安靜、整潔、舒適的居住環境。（2）認真聽取病人主訴，以和藹、熱心的的態度做好護理工作。（3）在保證疾病治療護理前提下，滿足病人的生活及飲食習慣。（4）人性化，舒適化及家庭化的支持氛圍會消除患者的陌生感、恐懼感和失落感，促進其與醫務人員的主動配合。（5）尊重與重視患者的要求，對患者不歧視，不冷落。（6）以高度的責任心、愛心、耐心、細心與病人溝通交流，進行針對性心理治療(解釋、安慰、鼓勵、保證等)。（7）解除患者的思想顧慮，使之得到安全感，從而處于接受治療及護理的最佳心理狀態。護理評價:患者的焦慮情緒得到緩解（2012-04-30）,健康指導,1.合理飲食，維持營養。2.維持出入液量平衡，指導病人準確記錄每天的尿量。3預防感染4活動與休息：充分休息，適度活動，避免勞累與損傷。5.治療指導：遵醫囑用藥，配合治療；6.定期復查腎功能、血清電解質。,相關知識急性腎功能衰竭（acuterenalfailure，ARF）,急性腎功能衰竭是指各種病因導致的腎功能在短時間數小時或數天急驟減退，以腎小球濾過率明顯降低所致的進行性氮質血癥，水、電解質、酸堿平衡紊亂為臨床表現的一組綜合征。,（一）病因,1腎前性（1）血容量不足（2）心輸出量減少2腎后性多見于急性尿路梗阻時,3腎實質性,（1）急性腎小管壞死A.腎中毒：（一)、抗菌素：氨基糖苷類(70%)，磺胺類，兩性霉素B，環孢素A等。(二)、化學毒物：重金屬(汞、砷、鉛)，有機溶劑。(三)、生物毒性：蛇毒、青魚膽、毒蕈等。(四)、血中血紅蛋白、肌紅蛋白異常增高，高尿酸血癥：血管內溶血、擠壓傷、劇烈運動、腫瘤化療,B.腎缺血：為ATN常見原因(一)、休克1、嚴重創傷：戰傷、擠壓傷、燒傷2、外科大手術3、產后并發癥：感染、大出血4、嚴重感染5、循環功能衰竭(二)、細胞外液容量下降嚴重失液（嘔吐、腹瀉、饑渴）（2）急性腎間質病變（3）腎小球和腎小血管疾患,致腎單位缺血，腎缺血缺氧、壞死。,19,急性腎功能衰竭的病程分期：1、少尿期或無尿期；2、多尿期。3.恢復期,20,臨床表現急性腎功能衰竭的病程分為三個期：少尿期或無尿期、多尿期、恢復期。少尿期：少尿期為病程的主要階段，約1-2周。表現為尿量驟減或逐漸減少，水、電解質、酸堿平衡的失調和代謝產物的積聚，可以有：惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、煩躁、嗜睡以及昏迷等。高血鉀癥是少尿期最危急的電解質失調，可引起心律失常、心跳驟停。,21,多尿期：約持續2周，尿量可達3000ml以上。多尿使水腫消退，可發生脫水，大量電解質隨尿排出，致低血鈉、低血鉀。如不能及時糾正可導致死亡。此時，患者體質虛弱，抵抗力差，消瘦，貧血等，容易產生消化道出血和合并感染。恢復期：可持續6個月。患者的腎功能逐漸恢復正常，若部分患者腎功能不能恢復，則提示可能遺留永久性損害。,三、檢查及診斷（一）檢查：1血液檢查：血漿肌酐、尿素氮、血鉀、血鈉、血鈣、血磷2尿液檢查：尿滲透壓低3腎活檢組織病理學檢查：確定病理類型（二）診斷：有原發病因，血尿素氮、肌酐進行性增高，有相應的臨床表現。,四.治療要點,（一）少尿期治療1.臥床休息：所有急性腎衰竭病人都應臥床休息2.維持營養3.維持水平衡：以500ml為基礎補液量，加前一天出液量,4.預防和治療高血鉀：高血鉀是導致急性腎衰竭病人死亡的常見原因之一,(一)限制鉀攝入。(二)離子交換樹脂口服。(三)10%葡萄糖酸鈣10-20ml稀釋后靜脈注射。(四)5%碳酸氫鈉(或11.2%乳酸鈉)100-200ml靜脈滴注。(五)葡萄糖/胰島素緩慢靜脈滴注。（六）遵醫囑用利尿劑。(七)透析療法。,5、糾正代謝性酸中毒：輕：血漿HCO315mmol/L，口服補堿。中：血漿HCO38-15mmol/L，口服或靜脈補堿或透析。重：血漿HCO36.5mmol/L。3、酸中毒，HCO3442mol/L。5、高分解代謝。6、尿毒癥腦病。7、尿毒癥心包炎。,（二）多尿期治療：維持水、電解質和酸堿平衡，控制氮質血癥，治療原發病和防止各種并發癥。（三）恢復期治療一般無需特殊處理，定期隨訪腎功能。,五.預后,急性腎功能衰竭是臨床重危病。ARF病死率較高，平均病死率在40%50%；預后常與原發病性質、年齡、原有慢性疾患、腎功能損害的嚴重程度、透析與否等因素有關。腎前性腎衰多可恢復;腎性腎衰以急性腎小球腎炎預后最好;年齡越小預后越差;學齡兒童中以急進性腎炎預后最差。目前隨著透析療法的不斷改進直接死于腎功能衰竭本身的病例顯著減少;多數死于原發病和并發癥、多臟器功能衰竭；嚴重創傷、大面積燒傷、大手術、敗血癥所致急性腎小管壞死的病死率高達70%以上。,六.預防,積極防治原發病，避免和祛除誘發因素是預防之根本。一、調養五臟：平素起居飲食有節；保持精神愉快暢達；加強體育鍛煉提高機體防御能力。二、防止中毒：盡量避免使用和接觸對腎臟有毒害的藥物或毒物。三、防治及時：一旦有誘發急性腎衰的原發病應及早治療，糾正水、電解質及酸堿失衡，擴充血容量，防止DIC腎缺血引起的腎實質的損害，盡早用活血化瘀藥物。,討論,姚天蘭老師：患者水腫，排尿異常，在體格檢查中，體重是重要的客觀指標，應注明。呂芳萍同學：營養失調的診斷中，與限制蛋白質攝入沒有關系，應把此字眼去除。王抒情同學：列舉護理診斷格式應加“與有關”。王倩云同學：水鈉潴留的表現可以省略。姚天蘭老師：體液過多與有體液不足的危險兩個護理問題可以合并為“有水、電解質、酸堿平衡紊亂的危險”。吳燕燕同學表示嚴重感謝姚老師跟同學的不吝賜教！,提問,1.姚天蘭老師：ARF的定義？呂芳萍：是指各種病因導致的腎功能在短時間數小時或數天急驟減退，以腎小球濾過率明顯降低所致的進行性氮質血癥，水、電解質、酸堿平衡紊亂為臨床表現的一組綜合征。2.姚天蘭老師：急性腎衰的分期？慢性腎衰分期？呂芳萍：起始期、維持期、恢復