.,食道癌護理查房,.,食道,食道（Esophagus），亦稱食管，人和動物消化管道的一部分，上面連接咽，下面連通胃，緊貼脊柱的腹側，具有輸送食物的功能。食道上方有兩處生理括約肌，分別是上食道括約肌及下食道括約肌，下食道括約肌又稱為賁門括約肌，他可以防止食物經由胃逆流回口腔。食道在平時是呈現扁平狀，當有食物通過時便會擴大。食物并非靠著地球重力落入胃中，是借由食道壁的肌肉進行像波浪般蠕動，強制將食物推入胃中，此外食道還會分泌一種黏液，不分泌消化酶，因此食道僅能幫助食物的通過而不具有消化或呼吸的功能。,.,.,.,食道癌,食管癌系指由食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所形成的惡性病變。其發展一般經過上皮不典型增生、原位癌、浸潤癌等階段。食管鱗狀上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病變，由不典型增生到癌變一般需要幾年甚至十幾年。正因為如此，一些食管癌可以早期發現并可完全治愈。對于吞咽不暢或有異物感的患者應盡早行胃鏡檢查以便發現早期食管癌或癌前病變。我國是食管癌高發地區，位居腫瘤死亡的第四位。,.,病因,食道癌病因:食道癌的確切病因不明。顯然，環境和某些致癌物質是重要的致病因素。,.,（1）飲食因素：亞硝胺：亞硝胺類化合物是已被公認的一種致癌物，含有亞硝酸鹽的食物，如酸菜、泡菜、咸菜、咸肉、咸魚、香腸等。食用發霉變質的食物。發霉變質的食物中含有大量黃曲霉毒素，尤其是發霉的花生、棉籽、玉米中含量較高。暴飲暴食。常食粗糙、堅硬的食物，進食過快、進食粗硬食物可能引起食管粘膜損傷，反復損傷可以造成粘膜增生間變，最后導致癌變。喜食太燙的食物，飲用濃茶，多攝辣椒、蒜、醋等刺激性食物。（2）煙、酒刺激：長期吸煙和飲酒與食管癌的發病有關。吸煙者患食管癌的相對危險性比不吸煙者大1.311.1倍。有咀嚼煙草和嗅鼻煙習慣的人食管癌發病率更高；每日飲6瓶啤酒者食管癌的發病率是不飲酒者的2.3倍。,.,（3）營養素缺乏：營養素缺乏與食管癌發病有關，膳食中缺乏維生素、蛋白質及必需脂肪酸等成分的缺乏，可使食管粘膜增生、間變，進一步可引起癌變。尤其是維生素及微量元素鋁、鎂、鋅、鐵、銅的缺乏。（4）遺傳因素：人群的易感性與遺傳和環境條件有關。（5）食管的局部損傷：長期喜進燙的飲食也可能是致癌的因素之一。各種原固引起的經久不愈的食管炎，可能是食管癌的前期病變，尤其伴有間變細胞形成者癌變危險性更大。（6）發病性別因素：男性多于女性，男女發病率比例為1.32.7：1.（7）發病年齡：30歲以下患此病較少，30歲以上隨年齡增長而發病率增加，5069歲為發病高峰。,.,.,癥狀早期癥狀,.,中晚期癥狀,進行性咽下困難：進行性咽下困難是絕大多數患者就診時的主要癥狀，但卻是本病的較晚期表現。食物反流：常在咽下困難加重時出現，反流量不大，內含食物與粘液，也可含血液與膿液。其他癥狀：當癌腫壓迫喉返神經可致聲音嘶啞；侵犯膈神經可引起呃逆或膈神經麻痹；壓迫氣管或支氣管可出現氣急和干咳；侵蝕主動脈則可產生致命性出血。,.,分期,.,分型：按病理形態可分為四型,髓質型：管壁明顯增厚并向腔內外擴展，使癌瘤的上下端邊緣呈坡狀隆起。多數累及食管周徑的全部或大部分，惡性程度高。切面呈灰白色，為均勻致密的食管腫塊。蕈傘型：瘤體呈卵圓形扁平腫塊狀，向腔內呈蘑菇樣突起。潰瘍型：瘤體的黏膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍，潰瘍大小、形態不一，深入肌層。縮窄型（硬化型）：瘤體呈明顯的環形狹窄，累及食管全部周徑，較早出現阻塞癥狀。,.,食道癌的擴散和轉移方式,食管壁內擴散食道癌旁上皮的底層細胞癌變或成原位癌，是癌瘤的表面擴散方式之一。直接浸潤鄰近器官食管上段癌可侵入喉部、氣管及頸部軟組織，甚至侵入支氣管，形成支氣管一食管瘺；也可侵入胸導管、奇靜脈、肺門及肺組織，部分可侵入主動脈而形成食管-主動脈瘺，引起大出血而致遠。