麻醉并發癥的預防措施與控制指標麻醉并發癥的預防措施 一 預防 1. 加強科室管理及質量監控(1)組織全科人員認真學習醫療事故處理條例等衛生行政法規。(2)嚴格執行麻醉科工作常規。(3)麻醉藥品、麻醉機、監護儀及麻醉記錄單由專人管理。(4)加強對進修醫師的管理，定期業務及操作技能指導，在日常醫療工作中遵循本院醫師負責制。(5)建立科室獎罰制度。對于違反工作常規造成隱患者，給予公開批評及經濟處罰；反之，對于及時發現并糾正隱患者，給予表揚及獎勵。(6)一旦發生醫療糾紛或事故，必須遵循當事人向科主任匯報，科主任向醫務處匯報的逐級上報制度。2. 加強科室人員的業務培訓(1)制定新職工階段性培訓計劃，并由專人負責對其進行操作技能的階段性考核。(2)定期進行全科業務學習及新知識介紹。(3)不定期地進行新技術、新設備操作演示。(4)鼓勵科室人員參加國內外業務學習班、進修班，提高自身的職業素質及職業技能。3. 各種麻醉操作的預防措施(1)加強術前隨訪，制定適宜的麻醉方案,麻醉醫師按照每日的手術麻醉排班表，進行術前隨訪工作。隨訪時醫師根據病人的病史、手術方式，估計手術的難易程度和病人的耐受情況，并結合自己對各種麻醉方法的掌握和熟練程度，必要時征詢上級醫師的意見，制定適宜的麻醉方案。(2)要求：術前隨訪認真負責，詳細了解病人的現病史、既往史、生化檢查和影像學檢查報告，如有疑問，及時與病房手術醫師聯系，包括手術方式及其術中可能對病人生理造成的影響。訪視病人時進一步口頭復習病史，告之病人圍麻醉期注意事項，解除病人對麻醉的顧慮，為麻醉方案的最終決定提供依據。隨后，簽署麻醉知情同意書或麻醉前家屬談話記錄。如果在訪視過程中對麻醉方案的制定有困難，隨訪醫師回麻醉科向上級醫師匯報，共同解決。(3)靜吸復合麻醉在實施過程中，麻醉誘導期可能發生血壓下降、通氣困難、插管困難，甚至導致牙齒損傷等情況。術畢麻醉蘇醒期可能發生自主呼吸恢復延遲或蘇醒延遲、拔管困難等情況。預防措施：麻醉操作前檢查麻醉機和監護儀等設備工作狀況，準備好必要的氣管插管器械，準備合適的麻醉誘導藥物及其它相應的必備搶救藥物。病人如有牙齒松動，要適當固定。誘導前適度補液，在上級醫師帶領下，誘導時注意注藥速度和病人的通氣狀況，避免血壓劇烈波動和通氣不足的發生。氣管插管時要有良好的肌松，操作要輕柔，避免不必要的損傷。如遇插管困難，可根據手術要求，選擇喉罩通氣道或纖支鏡下氣管插管。術中密切觀察病人的生命體征變化，發現異常及時與手術醫師聯系，排除可能的手術操作干擾，運用所學的醫學知識，維持病人生命體征平穩。當遇到難以處理的病情時，必須請示上級醫師，嚴格執行上級醫師負責制。術畢拔管等可參見“復蘇室常規”。(4)椎管內麻醉在術前訪視時即應排除病人有穿刺部位周圍感染征象之可能。術中常見異常為麻醉平面過高、惡心、嘔吐和寒戰等。術后較常見的并發癥為穿刺部位疼痛、術后頭痛、局部神經支配節段皮膚感覺異常甚至影響運動功能。預防措施：穿刺時動作輕柔，注意局部解剖結構，助手配合幫助安放體位，進針時注意速度和層次突破感。當發生病人下肢彈跳等情況時，應退出穿刺針重新操作，且術后隨訪時要詢問患者是否有感覺或運動異常。當藥物注入椎管后，即刻調控麻醉平面，使之合乎手術要求，又不影響病人的呼吸。適當補液，必要時小劑量阿托品或麻黃素靜脈內注射可防止低血壓、心動過緩、惡心嘔吐及寒戰的發生。注意面罩供氧。術后發生腰背部疼痛時，可囑咐病人腰下墊薄枕及熱敷理療。有部分病人會發生術后坐起頭痛，建議多補液和飲水，多平臥，必要時口服安定。對于發生局部皮膚節段感覺過敏或功能異常者，建議盡快協同病房和相關科室進行必要的治療。