治療性血液成分單采治療技術在血液病治療中的應用,1,ppt學習交流,治療性血液成分單采的概述,治療性血液成分單采（Therapeuticapheresis，TA）借助可以連續流動的血液成分分離機，去除引起疾病的特定成分，回輸其余的、或者是替代的成分。可以快速地改變血液的組成成分，對于血細胞或血漿數量和質量異常所導致的疾病可以起到快速而有效的初始治療作用。按照不同目的TA可以分成三類：血細胞去除（bloodcelldepletion）、血液成分置換(bloodcomponentexchange)和血液成分調整(bloodcomponentmodification)。,2,ppt學習交流,血細胞去除主要用以去除過多的血小板和白細胞，以及用于造血干細胞、淋巴細胞的采集，通常在血液科開展較多；血漿置換以紅細胞和血漿為目標，對大量抗體介導的疾病有效，其中以非血液系統疾病多見。由于采取了連續的血液流動方式，對心血管系統影響微小；一次性密閉式管道防止了分離過程的污染，所以單采過程的安全性毋容置疑，目前已經廣泛用于健康獻血者的成分獻血中。,治療性血液成分單采的概述,3,ppt學習交流,分類原理和目標I.血細胞去除A.血小板單采分離并采集患者血小板，以減少血小板計數。B.白細胞單采分離并采集患者白細胞（如，白血病細胞），以晶體或膠體液替代，有時需補充采集過程中丟失的紅細胞，其目的是減少循環血中異常的白細胞。a.治療性白細胞去除b.采集血液祖細胞c.采集淋巴細胞II.血液成分置換A.血漿置換分離含有致病因子的患者血漿，以正常供者的血漿、白蛋白或膠體晶體代替，減少患者血漿內致病因子（如致病的抗體）。B.紅細胞置換分離患者的紅細胞以正常供者紅細胞和或膠體代替，減少紅細胞量（如，鐮刀形紅細胞）。III.血液成分調整A.選擇性提取血漿成分分離血漿并經過過濾，選擇性的去除致病的免疫球蛋白。B.光分離置換法分離采集患者血漿，在體外以補骨脂素和紫外線A處理，然后回輸。,4,ppt學習交流,治療性血液成分單采適應癥,美國血細胞分離協會（TheAmericanSocietyforApheresis，ASFA）復習大量文獻后提出治療性血液成分單采適應癥的四大分類：類：治療性單采是標準的治療程序（原始治療或首選治療），但不是強制性的（基于良好設計的隨機對照試驗或者大量沒有爭論的文獻資料）。類：被廣泛接受的，作為支持性的或輔助性的治療（隨機對照研究僅對此部分疾病有效，或者是病例數量有限）。類：現有證據不足以證實治療性單采的有效性或表明風險收益比，對照試驗結果不一致或非對照研究數量太少不能得出肯定的結論，TA可用于常規治療無效或是臨床研究。類：對照研究顯示無益處或是非對照研究結論有爭議，TA不被推薦，只能用于被批準的臨床研究。,5,ppt學習交流,治療性血液成分單采適應癥,治療性血液成分單采去除了異常的血漿和細胞成分，但并沒有改變疾病本身，所以僅是一種對癥治療。對于一些特定的疾病，如高白細胞性白血病和淋巴瘤、血小板增多癥、血栓性血小板減少性紫癜、鐮形細胞貧血、異常免疫球蛋白增多性疾病、急性炎癥性脫髓鞘病(Guillain-Barr綜合征)、重癥肌無力等，有較好的療效。