溫病理法方藥及臨床應用-2清暑益氣湯比較應用,廣州中醫(yī)藥大學溫病教研室第一附屬醫(yī)院腦病科吳智兵,藥物組成,東垣清暑益氣湯,王氏清暑益氣湯,西洋參、麥冬、石斛、黃連、竹葉、荷梗、知母、甘草、粳米、西瓜衣,黃芪、蒼術、升麻、人參、澤瀉、神曲、橘皮、白術、麥門冬、當歸身、炙甘草、青皮、黃柏、葛根、五味子,方劑來源-東垣清暑益氣湯,時當長夏，濕熱大勝，蒸蒸而熾，人感之多四肢困倦，精神短少，懶于動作，胸滿氣促，肢節(jié)沉疼；或氣高而喘，身熱而煩，心下膨痞，小便黃而數(shù)，大便溏而頻，或痢出黃如糜，或如泔色；或渴或不渴，不思飲食，自汗體重；或汗少者，血先病而氣不病也。其脈中得洪緩，若濕氣相搏，必加之以遲，宜以清燥之劑治之。以黃芪甘溫補之為君；人參、橘皮、當歸、甘草，甘微溫補中益氣為臣；蒼術、白術、澤瀉，滲利而除濕；升麻、葛根，甘苦平，善解肌熱，又以風勝濕也；濕勝則食不消而作痞滿，故炒曲甘辛、青皮辛溫，消食快氣；腎惡燥，急食辛以潤之，故以黃柏苦辛寒，借甘味瀉熱補水虛者滋其化源；以人參、五味子、麥門冬，酸甘微寒，救天暑之傷于庚金為佐。名曰清暑益氣湯。脾胃論長夏濕熱胃困尤甚用清暑益氣湯論,方劑來源-王氏清暑益氣湯,濕熱證，濕熱傷氣，四肢困倦，精神減少，身熱氣高，心煩尿黃，口渴自汗，脈虛者，用東垣清暑益氣湯主治。,雄按：此脈此證，自宜清暑益氣以為治，但東垣之方，雖有清暑之名，而無清暑之實。余每治此等證，輒用西洋參、麥冬、石斛、黃連、竹葉、荷梗、知母、甘草、粳米、西瓜衣等,以清暑熱而益元氣，無不應手取效也。溫熱經(jīng)緯濕熱病篇38條,金匱謂太陽中暍，發(fā)熱惡寒，身重而疼痛，其脈弦細芤遲，小便已，灑然毛聳，手足逆冷，小有勞身即熱，口開前板齒燥，東垣清暑益氣湯主之。溫病條辨上焦篇23條,評價,東垣清暑益氣湯： 吳鞠通：“虛者得宜，實者禁用，汗不出而但熱者禁用”。 尤拙吾：“若體實脈盛，或雖虛而不甚，及津涸煩渴多火者，則不可混投也”。王氏清暑益氣湯： 王孟英：“無不應手取效也” 汪謝城：“此方較東垣之方為妥”,王氏清暑益氣湯略顯平淡東垣清暑益氣湯有時能力起沉疴,“暑”之爭議之一,“陰暑”、“陽暑”之爭,靜而得之為中暑，屬陰；動而得之為中熱，屬陽-張潔古陰暑者因暑而受寒者也；陽暑者因暑而受熱者也-張景岳陰暑者即暑之偏于濕，陽暑者即暑之偏于熱-吳鞠通昔人以動靜分為暑熱二證，蓋未知暑為何氣也-王孟英,“暑”之爭議之二,“暑”與“濕”的關系,長夏濕令，暑必兼濕-葉天士熱與濕搏而為暑也-吳鞠通,暑令濕盛，必多兼感，非謂暑中必有濕也,暑邪“純陽無陰”，與濕邪“雖易兼感，實非暑中必定有濕也”,古代醫(yī)家將“暑溫”和“暑濕”統(tǒng)稱為“暑病”,因于暑，汗，煩則喘喝，靜則多言，體若燔炭，汗出而散。生氣通天論少陰司天之政，四之氣，溽暑至，大雨時行，寒熱互至。六元正紀大論少陰之勝，炎暑至，嘔逆躁煩，腹?jié)M痛溏泄，傳為赤沃。至真要大論,太陽中熱者，暍是也，其人汗出惡寒，身熱而渴也。太陽中暍者，身熱疼痛而脈微弱，此以夏月傷冷水，水行皮中所致也。