(5)神經阻滯局麻藥誤入血管是常見的嚴重并發癥，可造成呼吸、循環抑制。預防措施：操作輕柔，定位準確，可使用神經阻滯定位儀。注藥前抽吸針筒，明確無血液進入，可防止麻醉藥誤入血管引起中毒。一旦病人出現口唇麻木、驚厥等征象時，面罩吸氧，同時準備全麻下氣管內插管。(6)復蘇室提供患者術后蘇醒及拔管的理想環境，專人負責。可能發生的問題是蘇醒延遲、自主呼吸恢復不良等。預防措施：進復蘇室后接呼吸機，排除患者體內殘余麻醉氣體，適時吸除氣管內和口腔內的分泌物。如自主呼吸恢復不良，可酌情使用肌松拮抗劑。拔除氣管導管后注意觀察患者呼吸道是否通暢，呼吸節律是否正常，有無呼吸費力現象及是否完全清醒。普通病人出蘇醒室的標準為完全清醒，自主呼吸勻齊，每分通氣量滿意，指脈血氧飽和度在吸空氣狀態下5-10分鐘后仍能維持在96-97以上。在送護患者回病房時有專職麻醉醫師陪伴和監護儀監測，并做好病房交接班工作。(7)急插管麻醉值班醫師在接到病區急插管通知后即刻前往。每次值班交班后，值班人員須檢察急插管箱內喉鏡、貯氣曩、氣管導管、牙墊、導引管芯以及麻醉和急救藥物。到達病房后，如患者仍保留自主呼吸，或估計插管困難需行靜脈麻醉者，須行家屬談話并簽署麻醉談話紀錄。(8)無痛人流及胃腸鏡檢察一般為靜脈麻醉，時間短，蘇醒快，術后并發癥少。預防措施：門診完成術前訪視，包括系統病史回顧，注意提醒患者取出活動型假牙，寬松緊身衣服，連接心電和呼吸監護儀。靜脈全麻藥物及必要的搶救藥物準備完畢后，施行靜脈全身麻醉。術中一般保持患者的自主呼吸。術畢等待患者意識完全清醒，各生命體征平穩時，能在家人攙扶下自由走動時，才可允許其離開門診手術室。 (9)疼痛門診作為一個新的門診專科，其風險貫穿于診斷，治療和治療后隨訪，是高風險學科之一，主要有：1)疼痛門診把疼痛作為治療的主要對象，而疼痛作為一種癥狀，幾乎覆蓋全身各部位，跨越醫院所有學科。疼痛病因的復雜性，多臟器多部位的相關性，決定了疼痛的病因診斷是較困難的，有一部分診斷和治療被迫僅限于對癥治療，對于疼痛病因不明的患者，這種治療在減輕患者痛苦，改善患者生活質量的同時，可能會因患者的麻痹大意而延誤病因的診斷和治療。預防措施有：1）在本專科門診開設初期，接診病人以其他專科診斷明確，又缺少有效止痛手段進行治療的頑固性疼痛病人為主。2）加強跨學科的合作，對門診初診的疼痛患者根據其疼痛部位、性質規律、特征、進行鑒別診斷，采用會診等形式，與相關專業科室密切合作，力求明確病因，在進行病因治療的同時，輔助進行對癥止痛治療。3）在接診門診疼痛患者時，接診醫師應仔細詢問病史，認真進行體檢，并詳盡告知病患注意事項，提供診斷建議。2)疼痛治療中的風險：藥物治療中，除過敏、肝腎功能損害或因病人特異性體質導致的藥物急性反應外，消炎鎮痛藥常可導致胃腸道不適甚至胃腸道出血；嗎啡類藥物常可造成成癮性、耐藥性、呼吸抑制以及便秘和尿儲留等。非藥物治療中，神經阻滯操作是止痛門診常用的手段，這些有創操作常見的并發癥有：局麻藥的過敏和毒性反應、穿刺部位出血感染、高位硬膜外造成呼吸心跳驟停、硬膜外操作誤入蛛網膜下腔造成術后頭痛，胸部肋間神經阻滯產生氣胸等。為預防和盡可能避免治療工作中出現的風險，同時也為了一旦出現不可避免的意外情況，能把對病人的損害降低到最低限度，我們采取的主要措施有：1）加強門診醫師責任心，認真對待每一個病人的治療工作。2）完善門診診療常規，嚴格按常規操作，避免治療的隨意性，建立意外情況處理預案，做到有備無患。3）在門診安排有一定臨床麻醉經驗的醫師，并進行必要的崗前培訓。