精品文檔 編號：工 傷 認 定 申 請 表申 請 人： 受傷害職工： 申請人與受傷害職工關系： 申請人地址： 郵政編碼： 聯系電話： 填表日期： 2016年 月 日 填 表 說 明1.用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。2.申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。3.事業單位職工填寫職業類別，企業職工填寫工作崗位（或工種）類別。4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。5.診斷時間一欄。職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。6.職業病名稱按照職業病診斷證明或者職業病診斷鑒定書填寫，接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業病的不填。7.受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點、當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。8.受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實。9.用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。10.人力資源和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況，是否受理的意見。申 請 工 傷 認 定 須 知根據工傷保險條例第17條規定：職工發生事故傷害或者被診斷為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或被診斷為職業病之日起30日內，向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。單位未在規定時間內申請工傷認定，受傷職工本人、近親屬或工會組織，可以在事故傷害發生之日或被診斷為職業病之日起1年內，向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。按照國務院工傷保險條例及人力資源和社會保障部工傷認定辦法規定，申請人提出工傷認定申請應當填寫工傷認定申請表，并提供下列材料：一、 用人單位申請需要提供的材料(一) 用人單位營業執照（企業）和組織機構代碼證(機關事業)復印件（加蓋單位公章）；(二) 勞動合同文本復印件或其他建立勞動關系的有效證明（如工資單、工作證等）（加蓋單位公章）(三) 診斷證明書或死亡證明、初次診療資料、出院記錄等的復印件（提供原件核對，其中出院記錄原件加蓋醫院章），屬職業病的提供職業病診斷證明書或鑒定書（提供原件核對）；(四) 其他勞動者的證言及二代身份證復印件（加蓋單位公章）。(五) 受傷職工本人的二代身份證復印件、考勤記錄、單位作息時間規定（加蓋單位公章）；(六) 加班受傷的，提供加班證明（加蓋單位公章）；(七) 申請表中由近親屬簽注意見的須提供親屬關系證明（提供原件核對）。二、 受傷職工本人、近親屬或工會組織申請需提供的材料：(一) 工商行政部門出具的企業登記資料查詢表，不屬工商登記的，提供相關機關登記信息。(二) 勞動合同復印件或其他建立事實勞動關系的有效證明（提供原件核對）。(三) 診斷證明書或死亡證明、初次診療資料、出院記錄等的復印件（提供原件核對，其中出院記錄原件需加蓋醫院章）；屬職業病的提供職業病診斷證明書或鑒定書（提供原件核對）；(四) 其他勞動者的證言及二代身份證復印件、勞動關系證明；(五) 受傷職工本人的二代身份證復印件；(六) 近親屬申請的需提供親屬關系證明（提供原件核對）。三、 屬于下列情形之一的，還應另外提供相關的證明材料：1. 因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明（提供原件核對）。2. 在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故傷害提出工傷認定書的，須提交公安機關出具的交通事故認定書或人民法院生效裁判文書（提供原件核對）、上下班路線圖（在地圖復印件上注明）、實際居住地證明（暫住證原件及復印件或實際居住地所在村、社區居委出具的相關證明）。3. 因工外出期間，由于工作原因受到傷害或發生事故下落不明的，提交公安部門證明或其他有效證明（提供原件核對）。4. 屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規規定，提交有效證明。5. 屬于因戰、因公負傷至殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交革命傷殘軍人證及醫療機構對舊傷復發的診斷證明。四、 注意事項：(一) 工傷認定申請報送材料中，由用人單位提供的材料，須加蓋用人單位公章；由其他有關部門出具的證明材料，提供原件與復印件。(二) 受傷職工系勞務派遣用工的，工傷認定申請表單位意見欄應同時加蓋派遣單位和實際用工單位公章。(三) 非法用工單位職工和用人單位使用童工受到事故傷害或被診斷、鑒定為職業病的，不作為工傷認定的對象，但社會保險行政部門可依申請判定其是否符合工傷保險條例規定的情形。申請判定時也同樣提供上述相關材料。職工姓名性別出生年月年 月 日身份證號碼用人單位單位聯系電話職業、工種或工作崗位參加本單位 工作時間申請工傷或視 同 工 傷事故時間初次診斷時 間傷 害 部 位 或疾病名稱接觸職業病 危 害 時 間接觸職業病 危害崗位職業病名稱受傷害經過簡述： 受傷害職工或親屬意見：簽 字:年 月 日用人單位意見(本欄由用人單位寫明受傷害經過是否屬實，是否同意認定為工傷，用人單位蓋章未簽署意見的，視為同意認定為工傷。)情況屬實，同意認定為工傷。法人代表簽字（印章）： 單位公章：年 月 日附一：用人單位營業執照副本復印件粘貼處附二：勞動合同或其他建立勞動關系的有效證明粘貼處附三：受傷職工身份證復印件粘貼處附四：診斷證明和診療資料粘貼處附五：受傷職工考勤記錄、