淋巴轉移比較常見，約占病例的2/3。淋巴轉移部閏依次為給膈、腹部、氣管及氣管旁、肺門及支氣管旁。血行轉移多見于晚期患者。最常見轉移至肝(約占1/4)與肺(約占1/5)，其它臟器依次為骨、腎、腎上腺、胸膜、網膜、胰腺、心、肺、甲狀腺和腦等。,.,診斷,x線鋇餐造影；脫落細胞學，痛苦小，常用于大規模的普查；纖維光學內鏡檢查等。胸部CT掃描、食管內鏡超聲檢查也已應用于臨床。,.,治療,（一）手術治療：外科手術是治療食管癌的首選方法。（二）放射治療：食管癌放射治療包括根治性和姑息性兩大類。頸段和上胸段食管癌手術的創傷大，并發癥發生率高，而放療損傷小，療效優于手術，應以放療為首選。（三）藥物治療：1.化學藥物治療,目前雖應用于本病的化學藥物較多，但確有療效者不多。；2.中藥治療;3.生物基因治療,.,病例介紹,床號：62床姓名：張興峰性別：男年齡：65歲職業：農民主訴：發現食管癌4月余診斷：食管癌主治醫生：張靜責任護士：張楚琪,.,四史五方面六心理社會七體格檢查護理診斷護理措施,.,四史,現病史：患者于2015年4月02日因進食哽咽就診于泰安市中心醫院，行電子胃鏡檢查提示食管下段占位性質待定、淺表性胃炎；病理結果回報鱗狀細胞癌；于2015年04月03日就診于解放軍第301醫院，行放療治療3次，治療后進食哽噎癥狀較前明顯緩解；放療過程中無明顯胸骨后疼痛，咳嗽、咳痰癥狀同平日，無明顯喘憋，1月前患者再次出現進食哽噎，無明顯胸骨后疼痛，無惡心、嘔吐，于2015年08月11日就診于泰安市中心醫院，行腹部超聲檢查提示：肝囊腫；腎囊腫（右）；左側鎖骨上淋巴結腫大。胸部CT示：符合食管癌表現，食管-縱膈-右肺下葉瘺；右下肺葉炎癥表現；心包積液。鋇餐造影示：中段食管癌表現，請結合相關檢查；輕度胃炎。診斷為食管癌，建議放置食管支架治療；為求進一步治療，于2015年08月13日就診于我院，門診以“食管癌”收入我科?；颊咦曰疾∫詠恚?、睡眠可，飲食以半流食為主，大小便正常，體重下降2kg。,.,既往史：2005年診斷小細胞肺癌病史11年，予以放療、化療治療病情穩定；2014年患者因心律不齊行心臟起搏器植入術。否認高血壓、冠心病、糖尿病。否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、外傷、輸血史，否認藥物、食物過敏史。預防接種史不詳。,.,個人史：生于山東省，久居山東省，否認疫區、疫水接觸史，否認特殊化學品及放射線接觸史，吸煙30年，40-60支/天，已戒10年，偶爾飲酒。家族史：父母已故，死因不詳，否認家族中有遺傳病、傳染病及類似病史。,.,五方面,飲食：稀飯、爛面條為主，食量偏少睡眠：睡眠可，每天約6小時二便：正常自理能力：正常健康意識：一般,.,六心理社會,精神狀態：一般心理狀態：焦慮社交能力：希望與人交往對疾病認識：不了解疾病相關知識經濟狀況：良好，外地醫保家庭關系：和睦,.,體格檢查,體溫36.8脈搏74次/分呼吸20次/分血壓120/80mmHg發育正常，營養中等，神志清楚，查體合作，無急慢性病容。全身皮膚及鞏膜無黃染，頭頸部淺表淋巴結無腫大。雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏；雙耳粗測聽力無異常，外耳道無異常分泌物；各副鼻竇區無壓痛。咽部無充血，雙側扁桃體無腫大，伸舌居中。頸軟，氣管居中，頸部血管無異常搏動。胸廓無畸形，雙側呼吸運動正常對稱，觸覺語顫正常對稱，叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音及胸膜摩擦感。心界正常，律齊，心率74次/分，心音有力，心臟各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹部檢查見專科檢查。脊柱四肢無畸形，各關節活動正常，雙下肢無水腫。雙側膝腱反射正常對稱，雙側巴彬斯基征陰性。,.,?？