尤其是在疾病的初期、或癥狀顯著而危急時，治療性血液成分單采可以快速控制癥狀、改善病情，為進一步的病因治療創造條件。,6,ppt學習交流,治療性血液成分單采不良反應,盡管有經驗豐富的操作人員和精良的設備，治療性血液成分單采的總不良反應還有5%左右，包括輸血反應、惡心/嘔吐、低血壓、迷走神經功能亢進、蒼白、心動過速、呼吸窘迫、肌肉痙攣或寒戰等。,7,ppt學習交流,治療性血液成分單采不良反應,分離需要靜脈通道，靜脈插管可能帶來血腫、靜脈硬化、血栓形成、出血及感染等風險。分離過程中隨著液體的流出和流入可導致某些病人血容量過低而另一些病人血容量過高，其癥狀的嚴重程度取決于病人的紅細胞壓積、心臟或腎臟的功能。分離過程需要枸櫞酸鹽抗凝，大多數病人枸櫞酸鹽可以被快速代謝而不產生延后的效應，但碳酸氫鹽排泄受損的腎臟病人可能發生堿中毒。枸櫞酸鹽可引起低鈣血癥，如口周或肢端的刺痛麻木、頭暈、惡心和味覺改變，心電圖表現為OT間隙延長,8,ppt學習交流,治療性血液成分單采不良反應,此外，低鈣血癥還可能是鈣與置換液中的白蛋白結合所致，或者是輸入的供者血漿中所含的枸櫞酸鹽所致。輕癥者口服補充鈣劑即可，癥狀持續或嚴重者，須靜脈滴注補充鈣劑；若不及時治療，可以產生嚴重的癥狀：如肌肉收縮、手足抽搐和癲癇發作。由于TA可能需要大量的血液制品，增加了感染性疾病的風險，如HIV、人類T淋巴細胞病毒、肝炎病毒以及細菌和寄生蟲的傳播；非感染性疾病的風險，如溶血、發熱、變態反應、同種異體免疫的過敏反應、輸血相關急性肺損傷等。,9,ppt學習交流,治療性血液成分單采不良反應,因為造血祖細胞及淋巴細胞采集的供者主要是正常人（自體除外），操作者必須對分離過程的所有不良反應都有了解，并制定相應措施，才能保證整個過程的安全有效，所以盡管發生率不高，還是應該提請注意。,10,ppt學習交流,血液成分產品的臨床應用情況不斷變化,1、全血輸血大幅減少，各類紅細胞制劑用量逐年快速上升，尤其是少白細胞紅細胞、去白細胞紅細胞制劑,輸注安全、有效，逐步取代懸浮紅細胞用于各類貧血及手術患者。2、濃縮血小板制劑的臨床輸注劑量不斷上升，機器單采血小板制劑血小板濃度、純度高，質量穩定止血療效顯著而廣泛應用。3、多種血液成分制劑聯合輸注，應用于急性大失血、產后大出血凝血、止血功能紊亂病人的搶救，成功率高。4、濃縮白細胞的臨床用量急劇減少。5、新鮮冰凍血漿用量減少，血漿冷沉淀的臨床用量增加。,11,ppt學習交流,血液成分產品的制備方法不斷改進,1.大容量低溫離心機全血在低溫狀態進行血液成分分離過程，有效血液成分功能得以保護。2、全封閉采血多聯袋全血采集及血液成分分離、提純和濃縮的全過程在全封閉狀態中進行，無開放和污染過程，可以較長時間保存。3、白細胞過濾器能過濾清除掉全血中99.9%以上白細胞4、紅細胞專用的保存液紅細胞制劑保存時間延長為35天5、血小板專用保存箱22-24，不間斷震蕩保存，7天6、多功能血細胞單采機高濃度、高純度單采血小板、單采粒細胞7、風冷式速凍冰箱快速冰凍血漿，保存不穩定凝血因子活性8、血液成分制劑病毒滅活技術應用杜絕輸血傳染病傳播9、血液輻照儀殺滅T淋巴細胞活性，預防輸血相關的移植物抗宿主病.,12,ppt學習交流,血液成分產品的制備方法不斷改進,使得懸浮紅細胞、少白細胞紅細胞、去白細胞紅細胞、新鮮冰凍血漿、血漿冷沉淀、病毒滅活血漿制劑、手工血小板、機采血小板等血液成分制劑的制備，不僅從確保產品質量上有了保障，同時大量庫存以上產品、隨時提供給臨床輸用成為了可能。