氣管切開的護(hù)理,教學(xué)目標(biāo),復(fù)習(xí)呼吸道生理功能掌握氣管切開的主要目的、適應(yīng)癥了解氣管切開的優(yōu)缺點掌握氣道分泌物的清除吸痰掌握氣道濕化相關(guān)內(nèi)容掌握并發(fā)癥的護(hù)理,呼吸道生理功能,鼻（口）咽氣管支氣管肺,呼吸道生理功能,鼻通氣功能、溫濕化的作用、清潔過濾咽加溫、濕化。喉防誤吸及咳嗽。氣管過濾，清潔、加溫、加濕、體液、細(xì)胞免疫、咳嗽及呼吸反射。肺肺通氣、進(jìn)行氣體交換、合成肺表面活性物質(zhì)、免疫功能等,氣管切開的主要目的,便于呼吸道分泌物的吸引，預(yù)防肺部感染為機(jī)械通氣提供一封閉的通道咽喉部手術(shù)時為保持呼吸道通暢也常行預(yù)防性氣管切開。,氣管切開的適應(yīng)癥,由喉部炎癥、腫瘤、外傷、異物等引起的嚴(yán)重喉阻塞，呼吸困難較明顯，而病因又不能很快解除時。各種原因引起的下呼吸道分泌物潴留。各種原因引起的呼吸衰竭或停止，需進(jìn)行人工機(jī)械通氣。某些頭頸手術(shù)，因口腔插管影響手術(shù)操作。,氣管切開的優(yōu)點,易于固定且較安全多能耐受，適于長期需要人工氣道的病人易于口腔護(hù)理病人可經(jīng)口進(jìn)食導(dǎo)管較短，管腔較大，易于吸痰解剖死腔相對減小，氣道阻力小易于鼻咽部分泌物的引流,氣管切開的缺點,操作復(fù)雜,創(chuàng)傷較大局部傷口需特殊護(hù)理痊愈后頸部留有瘢痕并發(fā)癥較多-出血、皮下氣腫或縱膈氣腫、氣胸、切口感染等,人工氣道的管理目標(biāo),維持人工氣道的功能保持呼吸道的持續(xù)通暢預(yù)防可能引起的并發(fā)癥,氣管切開的固定,固定方法固定帶應(yīng)系死結(jié)并系緊，與頸部的間隙以一橫指為宜每日要檢查固定帶的松緊度固定帶切忌用繃帶,氣道分泌物的清除吸痰,氣管切開吸痰的意義清除大氣道分泌物，刺激小支氣管，防止分泌物墜積保持呼吸道通暢，減小氣道阻力防止分泌物干結(jié)、脫落而阻塞氣道留取痰標(biāo)本，有利于痰液性質(zhì)的觀察和細(xì)菌培養(yǎng)的準(zhǔn)確性,氣道分泌物的清除吸痰,吸痰的臨床指征患者頻繁咳嗽，聽診有喉鳴音出現(xiàn)人機(jī)對抗或氣道內(nèi)壓力增高患者煩躁不安，出現(xiàn)紫紺或呼吸困難血氧飽和度下降血壓及心率的改變,氣道分泌物的清除吸痰,吸痰并發(fā)癥低氧血癥心律失常肺不張氣道損傷感染、出血、疼痛等,氣道分泌物的清除吸痰,預(yù)防吸痰相關(guān)合并癥要注意注意氧儲備，吸痰前后予提高吸氧濃度必要時使用簡易呼吸囊給予高通氣量（禁忌癥除外）吸痰時嚴(yán)格無菌操作（強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生的問題）使用合適型號的吸痰管吸痰時動作要輕柔吸痰時間小于15秒吸引壓力適當(dāng)將吸痰管送入氣管插管深部拔出時才給予負(fù)壓,氣道分泌物的清除吸痰,吸痰效果評價呼吸音的改善峰值吸氣壓降低呼吸道阻力降低潮氣量增加血氧飽和度改善呼吸情況改善血壓、心率情況改善,氣道濕化,目的替代上呼吸道的溫、濕化功能,氣道濕化是確保人工氣道通暢的關(guān)鍵,我國氣道濕化標(biāo)準(zhǔn),正常情況下，氣體隨呼吸進(jìn)人鼻腔經(jīng)鼻毛濾過，鼻腔內(nèi)豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)及潮濕的黏膜可將吸入氣體加溫到3034，相對濕度可達(dá)80%90%；氣體達(dá)到隆突時，則可接近體溫37，相對濕度可達(dá)95%以上；至肺飽時氣體溫度可達(dá)37，相對濕度可達(dá)100%。