PICC置管與維護,岳西縣醫院內一科 張莉玲,PICC全稱,Peripherally Inserted Central Catheter外周靜脈置入中心靜脈導管,PICC定義,由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈。頭靜脈）穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導管。用于為患者提供中期至長期的靜脈輸液治療(7天至1年）,經外周插管的中心靜脈導管,三 向 瓣 膜 式 PICC,插 管 操 作 步 驟,病人的評估,了解病人的白細胞計數及血小板情況 ，BPC小于5萬有出血的可能 有無禁忌癥：如上腔靜脈綜合癥，乳腺癌手術側，穿刺側有外傷史或放療后 知情同意，與患者充分溝通，告知有可能發生的并發癥如穿刺失敗，出血，感染和機械性靜脈炎等，并簽訂知情同意書。,重要的血管長度管徑-上腔靜脈2.5cm20mm無名靜脈2.5cm19mm鎖骨下靜脈6cm19mm腋靜脈13cm16mm 貴要靜脈24cm8mm 頭靜脈38cm6mm肘正中靜脈6cm6mm,插管步驟,1，確定靜脈和插管穿刺點于穿刺點上方扎止血帶根據靜脈顯露情況選擇血管- 推薦選用肘前的血管 貴要靜脈/肘正中靜脈/頭靜脈松開止血帶,插管步驟,2，病人體位 / 導管長度病人臂與身體成90度角測量自穿刺點至右胸鎖關節，然后向下至第三肋間注意：體外測量永遠不可能與體內的靜脈解剖 完全一致,預計置入的導管長度應先記錄好，待穿刺操作完成，預計置入長度和實際置入長度都要妥善記入穿刺記錄單建議同時測量上臂臂圍，并妥善記錄臂圍的測量位置應固定，例如肘窩上10cm，否則沒有意義,插管步驟,3，皮膚消毒戴無菌手套，病人臂下鋪墊無菌治療巾，用鑷子/止血鉗夾持倒有酒精或碘伏的棉球以穿刺點為中心，螺旋式消毒皮膚消毒范圍：穿刺點上下各10厘米，左右到臂緣，消毒直徑為20厘米先三次75%酒精，然后三次碘伏消毒時順時針和逆時針方向交互使用,插管步驟,病人手臂下需鋪墊無菌巾，確保穿刺區域周圍的無菌保護有些操作者選擇先消毒，然后再在病人手臂下鋪墊無菌巾，此時應特別注意保護手套，防止污染皮膚消毒劑的最佳選擇就是先酒精后碘伏,4，準備插管更換無菌手套，并沖洗干凈手套上的滑石粉若無菌區域不夠，鋪墊無菌治療巾,擴大無菌區將導管、注射器等無菌物品置入無菌區在注射器中抽足量生理鹽水,有用的提示,插管步驟,5，預沖導管將注射器連接到導管支撐導絲的路厄鎖，用生理鹽水預沖導管預沖連接器、肝素帽和穿刺針沿導管打一些生理鹽水，令導管浸泡于生理鹽水中,插管步驟,如果是選擇不帶注射器穿刺，最好是不預沖穿刺針以便于更好的觀察回血如果為操作方便，使用5ml注射器接穿刺針穿刺，一定注意此注射器不可預沖導管以免損傷瓣膜在操作中可保持注射器連接于導管預沖穿刺針時不去除保護套可以更好保護穿刺針和導管,6，扎止血帶鋪孔巾，暴露預定穿刺部位由助手在距離預定穿刺點12cm左右處扎止血帶，以充盈血管助手扎止血帶時應在對側，避免跨越無菌區注意止血帶的短端向下,避免污染無菌區,插管步驟,插管步驟,7，靜脈穿刺去掉針套穿刺過程中只可捏住針座尾部，不可施加暴力穿刺靜脈，觀察回血(可選擇是否要接注射器。接注射器的情況下可以有意識的回抽注射器的活塞觀察回血)在結扎止血帶的情況下，保持鋼針的位置，向前推進插管鞘，使之進入血管,插管步驟,8，撤出插管器的針保持插管鞘的位置，防止脫位松開止血帶輕壓穿刺血管的上方止血從插管鞘內撤出穿刺針,插管步驟,9，插入并推進導管將導管插入插管鞘緩慢推進導管,推進導管時動作緩慢輕柔，盡量保持勻速，2cm3cm的速度送入。由于導管內置不銹鋼支撐導絲，很容易推送，但切忌快速、用力地一次性將導管推送過多以免對血管內膜造成損傷,繼續推進導管。