超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯,廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科劉新,主要內(nèi)容,超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯的背景設(shè)備和條件的準(zhǔn)備超聲引導(dǎo)下上肢外周神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)下下肢外周神經(jīng)阻滯,背景,傳統(tǒng)的外周神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯方法主要依賴體表解剖標(biāo)志定位阻滯成功的標(biāo)志：觸發(fā)的異感成功率較低，易損傷神經(jīng)和血管,背景,超聲一種影像定位方法優(yōu)點：無創(chuàng)無輻射直觀(可直接看到穿刺針、觀察到注射藥物的分布情況)方便超聲引導(dǎo)下行外周神經(jīng)阻滯可提高神經(jīng)阻滯穿刺成功率可提高安全性，降低并發(fā)癥的發(fā)生,背景,超聲用于神經(jīng)阻滯使我們從過去的盲法穿刺時代進(jìn)入到直視時代是現(xiàn)代麻醉醫(yī)生的第三只眼睛,主要內(nèi)容,超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯的背景設(shè)備和條件的準(zhǔn)備超聲引導(dǎo)下上肢外周神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)下下肢外周神經(jīng)阻滯,無菌探頭的準(zhǔn)備,無菌、保證探頭與皮膚間無氣體存在,無菌膜法,無菌手套法,無菌燈罩法,神經(jīng)刺激儀,主要內(nèi)容,超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯的背景設(shè)備和條件的準(zhǔn)備超聲引導(dǎo)下上肢外周神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)下下肢外周神經(jīng)阻滯,超聲引導(dǎo)下上肢神經(jīng)阻滯,肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯鎖骨下入路臂叢神經(jīng)阻滯腋窩入路臂叢神經(jīng)阻滯,超聲引導(dǎo)下上肢神經(jīng)阻滯,臂叢解剖,AXI=腋神經(jīng),C5-8=頸神經(jīng)根5-8,T1=胸1神經(jīng)根,MED=正中神經(jīng),MC=肌皮神經(jīng),RAD=橈神經(jīng),ULN=尺神經(jīng),超聲引導(dǎo)下上肢神經(jīng)阻滯,臂叢神經(jīng)發(fā)自C5-T1脊神經(jīng)根腹側(cè)支，從頸部走形至腋窩頂。臂叢是一個復(fù)雜的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，通常從近端到遠(yuǎn)端被描述成：根(肌間溝區(qū)),干和股(鎖骨上區(qū))，束(鎖骨下區(qū))及終末分支(腋窩區(qū))?？傮w來說，臂叢神經(jīng)支配上肢的感覺和運動，但是也有幾處例外：如胸外側(cè)支（C5-7）和胸內(nèi)側(cè)支（C8，T1）支配胸肌；胸長神經(jīng)（C5-7）支配前鋸?。恍乇成窠?jīng)（C6-8）支配背闊??；肩胛上神經(jīng)支配岡上肌和岡下肌。,臂叢支配區(qū)域,超聲引導(dǎo)下肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯,適應(yīng)癥：肩和上臂和鎖骨外側(cè)的手術(shù)超聲探頭：6MHz13MHz高頻線形超聲探頭探頭位置：橫向放置在頸部，橫跨頸外靜脈表面，約鎖骨上34cm處目標(biāo)：局麻藥在前，中斜角肌之間，臂叢的上中干周圍擴(kuò)散局麻藥：1525ml,超聲引導(dǎo)下肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯,超聲引導(dǎo)下肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯,肌間溝臂叢斷層解剖,超聲引導(dǎo)下肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯,肌間溝超聲解剖ASM：前斜角肌SCM：胸鎖乳突肌VA：椎動脈,超聲引導(dǎo)下肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯,進(jìn)針點及進(jìn)針路徑ASM：前斜角肌MSM：中斜角肌,臂叢神經(jīng)與上肢肌肉的關(guān)系,上、中、下干前股,外側(cè)束,內(nèi)側(cè)束,肌皮神經(jīng),肱二頭肌,屈肘,正中神經(jīng),橈側(cè)腕屈肌,橈側(cè)屈腕、屈指,掌長肌旋前肌,尺側(cè)腕屈肌,屈腕、屈指旋前,尺側(cè)屈腕、屈指,尺神經(jīng),尺側(cè)腕屈肌,尺側(cè)屈腕、屈指,拇對掌肌,拇對掌,臂叢神經(jīng)與上肢肌肉的關(guān)系,上、中、下干后股,后束,腋神經(jīng),三角肌,肩外展,橈神經(jīng),肱三頭肌,伸肘,肱橈肌,前臂伸肌群,屈肘,伸腕伸指,腋窩入路臂叢神經(jīng)阻滯,適應(yīng)癥：前臂和手的手術(shù)超聲探頭：6MHz13MHz高頻線形超聲探頭探頭位置：平行于手臂短軸，近胸大肌遠(yuǎn)端目標(biāo)：局麻藥在腋動脈周圍擴(kuò)散局麻藥：2025ml,腋窩入路臂叢神經(jīng)阻滯,腋部橫軸位圖,腋窩入路臂叢神經(jīng)阻滯,進(jìn)針點及超聲解剖M：正中神經(jīng)Mc：肌皮神經(jīng)R：橈神經(jīng)U：尺神經(jīng)AA：腋動脈,主要內(nèi)容,超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯的背景設(shè)備和條件的準(zhǔn)備超聲引導(dǎo)下上肢外周神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)下下肢外周神經(jīng)阻滯,超聲引導(dǎo)下下肢外周神經(jīng)阻滯,腰叢股神經(jīng)隱神經(jīng)股外側(cè)皮神經(jīng)坐骨神經(jīng)（臀區(qū)、臀下、轉(zhuǎn)子下、腘窩、前路）,腰叢,腰叢由L1-L4前支和T12、L5前支的一部分組成50%的人群腰叢包含T12前支的一部分和/或L5前支的一部分上部三支神經(jīng)：髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)及生殖股神經(jīng)；下部三支神經(jīng)：股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、及閉孔神經(jīng)；支配大腿前外內(nèi)側(cè)和外生殖器。通常腰叢位于腰大肌后1/3處，腰椎橫突的前方,腰叢神經(jīng)解剖,通常在超聲下不可見的結(jié)構(gòu)包括：,腰叢超聲解剖,腰叢在MRI和超聲上均很難成像超聲常用來標(biāo)記定位解剖標(biāo)志（橫突、關(guān)節(jié)突、棘突等）也可用于引導(dǎo)穿刺，但因位置較深，故追蹤針有很大難度優(yōu)勢：最大程度避免損傷重要器官仍需聯(lián)合使用神經(jīng)刺激器,超聲引導(dǎo)下腰叢阻滯,探頭選擇：(2-5MHz)的凸陣探頭，景深8cm超聲引導(dǎo)下的腰叢神經(jīng)阻滯的目的在于：在影像下識別橫突和腰大肌以及兩者至皮膚表面的距離，這樣可以讓操作者在進(jìn)針前判斷腰叢神經(jīng)的深度適應(yīng)癥：髖、大腿前部和膝蓋的手術(shù)禁忌癥：1.極度脊椎前凸2.凝血功能障礙局麻藥：2535ml,腰叢超聲解剖,腰叢超聲解剖,腰叢超聲解剖,PSM:豎脊肌肉TP：橫突PsMM:腰大肌SP：棘突,腰叢超聲解剖,“三葉草”結(jié)構(gòu),超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯,股神經(jīng)解剖,FI=髂筋膜FL=闊筋膜FS=股鞘IPM=髂腰肌PECT=恥骨肌,超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯,適應(yīng)癥：大腿前面、股骨、膝關(guān)節(jié)手術(shù)探頭：814MHz線陣高頻線形超聲探頭探頭位置：橫向放置、靠近腹股溝目標(biāo)：局麻藥在股神經(jīng)周圍擴(kuò)散局麻藥：1020ml,超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯,股神經(jīng)超聲解剖FA：股動脈FV：股靜脈FN：股神經(jīng),超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯,平面內(nèi)進(jìn)針法顯現(xiàn)阻滯針到達(dá)股神經(jīng)處FA=股動脈箭頭=股神經(jīng)FV=股靜脈LA=局麻藥,超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯,導(dǎo)管置入可以提供連續(xù)的股神經(jīng)阻滯，常用于全膝關(guān)節(jié)置換和前交叉韌帶修復(fù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。,超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯,高回聲的導(dǎo)管遠(yuǎn)端(箭頭)與經(jīng)導(dǎo)管注射時局麻藥的擴(kuò)散LA：局麻藥FA：股動脈,超聲引導(dǎo)下股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯,股外側(cè)皮神經(jīng)解剖,超聲引導(dǎo)下股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯,股外側(cè)皮神經(jīng)解剖,超聲引導(dǎo)下股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯,適應(yīng)癥：大腿前外側(cè)至膝關(guān)節(jié)的皮膚，臀部外側(cè)及坐骨粗隆下大腿上2/3的皮膚探頭：613MHz高頻線形超聲探頭探頭位置：平行腹股溝韌帶，髂前上棘內(nèi)下方目標(biāo)：局麻藥在闊筋膜與髂筋膜之間擴(kuò)散局麻藥：25ml,超聲引導(dǎo)下股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯,定位,超聲引導(dǎo)下股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯,股外側(cè)皮神經(jīng)超聲解剖FI=髂筋膜FL=闊筋膜SAR=縫匠肌,超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)阻滯,臀區(qū)坐骨神經(jīng)解剖,1=坐骨神經(jīng)2=梨狀肌3=臀大肌4=內(nèi)部肌肉層（上、下庶肌,閉孔內(nèi)肌和股方肌）,經(jīng)臀入路-坐骨神經(jīng),臀下區(qū)入路-坐骨神經(jīng),超聲引導(dǎo)下臀區(qū)坐骨神經(jīng)阻滯,探頭：低頻凸陣探頭，10cm神經(jīng)阻滯針適應(yīng)癥：膝部、脛腓骨、踝關(guān)節(jié)和足部的外科手術(shù)局麻藥：1520ml坐骨神經(jīng)比較深，在橫軸位可能呈扁平狀推薦使用神經(jīng)刺激器確定阻滯針與神經(jīng)的接觸盡量使局麻藥呈環(huán)形包繞坐骨神經(jīng),臀下區(qū)-坐骨神經(jīng),超聲引導(dǎo)下腘窩坐骨神經(jīng)阻滯,腘窩坐骨神經(jīng)解剖,PA=腘動脈PV=腘靜脈TN=脛神經(jīng)CPN=腓總神經(jīng),超聲引導(dǎo)下腘窩坐骨神經(jīng)阻滯,腘窩坐