歡迎大家！,股骨頭缺血性壞死,沈陽市骨科醫院鄔波,概念：,由于各種不同原因導致股骨頭血供障礙，使部分或全部股骨頭出現缺血性壞死的病理現象。（FHN）,研究歷史：,1829年1842年法國JeanCruveilheir研究血管損傷后股骨頭變形。1907年Axhausen首先描述了股骨頭無菌性壞死。1910年Legg、Calve、Perthes報道了兒童股骨頭骨骺缺血性壞死。,1936年Freund描述了雙側特發性股骨頭缺血性壞死。1934年1947年Phemister研究了發病原因，發病機制及治療。1970年以后，現代研究規范了理論。,研究歷史：,名稱經歷：,無菌性壞死。無血管性壞死。缺血性壞死。,髖關節解剖,髂前下棘,髂骨韌帶,恥骨韌帶,粗隆間線,小粗隆,股骨頭頸的血液供應：,旋股內側A旋股外側A閉孔A臀上A臀下A第一穿A,由上述六組血管構成：,后上支持帶下血管后下支持帶下血管前側支持帶下血管基底動脈環圓韌帶血管股骨滋養血管,病因：,損傷性股骨頭缺血性壞死非損傷性股骨頭缺血性壞死,創傷性股骨頭壞死：,原因：股骨頸骨折髖關節脫位轉子間骨折股骨頭骨骺滑脫先天性髖關節脫位,非損傷性股骨頭壞死又分為：,減壓病（潛水病）高雪氏癥鐮狀細胞病柯興綜合征和甲狀腺機能減退軟骨病、慢性腎病、褐黃病,腎上腺皮質機能亢進或外源性皮質醇增加酗酒氟、鐳中毒、輻射病血管炎、痛風、高血脂癥等,發病機制：,靜脈血流停滯骨室內壓力增加高脂血或脂栓,病理：,股骨頸骨折股骨頭壞死股骨頸骨折后骨壞死的方式血管再生方式股骨頭血供與壞死的方式之間的關系內固定對壞死和血管再生的影響,創傷性,病理：,骨壞死與骨折愈合晚期股骨頭塌陷塌陷股骨頭的血管再生方式關節軟骨的變化,創傷性,激素性股骨頭壞死：,病理：脂肪代謝紊亂高脂血癥細胞脂肪變性脂肪栓塞骨髓內壓力升高血管內凝血骨質疏松,乙醇性股骨頭壞死：,病理：脂肪肝、高脂血癥脂肪栓塞脂質代謝紊亂骨組織強度下降其它因素,股骨頭缺血性壞死的臨床表現：,癥狀與體征：疼痛、活動受限、跛行、局部壓痛、Thomas癥（+）、Fabere癥（+）、Allis癥（+）、Trendelenburg癥（+）、Ober癥（+）、患肢短縮、肌肉萎縮。,X線檢查：骨質疏松、囊腔和硬化混合存在、新月征、股骨頭節段性扁平及塌陷，死骨形成、髖臼骨贅形成、關節間隙窄或消失、半脫位等。,臨床表現：,Ficat分期,期：Silenthip期：無臨床癥狀骨質疏松MR有異常期：疼痛活動受限硬化與疏松可見死骨期：“新月癥”關節面塌陷期：股骨頭塌陷關節間隙變窄關節退變,面積儀,測量新月癥的長度并計算其占整個關節面長度的百分比,測量塌陷程度,面積儀,股骨頭壞死區占整個股骨頭的面積百分比測定方法,股骨頭缺血性壞死塌陷預測：,發生時間：15年釘痕：提前17個月疼痛：提前13個月股骨頭高度遞減，12個月左右硬化透明帶：提前10.7個月,診斷：癥狀和體征、影像學檢查、髓芯病理檢查、骨組織內壓測定、髖關節鏡檢查、骨內靜脈造影、數字圖像分析,鑒別疾病：,髖關節骨性關節炎髖關節類風濕性關節炎髖關節結核髖關節化膿性關節炎強直性脊柱炎,鑒別診斷：,骨性關節炎：病史、病理類風濕性關節炎：年齡、全身癥狀、并發癥、化驗檢查、病理髖關節結核：全身癥狀、化驗、X光、病理化膿性關節炎：全身癥狀、化驗、X光、病理強直性脊柱炎：脊柱癥狀、化驗、X光,治療：,非手術治療：限制負重藥物治療電刺激治療,手術治療：,手術入路,1、前側入路2、前外側入路3、外側入路4、后外側入路5、后側入路6、內側入路,術式：,髓芯減壓術：適用于、期股骨頭壞死植骨術：適用于、期股骨頭壞死帶蒂骨移植術：適于、期股骨頭壞死，不適于截骨術者血管束植入術：適用于、期股骨頭壞死,截骨術：適用于期股骨頭壞死關節置換術：適用于期股骨頭壞死關節融合術：單髖3年以上對側未侵及或一側換髖已成功者介入治療髖關節周圍軟組織松解術,術式：,髖關節周圍軟組織松解術,股骨頸骨折繼發股骨頭缺血性壞死，老年病人因髖不穩而疼痛，骨關節結構無異常，關節囊無鈣化，髖關節屈曲不小于50。