為將導管推進至中心靜脈，當導管頭部到達病人肩部時，囑病人將頭部貼近肩部，并轉頭向插管穿刺點處，以防止可能發生的誤插至頸靜脈,插管步驟,插管步驟,10，回撤插管鞘在鞘的遠端靜脈上方加壓，以固定導管的位置從靜脈內撤出插管鞘，并離開入點,插管步驟,11，撤出支撐導絲/套件在入點的遠端輕壓靜脈以保持導管的定位緩慢地將支撐導絲撤出查對導管的長度,建議將導管理平直后，呈直線將導絲撤出，撤出時站于病人側舉的手臂的肩側以免由于導絲較長發生污染撤出導絲時邊回撤邊盤繞導絲，雖然這樣可以防止由于導絲較長而發生污染，但是由于導絲盤繞時尖端可能劃傷導管內壁，所以不建議使用,插管步驟,插管步驟,12，撤出插管鞘從導管近端撤出插管鞘，妥善棄置,插管步驟,13，修正導管長度 用鋒利的無菌剪刀，小心地剪斷導管。 保留體外導管5厘米以安裝連接器檢視切面，確認沒有松散結構、沒有剪出斜面,插管步驟,14，安裝連接器將減壓套筒安裝到導管上將導管套到連接器的柄上，推進到底。注意不要使導管起褶。沿直線將連接器的倒勾和減壓套筒的溝槽連接在一起。不可扭動將二者鎖定,在最后將連接器兩部分鎖定前一定再次檢查導管是否在金屬柄上推進到底了,插管步驟,15，抽吸和沖洗連接充好鹽水的注射器抽吸至回血，并將回血推注回病人體內。（緩慢輕柔地將注射器活塞拉回1-2ml，等待片刻即可見回血，切忌過分用力）,如不能抽回血，可能是導管末端貼于血管壁。應先沖入少量生理鹽水令導管飄浮在血液中，即可到回血。使用20ml生理鹽水脈沖方式沖洗導管為降低潛在的少量血液返流至導管頭部的風險，應邊注射最后0.5ml生理鹽水邊撤針（正壓封管）。,插管步驟,16，固定導管在靠近穿刺點約1cm處扣好白色固定護翼導管出皮膚處盤繞一小小的“S”彎使用無菌膠布橫向固定白色固定護翼另一條無菌膠布橫向固定連接器翼形部分固定以帖膜，令貼膜的下緣貼覆到連接器翼形部分的一半蝶型交叉固定連接器,固定導管,由于導管固定不良，發生易位，是引發多種并發癥的原因，所以強調使用白色固定護翼常規固定白色固定護翼的方法是使用無菌膠布橫向固定后再貼以貼膜,對于不適宜使用膠布和貼膜的病人，可以將白色固 定護翼的縫合孔與病人皮膚縫合，并貼覆無菌紗布, 每24-48小時更換無菌紗布要根據病人前臂的肌肉、皮褶走向調整導管固定的角度，原則是不要讓導管橫跨彎折處（以免夾住導管造成輸液不暢或反復在同一位置屈折導管引發受損）,插管步驟,17，確認定位在X-線下確認導管頭部的位置,18, 記錄記錄內容: -導管類型及型號 -穿刺的血管 -導管置入的長度 -上臂的臂圍 -外露的長度 -固定將導管的產品批號標簽貼在記錄單上,插管步驟,故障處理,不能推進導管：,注射鹽水使導管漂浮 調整病人臂部位置熱敷或注射熱的無菌生理鹽水,故障處理,漏血和/或出血：,安裝完畢后于穿刺點加壓止血 有出血傾向病人術后第一個24小時 采取壓力敷裹,熱敷20分鐘，每天4次臂部輕微活動,故障處理,局部紅腫疼痛,機械性靜脈炎,機械性靜脈炎的臨床表現：沿靜脈走行發紅、腫脹、疼痛有時可以表現成局限癥狀。機械刺激性靜脈炎形成的原因：穿刺、置管過程中穿刺鞘和導管對靜脈內膜、靜脈瓣機械性摩擦刺激引發變態反應,機械性靜脈炎的預防,穿刺前介紹穿刺程序、應用目的、使用好處，做好心理護理，消除緊張情緒,降低應激反應的強烈程度 穿刺中保持與病人的良好交流 接觸導管前沖洗干凈附于手套上的滑石粉 將導管充分地浸泡在生理鹽水中 送管中動作輕柔，盡量勻速運動穿刺后熱敷,每天2次，每次20-30分鐘，連續2-3天,在腫脹的部位給以隔濕熱敷（使用暖水袋），每天4次，每次20-30分鐘，連續2-3天抬高患肢，促進靜脈的回流，緩解癥狀硫酸鎂濕敷,每天2次，每次20-30分鐘如意金黃散加地塞米松5MG用涼茶調制外敷抗炎消腫藥物：扶他林軟膏，喜療妥，復方七葉皂甙鈉凝膠等使用紫外線治療儀：在15cm的距離使用，第一天5秒，第二天10秒，第三天15秒。