.,顱底骨折,神經外科,.,顱底骨折概念,多因強烈的間接暴力作用于顱底幾處薄弱的區域所致的骨折。常為線性骨折。,.,顱骨的結構,.,.,病因,顱骨骨折的發生是因為暴力作用于頭顱所產生的反作用力的結果。顱骨具有一定的彈性，在準靜態下，成人顱骨承受壓縮時最大的應力松弛量為12%，最大的應變蠕變量為11.5%左右。同時，顱骨的內、外板拉伸彈性模量和破壞應力對應變率的敏感性亦有一定限度，其抗牽張強度恒小于抗壓縮強度，故當暴力作用于其上時，總是在承受牽張力的部分先破裂。如果打擊的強度大、面積小、多以顱骨的局部變形為主，常致凹陷性骨折，伴發的腦損傷也較局限;若著力的面積大而強度較小時則易引起顱骨的整體變形，而發生多發線形骨折或粉碎性骨折，伴發的腦損傷亦較廣泛。,.,.,發病機制,一.顱骨局部變形顱蓋(穹窿部)遭受暴力打擊時，則外板亦將隨之折裂，造成以打擊點為中心的凹陷及其外周的環狀與線形骨折。若致傷暴力的作用仍未耗盡或屬高速強力之打擊，則骨折片亦被陷入顱腔內，而形成粉碎凹陷性骨折或洞形骨折。二.顱骨整體變形當暴力為橫向作用時骨折線往往垂直于矢狀線，折向顳部和顱底;當暴力是前后方向，骨折線常平行于矢狀線，向前伸至顱前窩，向后可達枕骨，嚴重時甚至引起矢狀縫分離性骨折。,.,發病機制,三.顱骨的拱架結構顱蓋與顱底均有一些骨質增厚的部分，作為顱腔的拱柱和梁架，起到防護顱腦損傷的作用。顱蓋的增強部分有：鼻根、額部顴突、乳突及枕外粗隆四個支柱;顱底的增強部分有：中份的枕骨斜坡、兩側有蝶骨嵴和巖錐，形成梁架;這種規律不僅見于顱蓋骨折，尤其多見于顱底骨折，由于顱底厚薄不一，含有許多孔、裂，因而骨折線常經骨質薄弱的部分穿過。,.,發病機制,四.顱骨骨折的規律性暴力作用的方向、速度和著力面積等致傷因素對顱骨骨折的影響較大，具有一定的規律性，概括如下：暴力作用的力軸及其主要分力方向多與骨折線的延伸方向一致，但遇有增厚的顱骨拱梁結構時，常折向骨質薄弱部分，暴力作用的面積小而速度快時，由于顱骨局部承受的壓強較大，故具有穿入性，常致洞形骨折，骨片陷入顱腔;若打擊面積大而速度快時，多引起局部粉碎凹陷骨折;若作用點面積較小而速度較緩時，則常引起通過著力點的線狀骨折;若作用點面積大而速度較緩時，可致粉碎骨折或多發線形骨折。垂直于顱蓋的打擊易引起局部凹陷或粉碎骨折;斜行打擊多致線形骨折，并向作用力軸的方向延伸;往往折向顱底;枕部著力的損傷常致枕骨骨折或伸延至顳部及顱中窩的骨折。,.,.,.,.,.,顱底骨折的分類,按骨折線可分為顱前窩骨折，顱中窩骨折，顱后窩骨折。額部前方受擊，易致顱前窩骨折，頂尖區受擊易引起顱中窩骨折，枕部受擊易引起顱后窩骨折。,.,顱底骨折的臨床表現,.,顱前窩骨折,.,顱前，中窩骨折,.,腦脊液漏的鑒別方法,將腦脊液滴于白色吸水紙或者紗布上，血跡外周有月暈樣淡紅色浸漬圈被腦脊液浸濕的手帕，沒有被鼻涕或者組織液滲出浸濕那樣干后變硬的情況如收集的是血性腦脊液時，不宜凝固腦脊液含糖量高，可以用血糖試紙測量,.,顱底骨折的治療,1、腦脊液漏者，不宜填塞沖洗，不要擤鼻，保持于腦脊液不漏體位。全身抗感染治療。2、著重腦損傷、顱神經損傷和其他并發傷的治療。3、腦脊液漏持續23周以上或伴顱內積氣引起腦受壓，應開顱手術修補漏孔。4、合并視神經、面神經損傷，應早期行神經管減壓術。,.,顱底骨折的治療,顱底骨折用藥原則1、選擇抗生素，如青霉素、氯霉素，聯合用藥預防感染，靜脈用藥為主。2、發生顱內感染后，應取炎性分泌物或腦脊液作細菌培養和藥敏試驗，選擇有效抗生素。頭孢他啶對嚴重的顱內感染有較理想的效果。3、合并腦損傷者，按腦損傷治療。,.,顱底骨折的檢查,顱骨X線檢查僅3050能顯示骨折線必要時行CT掃描等檢查,.,顱底骨折的護理診斷,有感染的危險：與腦脊液外漏有關潛在并發癥：顱內出血，顱內壓增高，顱內低壓綜合征知識缺乏：缺乏腦脊液外漏后的體位要求和預防感染相關方面的保健知識焦慮：與擔憂頭痛，腦脊液外漏，腦神經損傷有關,.,顱底骨折的護理措施,一.