經(jīng)人工氣道吸入氣體溫度應(yīng)達(dá)3234，相對濕度95100%，絕對濕度至少36mg/L。吸入氣體溫度達(dá)到37、水分子44mg/L、相對濕度100%時可達(dá)到最佳溫濕化效果。,氣道濕化,濕化方式的選擇溫濕交換過濾器過濾濕化（HME）霧化器霧化吸入間斷給藥法氣道內(nèi)注入或滴入濕化液,氣道濕化,溫濕交換過濾器過濾濕化（HME）也稱人工鼻，是仿生駱駝鼻子制作而成的一種濕化裝置。它是利用患者呼出氣體來溫?zé)岷蜐窕霘怏w，能保持管道本身的干燥，避免通氣環(huán)路中冷凝物的凝聚，而且對細(xì)菌有一定的過濾作用。但HME能使死腔量、氣道阻力和呼吸做功增加，且HME只能利用患者呼出氣體來溫?zé)岷蜐窕霘怏w，并不額外提供熱量和水氣,因此,對于那些原來就存在脫水、低溫或肺部疾患引起分泌物潴留的患者HME并不理想。,氣道濕化,霧化器霧化吸入從霧化的溫度分有加溫霧化和非加溫霧化。加溫霧化(接近37)能避免吸入氣溫過低所引起的支氣管纖毛運動減弱的缺點,從而充分使氣管、支氣管擴(kuò)張濕化,具有較好的改善肺通氣的作用。在霧化液中加入因熱而減低藥效的抗生素等藥物時,則不能用加溫霧化法。但在霧化吸入過程中，定植于管道內(nèi)的細(xì)菌會隨吸入氣流形成的氣溶膠進(jìn)入氣道后，可直接寄植到患者下呼吸道而引發(fā)感染。故霧化器的消毒工作醫(yī)務(wù)人員要更加重視。,氣道濕化,間斷給藥法臨床上通常用一次性注射器抽取濕化液35ml,脫去針頭將濕化液直接注入氣管內(nèi)，但此法由于一次氣道滴藥量大，易使患者產(chǎn)生刺激性咳嗽、憋悶、心率增快、SpO2下降、血壓升高等并發(fā)癥，刺激性咳嗽會把部分滴入的濕化液咳出，影響濕化效果；同時使痰液縱深轉(zhuǎn)移進(jìn)入肺內(nèi)或頻繁進(jìn)入氣道；吸痰和滴注將大量細(xì)菌帶入氣道而增加了感染機(jī)會等，所以氣管內(nèi)滴注生理鹽水不能成為常規(guī)操作的依據(jù),提倡采用其他的濕化方法。,氣道濕化,氣道內(nèi)滴入濕化液臨床上一般可分為輸液管滴入法、微量泵持續(xù)滴入法和輸液泵持續(xù)滴入。同靜脈輸液，剪去針頭將前端軟管插入氣管插管1518cm，氣管切開插入58cm并用膠布固定以持續(xù)滴入。,根據(jù)痰液選擇注入速度。痰少且稀者速度可48ml/h；痰稠多者速度820ml/h，以保證充分濕化，使痰液稀釋。輸液管滴入法不易控制滴速，輸液泵持續(xù)濕化，可以控制24h內(nèi)不間斷地、均勻地向人工氣道內(nèi)滴入濕化液，可在1500ml范圍內(nèi)選擇滴注速度，與應(yīng)用微量泵注射比較，可減少工作量和材料消耗。持續(xù)給藥法每次進(jìn)入呼吸道量少,對氣道刺激小,不易引起刺激性咳嗽,符合氣道持續(xù)丟失水分的生理需要,使氣道處于濕化狀態(tài),痰液粘稠度降低,分泌物稀釋,患者能自行咳出以減少吸痰的次數(shù),保持呼吸通暢。但此法只能在同一位置濕化，而導(dǎo)管內(nèi)其他位置仍有可能形成痰痂或粘痰。,濕化液的選擇,生理鹽水無菌蒸餾水0.45%氯化鈉1.25%碳酸氫鈉溶液藥物濕化液,濕化液的選擇,生理鹽水采用0.9%的生理鹽水作為濕化液是臨床上一直沿用的氣道濕化的常規(guī)護(hù)理。