茩z查,視診：腹部無膨隆，未見腹壁靜脈曲張及蠕動波觸診：腹軟，無壓痛，無反跳痛和肌緊張，肝、脾肋下未觸及，無液波震顫，全腹未觸及包塊。叩診：鼓音區正常，移動性濁音（-），肝濁音界存在，雙腎區無叩擊痛。聽診：腸鳴音4-5次/分鐘，無血管雜音。,.,實驗室檢查,腹部超聲檢查示：肝囊腫；腎囊腫（右）；左側鎖骨上淋巴結腫大。胸部CT示：食管癌表現，食管-縱膈-右肺下葉瘺；右下肺葉炎癥表現；心包積液。鋇餐造影示：中段食管癌表現，請結合相關檢查；輕度胃炎。,.,治療,2015年8月18日，于內鏡室由李楠主任醫師行內窺鏡下125-碘粒子支架置入術。術中見食管距門齒34cm出見有環狀菜花狀腫塊，食管狹窄，經鏡子反復沖洗及擴張后進入胃內，見胃體、胃角及胃竇廣泛糜爛充血水腫，十二指腸球部未見異常，進入斑馬導絲引導食管離子支架置入，放置位置正確，上距門齒31cm。,.,.,術前護理診斷,P1知識缺乏缺乏食管癌手術前準備的有關知識。P2焦慮與獲知癌癥、擔心手術有關。,.,P1知識缺乏與缺乏食管癌手術前準備的相關知識有關,目標：患者能知曉相關知識1、應給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質或半流質飲食；2、注意口腔衛生；3、呼吸訓練：深呼吸和有效咳嗽:病人進行數次深而緩慢的腹式呼吸，深吸氣未屏氣，然后縮唇(撅嘴)，緩慢呼氣，在深吸一口氣后屏氣35秒，身體前傾，從胸腔進行23次短促有力咳嗽，張口咳出痰液，咳嗽時收縮腹肌，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。,.,4、完善術前檢查：向病人講解檢查的意義及注意事項，并協助其完成檢查。5、胃腸道準備：術前一天予甘露醇250ml口服后飲水1500ml以上；術前12小時起禁食，4小時起禁水，以防因麻醉或手術引起嘔吐而致窒息或吸入性肺炎。護理評價患者知曉相關知識并能自行做深呼吸和有效咳嗽。,.,P2焦慮與獲知癌癥、擔心手術有關,目標：患者焦慮減輕I2：1、介紹病室環境及同病室的病友，消除陌生感；2、介紹住院章制度、責任護士、病區護士長、管床醫生及科主任；3、用通俗易懂的語言講解與疾病有關的知識及手術治療的重要性，介紹手術前、中和后的注意事項；,.,4、經常與病人交流和溝通，及時發現引起情緒或心理變化的誘因，對癥實施心理疏導，建立良好的護患關系。護理評價：患者焦慮癥狀減輕,.,術后護理診斷,1疼痛：與手術創傷，支架膨脹有關2感染：與手術創傷有關2營養失調低于機體需要量：與術后進食少，食欲差有關3活動無耐力：與術中機體能量消耗等有關4知識缺乏：缺乏相關專業知識。5焦慮：擔心疾病預后。6潛在并發癥：胸骨后疼痛，出血，支架滑脫或移位食道穿孔。,.,疼痛：與手術創傷，支架膨脹有關,.,感染：與手術創傷有關,.,營養失調低于機體需要量：與術后進食少，食欲差有關,.,活動無耐力：與術中機體能量消耗等有關,.,知識缺乏：缺乏相關專業知識。,.,焦慮：擔心疾病預后。,.,潛在并發癥：胸骨后疼痛，出血，支架滑脫或移位食道穿孔。,.,健康教育,.,1、精神保持樂觀的精神狀態，以促進身體恢復。2、飲食進食應少量多餐，細嚼慢咽，術后7日開始進流質，15日進半流質，30日后進普食。應進食營養豐富且易于消化的食物，并添加肉、魚、蛋、奶、蔬菜、水果等。術后忌煙酒、忌刺激性飲食，進食不宜過快、過飽，避免大塊纖維素及食團吞咽。3、活動術后一個月內應避免較劇烈的活動，以后逐漸增大活動量，做一些力所能及的家務勞動，根據自身情況參加各種體育鍛煉，三個月后可恢復工作（非體力）。,.,4、癥狀及不適返流表現為泛酸、噯氣、燒心，甚至吞咽疼痛a、休息時不要平臥，胸部墊高，進食后不要馬上躺下休息。b、藥物治療。如奧美拉唑、雷貝拉唑、莫沙必利等。進食后胸悶，氣促多由進食后胸胃擴張所致?？蓽p少每次進食量，隨時間推移此癥狀會逐漸減輕至消失。,.,5、進一步治療術后由醫生根據病人情況決定是否采取預防性或進一步治療，如化療、放療、生物治療、