,13,ppt學習交流,血液成分產品的制備方法不斷改進,多功能血細胞單采機采集制備的機采血液成分產品，可為臨床病人提供單一獻血者捐獻的足夠劑量的血小板、粒細胞、外周血干細胞等血液成分。單采血液成分產品有著純度高、濃度高、質量穩定、輸血傳播疾病和免疫性輸血反應的發生幾率低等諸多優點。,14,ppt學習交流,單采血液成分,單采血小板單采粒細胞單采淋巴細胞單采年輕紅細胞單采周圍血干細胞：惡性血液病及實體癌代替骨髓進行自體或異體骨髓移植,15,ppt學習交流,安全有效新的血液成分產品不斷涌現,機器單采血液成分制劑少白或去白細胞紅細胞輻照血滅活病毒的新鮮冰凍血漿、冷沉淀等血液成分：,16,ppt學習交流,血小板單采,血小板增多癥可以用羥基脲或阿那格雷治療，在有顯著臨床癥狀需要盡快減少血小板計數時、或者患者不能耐受藥物治療時，可以選擇血小板單采。每次采集通常可以減少一半的血小板量，但實際計數情況不能達到，是由于分離時血小板從增大的脾臟內釋放出。血小板單采可以減輕心肌梗死、腦缺血、肺栓塞和胃腸道出血的臨床表現，但是能否預防血栓和出血的危險并不太明確，有報道可以防止血小板增多癥妊娠婦女發生胎盤梗死和死胎。,17,ppt學習交流,紅細胞單采,其實紅細胞單采（erythrocytapheresis）的實質是紅細胞置換術（redcellexchange），是用含正常血紅蛋白的紅細胞替換掉異常的紅細胞，以減輕紅細胞危象的致命表現。所以鐮狀紅細胞病發生致死性并發癥時屬于ASFA推薦的類適應癥，妊娠婦女和全身麻醉前可以實施預防性紅細胞單采，以使血紅蛋白A水平高于70%，大大減少由于過度依賴輸血導致的鐵負荷過重的并發癥。,18,ppt學習交流,紅細胞單采,紅細胞單采用來治療惡性間日瘧和巴貝西蟲病，可以減少寄生蟲的數量，為藥物治療創造條件。以代血漿替換患者紅細胞可以快速降低紅細胞壓積而不減少血容量，可用以早期治療真紅；比血色病的單純靜脈放血去鐵治療更快速有效。以紅細胞替換患者血漿可以快速提高紅細胞壓積而不增加血容量，可用以治療亞甲藍無效的急性高危型高鐵血紅蛋白血癥。,19,ppt學習交流,去白細胞紅細胞,血液采集后的6小時內將全血或懸浮紅細胞中99.9%以上的白細胞過濾清除掉，可有效地避免系列免疫性輸血不良反應的發生。少白或去白細胞紅細胞臨床意義同種異體免疫引起的輸血不良反應90%以上是由血液中白細胞成分引起：非溶血性輸血發熱反應輸血介導的免疫功能抑制急性肺損傷血小板輸注無效輸血相關的移植物抗宿主病,20,ppt學習交流,去白細胞紅細胞的臨床應用,去白細胞紅細胞的臨床應用范圍非常廣：血液疾病的患者腫瘤患者的輸血小兒科的貧血患者老年貧血患者外科手術前后輸血有輸血反應的內科貧血病人婦產科輸血血液透析的貧血病人代替懸浮紅細胞用于所有貧血、手術病人(有條件),21,ppt學習交流,輻照血,輻照血：用適當劑量的射線，滅活具有細胞免疫活性的T淋巴細胞，但不損傷紅細胞、血小板的功能，以預防輸血相關的移植物抗宿主病的發生。