4）進行各項有創操作前，認真做好病人及其家屬談話工作，尊重病人的知情同意權，在患者充分理解治療風險的前提下，進行相關操作。5）治療中及治療后，及時觀察病情變化，及時記錄，及時處理。6）改善門診硬件設施。3)治療后隨訪中的風險：疼痛性疾病病因的復雜性，使對其癥狀轉歸的隨訪觀察尤為重要，由于目前沒有疼痛治療病房，隨訪觀察只能在院外由患者本人進行，這種狀況引發了隨訪過程中，因病人缺乏必要的醫學知識而可能延誤治療的風險。預防措施有：1）加強門診宣教，告知病人定期隨訪。2）對一些特殊病例，建立門診檔案，追蹤調查。二、發生麻醉意外時的處理：1局麻藥毒性反應(1)停止應用局麻藥。(2)面罩吸氧，必要時氣管插管控制呼吸，以保證氧供。(3)用苯二氮卓類等藥物如安定、咪唑安定等，甚或硫噴妥鈉及肌肉松弛藥以控制驚厥。(4)應用升壓藥、抗心律失常藥等 支持循環功能。(5)如呼吸、心跳停止，則按心、肺、腦復蘇處理。2高平面蛛網膜下腔或硬膜外阻滯及全脊麻(1)停止應用局麻藥(2)面罩吸氧，必要時行氣管插管控制呼吸。(3)快速補充血容量。(4)應用升壓藥等維持血壓、心率和心律的穩定。(5)如呼吸心跳停止，則按心、肺、腦復蘇處理。3脊麻后頭痛(1)去枕平臥(2)對癥治療：口服止痛藥(如非甾體類解熱鎮痛藥)。(3)靜脈輸注0.45%低滲鹽水1L/d，鼓勵病人多飲水或含咖啡因成份的飲料。(4)靜脈用苯甲酸鈉咖啡因250500mg。(5)嚴重者或用上述效果不明顯，可用硬膜外腔填塞法，即硬膜外腔注射生理鹽水或自體血。4硬膜間隙血腫和截癱盡早行硬膜外腔穿刺抽出血液，必要時行椎板切開血腫清除。5蛛網膜下腔或硬膜外腔感染或膿腫(1)全身抗感染治療(2)對癥治療：如發熱而需降溫，頭痛用止痛藥等(3)局部膿腫則需引流6神經、脊髓損傷(1)退出穿刺針等，避免進一步損傷。(2)輔助應用神經營養藥。(3)進行鍛煉，促進神經功能恢復。7與全身麻醉有關的意外并發癥(1)與氣管插管操作有關的各種損傷1)有些損傷不需處理如口唇損傷、粘膜損傷出血，如出血不上則可局部壓迫止血，必要時用含腎上腺素的棉球或小紗布壓迫。2)如操作中牙齒脫落，應立即取出，應防止滑入氣管或食道。3)如聲帶損傷和聲門水腫，可用糖皮質激素、霧化吸入等。(2)呼吸暫停1)立即經面罩人工呼吸，有上呼吸道梗阻者可置入中咽通氣道。2)如無效，可插入喉罩，施行人工呼吸。3)必要時可在肌松藥輔助下插入氣管導管人工呼吸。(3)上呼吸道梗阻1)托起下頜，頭偏向一側，適用于舌下墜而引起上呼吸道梗阻。2)置口咽或鼻咽通氣道。3)如無效插入合適的喉罩，必要時氣管內插管，人工呼吸。4)如因喉痙攣引起上呼吸道梗阻，或反流物引起，應立即用肌肉松弛藥，氣管插管，人工呼吸。(4)誤吸綜合征綜合1)立即將患者頭偏向一側，充分吸引中咽部胃液和食物殘渣等。2)氣管插管后立即氣管內吸引，在纖支鏡下吸引和沖洗。3)大劑量糖皮質激素應用。4)大劑量抗生素應用。5)呼吸支持。(5)氣管導管插入食道或插入一側支氣管1)導管過深插入一側支氣管，將導管退至總氣管，并聽診確定。2)導管插入胃，則應退出，面罩吸氧，人工呼吸后，再次插管并確定。3)吸出胃內氣體。(6)心跳停止按心肺腦復蘇進行處理。麻醉并發癥的控制指標ASA分級標準第一級：體格健康，發育營養良好，各器官功能正常。圍手術期死亡率0.06%-0.08%第二級：除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全。圍手術期死亡率0.27%0.40%第三級：并存病情嚴重，體力活動受限，但尚能應付日常活動。圍手術期死亡率1.82%-4.30% 第四級：并存病嚴重，喪失日常活