預防顱內感染，促進漏口早日閉合1.體位：床頭抬高15-30，頭偏向患側2.維持局部清潔：每日清潔外耳道，鼻腔或者口腔，指導病人勿摳鼻挖耳擤鼻，注意不可堵塞鼻腔3.避免顱內壓驟升：知道比古人勿屏氣排便，咳嗽，打噴嚏等4.對于腦結業鼻漏者，不可經鼻腔進行護理操作，緊急做腰穿5.注意有無顱內感染跡象：如頭痛，發熱等,.,顱底骨折的護理措施,二.病情觀察，及時發現和處理并發癥1.明確有無腦脊液漏。腦脊液漏的量2.注意有無顱內繼發性損傷：顱底骨折病人可合并腦組織，血管損傷，導致繼發性腦水腫，癲癇，顱內出血，顱內壓增高等，因此贏注意觀察病人的意識，瞳孔，生命體征和肢體活動，及早發現顱內壓增高和腦疝的跡象3.注意顱內低壓綜合征：劇烈頭痛，眩暈，厭食，脈搏細弱，血壓偏低，反應遲鈍,.,顱底骨折的護理,01,抗,03,不,02,要,04,禁,+,抗生素的治療,+,不擤鼻涕不打噴嚏不咳嗽,+,床頭抬高15-30，頭偏向一側；頭下墊干凈布巾,+,禁止做腰穿禁止外耳道堵塞禁止滴入藥液禁止沖洗,.,顱底骨折的健康教育,1.勿挖耳，摳鼻，勿屏氣排便，咳嗽，打噴嚏，擤鼻以免鼻竇或乳突氣房內的空氣被壓入或吸入顱內，導致氣顱和感染2.骨折的愈合多數線性愈合，小兒約要1年，成人約需2-5年，可望達到骨性愈合3.多食芹菜等粗纖維食物，多食水果，保持大便通暢，養成定時排便的良好習慣,.,顱底骨折的健康教育,4.保證充足的睡眠，每天大于等于8小時5.注意勞逸結合，以不感到頭痛頭暈為宜6.注意保護頭部，避免外力碰撞7.如有劇烈頭暈，嘔吐癥狀，及時到醫院就診8.遵醫囑服藥，不能擅自增藥或減藥9.出院后定時復查,.,病例匯報,基本情況：255床陶海宏男50歲已婚漢族主訴：頭部外傷后頭痛1小時余于2015.04.0413:00急診入院入院診斷：急性開放性顱腦損傷：顱底骨折過敏史：無既往史：無,.,病例匯報,病例特點：中年男性，頭部外傷；臨床變現：患者1小時余前不慎從1米高處凳子上摔傷，致頭部外傷，傷后昏迷約5分鐘，醒后自覺頭痛，頭暈伴惡心，嘔吐1次（嘔吐物為內容物）,.,病例匯報,查體：意識呈嗜睡狀，雙側瞳孔等大等圓，直徑為3mm，對光反應遲鈍，視力粗測正常，有吞咽反應，飲水可，四肢肌力肌張力未見明顯異常，生理反射存在，病例反射未引出，GCS評分E3V5M6，T:36.3P:84R:21BP:120/74頭顱無畸形，后枕部壓痛，雙側眼瞼青紫腫脹，左側鼻孔有血跡，口唇無明顯紫紺，氣管居中，雙側甲狀腺未觸及重大，胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，心臟各瓣膜聽診區未聞及明顯異常雜音。,.,病例匯報,Physicalexamination:theconsciousnessislikelethargy,bilateralpupilwaitforacirclegreatly,thediameteris3mm,unresponsivetolight,visionofcoarse,swallowing,drinkingwater,thestrengthofthemuscletensionofmusclehadnoobviousabnormalities,physiologicalreflex,nocasesofreflection,GCSscoreofE3V5M6,T:36.3P:84R:21BP:120/74skulldeformityaftertheoccipital,tenderness,swellingofbilateraleyelidbruising,bloodleftnostrils,lipswithoutobviouscyanosis,trachealcenter,bilateralthyroiduntouched,symmetricnonthoracicdeformity,doublelungbreathesphonicrough,withoutobviouswetanddryrales,heartvalveauscultationareawithoutobviousabnormalnoise.,.,病例匯報,輔助檢查：急診查CT示：雙側額葉挫傷，必要時復查；枕骨右側，額骨雙側眼眶骨折，并顱內及右眼眶內積氣；附：左側上頜骨占位，建議進一步檢查,.,病例匯報,診療計劃：1.