輸血相關的移植物抗宿主病，是免疫功能低下等病人輸入了含有免疫活性淋巴細胞的血液或血液成分后，所發生的一種嚴重輸血并發癥，主要受損器官是皮膚、骨髓造血細胞、腸道和肝臟、腎臟，發生率約0.01%-0.1%，但死亡率高達84%以上。,22,ppt學習交流,輻照血,輻照血用于：免疫功能嚴重受損的受血者：如造血干細胞移植、化療放療的腫瘤患者、使用免疫抑制劑及其他病因引起的免疫功能低下的患者。有血緣關系的一、二級親屬間輸血,23,ppt學習交流,滅活病毒的新鮮冰凍血漿冷沉淀等血漿成分,由于病毒標志性檢測在方法學上的局限性，輸血傳播性疾病丙肝、艾滋病都存在著檢測窗口期的問題：丙型肝炎的檢測窗口期平均為80天艾滋病的檢測窗口期平均為22天通過輸血前常規血液的檢測還不能徹底杜絕輸血后丙型肝炎和輸血后艾滋病的發生目前能根本控制直至杜絕血源性病毒傳播疾病的措施，是對臨床使用的各種血液成分制劑和血液制品進行病毒滅活處理。,24,ppt學習交流,滅活病毒的新鮮冰凍血漿冷沉淀等血漿成分,亞甲藍光化學病毒滅活法用于新鮮冰凍血漿、血漿冷沉淀等血漿制劑的病毒滅活，在上海已廣泛用于臨床，其病毒的滅活效果已經達到了國際公認的血漿病毒滅活的有效性指標。各種血細胞成分的病毒滅活技術也在研究中，不久即可在臨床使用。,25,ppt學習交流,參入臨床診斷和治療,新生兒溶血病實驗室診斷疑難血型鑒定疑難交叉配血免疫性血小板輸注無效實驗室診斷血小板配型實驗HLA基因分型親子鑒定,26,ppt學習交流,參入臨床診斷和治療,多功能血細胞單采機不僅能采集各種單采血液成分制劑，還可以配合臨床開展各項治療性血液成分清除術和置換術。治療性血液成分清除術和置換術快速清除患者血液中的一些異常增多的病理性血液成分，必要時補充一定量的正常血液成分和/或晶體液、膠體液，以達到緩解病情的作用。,27,ppt學習交流,參入臨床治療,外周血干細胞采集術：血站配合醫院開展的自體、異體外周血干細胞采集、檢測、凍存、擴增技術，可為臨床醫生治療惡性血液病和惡性實體瘤提供一個嶄新的有效治療手段。單采病人淋巴細胞結合多種白細胞因子誘導生成淋巴因子激活的殺傷細胞（LAK）多細胞因子誘導的殺傷細胞應用于晚期淋巴瘤、多發性骨髓瘤、急性白血病及多種惡性實體瘤的抗腫瘤治療，有一定的療效。,28,ppt學習交流,參與臨床治療,治療性血液成分清除術和置換術治療的疾病：一、血漿置換術多種免疫性疾病（重癥肌無力、系統性紅斑狼瘡、格林-巴利綜合癥等）、血栓性血小板減少性紫癜、各類中毒性疾病及急性肝功衰等。二、白血病細胞清除術各種高白細胞白血病：白血病伴腦膜浸潤、肺部浸潤，化療前白細胞計數100109/L。三、紅細胞清除術真性紅細胞增多癥、鐮狀細胞性貧血：紅細胞增多癥伴高粘滯血癥、血紅蛋白濃度180g/L。,29,ppt學習交流,參與臨床治療,四、血小板清除術治療原發性血小板增多癥：血小板增多癥伴血栓或/和出血，血小板計數1000109/L。五、干細胞采集惡性血液病、惡性實體瘤等干細胞移植各種治療性單采均有著治療過程安全、治療效果明顯的優點,30,ppt學習交流,血漿置換,在治療性血漿單采（therapeuticplasmapheresis）除去患者體內血漿的同時，