手術目的是切斷囊外部分攣縮的肌肉以減低關節內的壓力。介入治療股骨頭缺血性壞死、期,中心減壓,人工股骨頭置換術的適應癥,1、65歲以上老年人。2、股骨頭粉碎骨折。3、股骨頸骨折復位失敗。4、多種原因所致的股骨頭缺血性壞死。5、股骨頸良性腫瘤。6、轉移性腫瘤。,髖關節感染、骨髓炎病人。,絕對禁忌癥,相對禁忌癥,1、病人年紀較輕。2、髖臼破壞嚴重或已有嚴重退行病變。3、心、肺等其他系統嚴重疾患，病人不能耐受手術。,全髖置換適應征：,1、60歲以上。2、股骨頸陳舊性骨折。3、股骨頭缺血性壞死。4、骨性關節炎。,全髖置換適應征：,5、類風濕性關節炎及強直性脊柱炎。6、髖關節強直。7、髖關節脫位。8、腫瘤。9、關節成形術失敗,人工關節翻修術的適應征,一、假體松動引起髖部疼痛二、假體柄折斷三、假體脫位、手法復位失敗四、假體造成髖臼磨損產生中心性脫位伴有疼痛,骨水泥使用原則,1、骨床大于假體，骨水泥均勻分布；2、厚度3毫米；3、骨面粗干；4、使用時間；5、固化時間；,無骨水泥型人工關節使用原則,目的是初期固定和永久固定1、配套器械2、無級增長,骨水泥與非骨水泥的選擇,70歲以上壽命15年左右采用骨水泥60歲以下壽命25年以上采用非水泥或雜交式,股骨假體安裝標準,1、股骨距的高度：截除股骨頭頸后股骨距應根據假體的要求保留11.5cm。2、股骨假體柄的軸線與股骨干軸線應重合一致。3、股骨假體保持5至10前傾角。4、股骨假體頭的中心應于大粗隆頂點在同一水平。,髖臼假體安裝標準,1、髖臼假體的底面應于身體水平面相交為4010。2、髖臼假體沿身體縱軸向前旋轉（既前傾角）應為1510。3、髖臼窩應將假體包容，安裝后假體邊緣不應裸露于髖臼窩之外。如有骨缺損使之裸露應做相應的骨修復。,手術技巧,切除大轉子滑囊仔細止血保持臀中肌完整保留前方關節囊保留髖臼橫韌帶盡量保留髖臼的軟骨下骨,不推薦髖臼骨面鑿孔骨水泥均勻厚度23mm髖臼假體位置：外傾4010前傾1510股骨距保留11.5cm，股骨假體515前傾反復沖洗關節周圍，深筋膜淺層放負壓引流管,手術危險性判斷,1、年齡65歲以上。2、體重45kg以下。3、紅細胞3.510*12次方/l以下。血紅蛋白在70%以下。4、肺活量男2000ml以下，女1000ml以下。5、時間肺活量第1末65%以下。,手術危險性判斷,6、肝功能BSP（30）30%以上，GPT、GOT100u以上。7、尿糖陽性。8、NPN40mg/dl，BUN20mg/dl以上。9、有脫水現象。10、血壓20Kpa以上，或13.3Kpa以下，心電圖異常。,判定標準,1、最低危險性0項2、低危險性12項。3、中危險性34項。4、高危險性56項。5、極高危險性7項以上。,并發癥,一、神經、血管的損傷二、血腫三、出血四、疼痛五、雙下肢不等長六、脫位和半脫位七、下肢靜脈血栓形成,并發癥,八、骨折九、假體柄變形和斷裂十、假體松動十一、異位骨化十二、術后感染十三、大粗隆截骨不連及有關問題十四、骨溶解十五、其他并發癥,術后感染的易感因素：,1、糖尿病、類風濕性關節炎、老年、肥胖患者；2、長期用激素或免疫抑制劑，免疫功能低下者；3、術區既往有感染及手術史，手術疤痕嚴重，局部有進展性血管病變，牛皮癬者；,4、有牙齦炎、甲溝炎、足癬、皮膚潰瘍；5、長期靜脈吸毒、艾滋病毒感染者；6、醫源因素：完全消毒不當、手術時間長、術中損傷重、術后血腫、皮膚張力高等。,術后DVT危險因素：,1、40歲以上2、靜脈血栓史3、手術前后制動,激素性股骨頭壞死的預防：,不應濫用腎上腺皮質激素類藥若應用，應短期、適量配合應用擴血管藥物，VD、鈣劑、中藥等及時檢查及時治療凝血功能檢查,創傷性股骨頭壞死的預防：,年齡大于75歲應做全髖置換術年齡在65歲至75歲之間可行全髖置換術,乙醇性股骨頭壞死的預防：,Jones認為，閾值為100%乙醇150L即每周用乙醇400ml。,住院標準,急性，暴發型股骨頭壞死股骨頭出現斷裂帶，股骨頭有崩解破碎趨勢髖關節間隙窄，功能受限股骨頸骨折股骨頭壞死出現吸收塌陷股骨