太陽中暍者，發(fā)熱惡寒，身重而疼痛，其脈弦細芤遲，小便已，灑然毛聳，手足逆冷，小有勞身即熱，口開前板齒燥。,仲景中暑三證,內(nèi)經(jīng)論暑,“暑熱”和“暑濕”病邪的致病特點,傷人急速，多直中陽明 “夏暑發(fā)自陽明”也會直犯心包、肝經(jīng)、肺絡，引起神昏閉竅（暑厥）、動風抽搐（暑風）、絡傷咯血（暑瘵）等。 “暑之傷人也，不拘表里，不以漸次，不分臟腑”暑性酷烈，耗氣傷津。易挾濕邪為患。,感而即發(fā)為暑濕，伏至秋冬發(fā)病為伏暑。困阻脾胃，彌漫三焦，阻遏氣機，耗傷元氣，傷絡動血。,暑熱,暑濕,清暑益氣湯方義分析,黨參、黃芪、甘草:甘溫益氣當歸:養(yǎng)血和陰蒼術、白術:健脾燥濕澤瀉利水滲濕麥冬、五味子:養(yǎng)肺生津黃柏:瀉火存陰青皮、陳皮:理氣和中六曲:和胃消食升麻、葛根:發(fā)散表熱，升舉清氣,東垣清暑益氣湯,西瓜翠衣：清熱解暑西洋參：益氣生津荷梗、石斛、麥冬：清熱解暑、養(yǎng)陰生津黃連、知母、竹葉：清熱除煩甘草、粳米：益胃和中,王氏清暑益氣湯,臨床運用,東垣清暑益氣湯溫燥藥物較多，應辨證確當方可予之，正如吳鞠通所言：“虛者得宜，實者禁用，汗不出而但熱者禁用”，尤拙吾也認為“若體實脈盛，或雖虛而不甚，及津涸煩渴多火者，則不可混投也”。若暑濕尚較盛，可去當歸、蒼術之溫燥，人參以太子參或西洋參代。,【病例1】,某男，26歲，入院日期：2006.09.19，病歷號：208285病史摘要：主因發(fā)熱2月余入院。緣于4月份因腦血管畸形出血在當?shù)蒯t(yī)院行介入治療，隨后出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)治療好轉出院。7月份開始再次發(fā)熱，低熱為主（T 37.2-37.6），下午明顯，當?shù)蒯t(yī)院用青霉素等多種抗菌素治療效果不佳，9月份以“不明原因發(fā)熱”轉我科治療。入院見低熱，精神倦怠，面色蒼白，少氣懶言，納差，大便少而不成形（2-3天/次），舌淡紅苔白微膩，脈沉細數(shù)。入院后查體心臟可聞及明顯雜音，結合實驗室檢查血沉、CRP、心酶升高，血紅蛋白降低，心電圖表現(xiàn)及心臟彩超示感染性心內(nèi)膜炎并有附壁贅生物形成。西醫(yī)診斷為：感染性心內(nèi)膜炎。,中醫(yī)診斷：暑濕（暑濕傷氣）治療經(jīng)過：入院后以東垣清暑益氣湯加減，方如下：黨參、黃芪、白術、陳皮、黃柏、當歸、葛根、澤瀉、神曲、茯苓、蘆根、炙甘草。六劑后上方去黃柏、葛根、神曲，加青蒿、黃芩、玄參、赤芍。在明確西醫(yī)診斷后，于9月24日加用青霉素治療。中成藥先后應用了黃芪針和參麥針。治療效果：患者于9月27日體溫恢復正常，后期以益氣養(yǎng)陰為主，配合化濕、活血等方法治療，患者體溫一直維持在36-37之間，1個月后經(jīng)心外科會診及患者同意，行心臟手術清除附壁贅生物（心外科要求在體溫正常1個月后進行），最后康復出院。,【病例2】,盧兒，3歲，8月