但研究表明，生理鹽水根本不能和分泌物混合，而當(dāng)一定量的鹽水進(jìn)入氣道時會引起患者的咳嗽，導(dǎo)致大量的氣體進(jìn)入氣道和肺，隨咳嗽進(jìn)入氣道的氣體可使痰液進(jìn)一步向縱深轉(zhuǎn)移而進(jìn)入肺。另外，生理鹽水進(jìn)入呼吸道后隨著呼吸時水分的蒸發(fā),鈉離子沉積在支氣管和肺泡內(nèi)，形成高滲狀態(tài)，易引起支氣管炎、肺水腫，影響氣體交換，而且導(dǎo)致痰液脫水、粘稠、不易咳出,甚至形成痰痂、痰栓,增加肺部感染率。國外研究也證明滴入生理鹽水對稀釋或溶解分泌物是無效的,且容易引起患者的嗆咳。臨床上宜慎用。,濕化液的選擇,無菌蒸餾水屬低滲液體,因不含雜質(zhì),被廣泛用于呼吸機(jī)常規(guī)呼吸道濕化。蒸餾水稀釋黏液的作用較強(qiáng),但刺激性較生理鹽水大,可應(yīng)用在分泌物粘稠、量多、需要積極排痰的患者。,濕化液的選擇,0.45%氯化鈉采用0.45%氯化鈉溶液濕化效果優(yōu)于生理鹽水,它吸收后在氣道內(nèi)濃縮,使之接近生理鹽水,對氣道無刺激。研究表明，0.45%鹽水持續(xù)恒溫濕化及氧氣霧化,不但減少了人工氣道并發(fā)癥的發(fā)生，又減輕了護(hù)士的工作量。其操作簡單、安全、可靠，提高了氣道濕化的安全性和可靠性，方便臨床操作。提倡選擇0.45%氯化鈉溶液作為濕化液。,濕化液的選擇,1.25%碳酸氫鈉溶液研究表明堿性溶液具有皂化功能,使用1.25%碳酸氫鈉溶液進(jìn)行呼吸道沖洗,局部形成弱堿性環(huán)境,使痰痂軟化,粘痰變稀薄。其效果明顯優(yōu)于生理鹽水，但碳酸鹽是一種抗酸藥，用量大時可導(dǎo)致組織水腫、肌肉疼痛、抽搐、堿中毒而加重肺水腫。研究表明,用1.25%碳酸氫鈉溶液進(jìn)行氣道濕化和預(yù)防肺部感染效果更為可靠。,濕化液的選擇,藥物濕化液研究表明，沐舒坦是一種新型呼吸道潤滑祛痰藥,其活性成分是鹽酸氨溴素,可促進(jìn)呼吸道內(nèi)粘稠分泌物的排除及減少粘液的滯留，加強(qiáng)纖毛擺動,顯著促進(jìn)排痰,改善呼吸狀況。同時沐舒坦具有協(xié)同抗生素的作用,使抗生素的肺組織(血漿)濃度比值上升,縮短抗生素治療時間。采用0.45%氯化鈉加沐舒坦作為濕化液,能將氣道分泌物引流更為通暢,有利于控制和預(yù)防肺部感染,減少并發(fā)癥,達(dá)到最佳的氣道濕化效果,值得臨床推廣。,濕紗布覆蓋法,為了保持患者氣道的濕化,臨床上的傳統(tǒng)的做法用生理鹽水紗布濕敷氣管套管外口,可增加吸入空氣的濕度,起到濕化的作用,還可防止空氣中的灰塵、微粒進(jìn)入氣道。缺點：這種傳統(tǒng)的濕化方法遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能解決氣管切開術(shù)后呼吸道水分從氣管切口處不斷的大量的丟失。且有學(xué)者認(rèn)為用濕紗布覆蓋存在誤區(qū),既減少通氣面積,且吸痰時反復(fù)取走濕紗布易增加感染機(jī)會。改良：可選用面罩對準(zhǔn)氣管套管外口,用細(xì)線固定于頸部,既利于人工氣道的觀察,又不會減少有效通氣面積,且患者感覺舒適,有時可將稀薄的痰液自行咳出氣道外,減輕了吸痰的刺激,從而減少對氣管黏膜的損傷。,氣道濕化,根據(jù)痰液的粘稠度調(diào)整氣道濕化痰液黏稠分三度：痰液如米湯樣或泡沫樣，吸痰后管壁上無痰液滯留痰液較度黏稠，吸痰后有少量痰液滯留在管壁，易被水沖洗干凈痰液外觀明顯黏稠，常呈黃色，管壁上滯留大量痰液，且不易被水沖洗,氣道濕化,濕化效果評價濕化滿意：氣道通暢、分泌物稀釋順利通過吸痰管、導(dǎo)管內(nèi)壁無結(jié)痂現(xiàn)象臨床表現(xiàn)為痰液稀薄，；聽診氣管內(nèi)無干鳴音或大量痰鳴音；呼吸通暢，患者安靜。