查血，尿常規；肝腎功能檢查；2.心電監護，氧氣吸入，密切觀察病情變化，及時復查CT；3.給與止血，抗炎，營養神經等藥物治療,.,影響學診斷在顱底骨折中的應用,顱腦外傷并顱底骨折是顱腦外科常見病1，及時明確有無顱底骨折是影像學診斷的重要職責。顱底骨折大多為顱蓋和顱底的聯合骨折，絕大多數為線形骨折。顱底骨折占顱腦外傷的5，2550的顱底骨折患者出現腦脊液漏2。如何快速、準確地應用影像學診斷顱底骨折是治療和預后的關鍵。分型3,4按其解剖部位分為：顱前窩骨折；顱中窩骨折；顱后窩骨折。按其臨床表現分為：單純型；腦脊液漏型；顱神經損傷型；顱內血腫型；混合型；顱底破壞型。,.,病因顱底骨折由各種各樣的外傷引起，主要由下列幾個原因：(1)顱蓋骨折延伸而來。(2)暴力作用于附近的顱底平面。(3)頭部擠壓傷，暴力使顱骨普遍彎曲變形所致。(4)個別情況下，垂直方向沖擊頭頂部或從高處墜落時，臀部著地。,.,顱腦外傷合并顱底骨折是神經外科的常見危重病，由于顱底解剖結構復雜、形態各異.傳統的影像學，如X線，常規CT檢查對顱底骨折的診斷率不高5易造成臨床漏診，HRCT薄層掃描及高分辨重建后，由于層面薄、無重疊干擾，圖像分辨率高，提高診斷的準確性并制定治療計劃，提高手術準確性及手術療效。,.,顱腦外傷并顱底骨折是顱腦外科常見病1，及時明確有無顱底骨折是影像學診斷的重要職責。顱底骨折大多為顱蓋和顱底的聯合骨折，絕大多數為線形骨折。顱底骨折占顱腦外傷的5，2550的顱底骨折患者出現腦脊液漏2。如何快速、準確地應用影像學診斷顱底骨折是治療和預后的關鍵。分型3,4按其解剖部位分為：顱前窩骨折；顱中窩骨折；顱后窩骨折。按其臨床表現分為：單純型；腦脊液漏型；顱神經損傷型；顱內血腫型；混合型；顱底破壞型。,.,薄層CT掃描特點：顱底骨折以線性為主，可以僅限于某一顱窩，亦可橫行穿過兩側顱底或縱行貫穿前中后顱底。路骨折絕大多數由顱蓋骨骨折線延伸至顱底而至，少數可因顱底擠壓傷造成6；常規CT因層厚較厚，包含的內容和結構較多，部分容積效應明顯影響圖像質量，而薄層CT掃描由于層厚較薄，掃描層面內重疊的結構和內容相對較少，可以減少部分容積效應的干擾，減少骨骼偽影，提高圖像質量有利于顯示較小病灶，同時顱底CT掃描受呼吸影響小，掃描范圍小，時間短，非螺旋掃描噪聲更小7；熟練掌握顱底骨折后所出現的直接征象和各種間接征象，有利于我們及時判斷骨折所處的位置和損傷程度，以便于正確的指導臨床對病人進行有效的治療。目前，CT已經被公認為是真的顱底等復雜骨折的金標準8。,.,1滿鳳媛,王振常,曲永惠,等.顱底骨折的高分辨CT診斷J.中國CT和MRI雜志,2004,2(1):8-10.2翁志蓬,彭永東,梁添,等.高分辨率CT掃描診斷顱底骨折中的應用價值J.實用醫技雜志,2005,12(6):1406-1407.3俞成敘,雷冠東,萬冰,等.127例顱底骨折的治療與分型J.實用臨床醫學,2006,7(3):103-105.4GamYC,CharkravartyD,FlintG.Ringfractureoftheskullbase:casereportandreviewoftheliteratureJ.BrNeurosurg,2002,16(3):300-303.5.DebS,LyonsI,KoutzouKisC,etal.Rateofpsychiatricillness1year