濕化不足：分泌物粘稠、有黏液塊咯出，吸引困難、可有突然的呼吸困難、發(fā)紺加重，導(dǎo)管內(nèi)壁有結(jié)痂；聽診氣道內(nèi)有干鳴音；患者可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸閑難、煩躁、紫紺及脈搏氧飽和度下降等。濕化過度：分泌物過分稀薄、咳嗽頻繁，需要不斷吸引，痰鳴音多、患者頻繁咳嗽，煩躁不安，人機(jī)對抗；可出現(xiàn)缺氧性紫紺、脈搏氧飽和度下降及心率、血壓等改變,濕化液的溫度,人工氣道建立后，吸入氣體的最低溫度不能低于20，最高溫度不能高于40，因為溫度低于20可引起支氣管纖毛運動減弱，氣道過敏者還引起應(yīng)激反應(yīng)，誘發(fā)哮喘。如果吸人氣體的溫度高于40也可造成支氣管纖毛運動減弱或消失，并出現(xiàn)體溫升高、出汗，嚴(yán)重時可發(fā)生呼吸道燒傷。為保證吸入氣體的溫度和濕度，還應(yīng)維持室溫在2024，相對濕度為60%70%。所以采用濕化措施時，一定要注意吸入氣的溫度，給予合理的濕化。,濕化液的量,正常人體經(jīng)呼吸道蒸發(fā)水分每日約300500ml，人工氣道建立后，呼吸道丟失水分增多，為8001200ml,應(yīng)用持續(xù)氣道內(nèi)滴注者,以510ml/h的速度滴入，濕化量以250300ml/d為宜。呼吸機(jī)上的加熱濕化器每天濕化量應(yīng)250ml，速度以1020ml/h為宜。但確切的量還需根據(jù)室溫、空氣濕度、通氣量以及病人的體溫、出入液量、痰液的粘稠度等因素而定，以痰液稀薄容易咳出或吸出為宜。只有針對性的濕化才能確實有效的防止各種并發(fā)癥。,并發(fā)癥的護(hù)理,出血原因：可由氣管切開時止血不徹底，或?qū)Ч軌浩?、刺激、吸痰動作粗暴等損傷氣管壁造成。,并發(fā)癥的護(hù)理,皮下氣腫原因：氣管切開術(shù)比較多見的并發(fā)癥，氣腫部位多發(fā)生于頸部，偶可延及胸及頭部。,并發(fā)癥的護(hù)理,感染（切口及肺部感染）原因：氣管切開常見的并發(fā)癥。與室內(nèi)空氣消毒情況、吸痰操作的污染及原有病情均有關(guān)系。預(yù)防：吸痰時的無菌操作、強(qiáng)調(diào)洗手、切口的換藥,并發(fā)癥的護(hù)理,脫管原因：因固定不牢所致，脫管是非常緊急而嚴(yán)重的情況，如不能及時處理將迅速發(fā)生窒息，停止呼吸。處理：先試行將套管順其竇道送回，若有阻力時，應(yīng)將套管拔掉，予呼吸囊面罩輔助通氣。并迅速通知醫(yī)生，重新插入套管。,并發(fā)癥的護(hù)理,氣道梗阻痰栓或異物阻塞導(dǎo)管原因：痰栓或異物（如血塊等）阻塞人工氣道處理：沖洗氣道，刺激咳嗽，稀釋痰液將痰栓或異物吸出緊急處理:應(yīng)立即拔除氣管切開導(dǎo)管，然后重新建立人工氣道,氣管切開病人的溝通,對于神志清醒的病人，氣管切開使病人不能發(fā)聲，影響語言交流，常使病人感到孤獨和恐懼。此時應(yīng)采取一些有效的交流方式和示意方法，以了解病人的想法和要求。因病人無法表達(dá)自己的感受，所以護(hù)士觀察病人要細(xì)心，詢問病人要耐心，幫助病人建立自信心和充分的信任感，主動配合醫(yī)療和護(hù)理工作,拔管的護(hù)理,拔管前應(yīng)試堵管，觀察呼吸，尤其在夜間觀察有無呼吸困難，待呼吸平穩(wěn)、血氧飽和度正常