癥狀未完全緩解可以重復使用或預防性的使用,故障處理,機械性靜脈炎,故障處理,感染/敗血癥,抗生素 撤出導管（如需要），并做血培養,預防為主，嚴格執行無菌操作,尿激酶：5000 u/ml 1ml 保留15分鐘負壓技術,故障處理,血凝塊形成/纖維蛋白鞘,堵塞導管的再通,堵塞原因：血凝、藥物沉積堵塞程度：不完全 表現：輸液速度減慢，但是仍可入液 處理：速度減慢的初期 及時用生理鹽水脈沖方式沖管 脈沖沖管無法緩解 5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留 20分鐘，回抽后，立即用20ml以 上生理鹽水脈沖沖管 完全 負壓方式再通,去除肝素帽，換上預沖好的三通 三通一直臂接導管，另一直臂接配好的脲激酶 溶液（5000u/ml），側臂接空注射器（20ml） 先使導管與側臂通，回抽注射器活塞3-5ml， 然后迅速將三通打成兩直臂通，導管內的負 壓會使脲激酶溶液進入導管內約0.5ml。,負壓方式使完全堵塞的導管再通（一）,負壓方式使完全堵塞的導管再通（一）,保留20分鐘,負壓方式使完全堵塞的導管再通（二）,準備好20ml澄清生理鹽水20分鐘后將側臂空注射器轉移到直臂處，回抽注射器活塞，將導管中的藥物和溶解掉的血液抽回，棄置迅速換上抽好生理鹽水的注射器，以脈沖方式徹底沖洗干凈導管注意1：可以用40ml以上的生理鹽水沖，以達更好效果注意2：如果經由以上的操作，一次沒有使導管通暢， 可以重復幾個循環,負壓方式使完全堵塞的導管再通(三),負壓方式使完全堵塞的導管再通（三）,PICC置管時病人教育,體位疼痛度病人配合動作心理護理,PICC置管后-住院期間,導管性能日常活動導管維護時間活動度自我觀察,須立即告知護士的情況,傷口、手臂紅、腫、熱、痛、活動障礙敷料污染、潮濕、翹起、脫落導管漏氣、漏水、脫出、折斷輸液時輸液部位疼痛、輸液緩慢或停止,PICC置管后-出院前,沐浴家務、日常活動維護時間注意點,PICC置管后-出院前,提問形式導管滑入、滑出怎么辦？維護時間沐浴、家務？ 注射器？自我觀察？,病人宣教口訣,看觀看膚看敷貼脈沖正壓要牢記CT、核磁不用它7天維護不要忘導管異常回醫院日常生活照進行天天關心手上管安全使用共放心,經外周插管的中心靜脈導管,三向瓣膜式 PICC,導 管 維 護,維護內容,更換敷料更換肝素帽（可來福接頭）沖洗導管,三向瓣膜式 PICC,警 告,使用10ml以上注射器,建議使用20ml注射器,導管露出體外部分S形固定可有效防止導管移動貼膜粘貼連接器的翼形部分的一半連接器和肝素帽處用蝶形交叉的方式，以脫敏膠布妥善固定,有用的技巧：,更 換 敷 料,自下向上拆除原有敷料檢查穿刺點有無紅腫、滲出、導管刻度、導管有無損壞，皮疹等等。再次洗手，打開無菌換藥包，戴好無菌手套用酒精消毒皮膚三次（避開穿刺點），直徑達20cm碘伏清潔三次（以穿刺點為中心） 待干（確保敷貼粘貼的更牢）貼好新的貼膜,更 換 敷 料,擺放S狀彎曲或U、L、P 型 扣上白色固定翼 貼以無菌膠布 無菌膠布固定連接器翼形 部分 貼以透明貼膜 膠布蝶形交叉加強固定 再以膠布橫向貼覆固定肝 素帽,固定程序,另外一種固定選擇,以膠布橫向固定連接器 以穿刺點為中心貼覆透明貼膜，注意貼膜下緣結束在導管體上，距連接器深藍色塑料套筒略有點距離 以另一略小的透明貼膜從打帖膜下緣處貼到連接器翼形部分的一半再以蝶形膠布、橫向膠布固定連接器,消毒過程要嚴格無菌操作不要將膠布直接貼到導管體上，必要時可以使用固定翼根據需要可以在穿刺點處或接頭下方墊一小塊紗布如果必要，可以在穿刺點處涂少量的消炎軟膏,注意,更 換 敷 料,目的：把由于過渡使用肝素帽而引發的潛在感染的危險降到最低何時更換： - 每7天一次肝素帽可能發生損壞時每次經由肝素帽取過血后不管什么原因取下肝素帽后可來福接頭可每月一次每7天一次肝素帽可能發生損壞時每次經由肝素帽取過血后不管什么原因取下肝素帽后,更 換 肝 素 帽,使用無菌技術打開肝素帽的包裝，用生理鹽水預充一下肝素帽把原來的肝素帽去掉消毒路厄氏接頭的外面連接新的肝素帽以脈沖方式用10ml生理鹽水沖洗導管牢固固定肝素帽和連接處,更 換 肝 素 帽,沖 洗 導 管,目的：保持導管通暢標準維護方式：治療間歇期每7天一次 在每次靜脈輸液、給藥后或輸注血液或血制品以及輸注TPN后,沖 洗 導 管,操作步驟（間歇期）：消毒肝素帽或可來福接頭用20ml注射器抽好生理鹽水把注射器的針頭插入肝素帽，用脈沖方式沖入生理鹽水正壓封管：在注射最后0.5ml生理鹽水時，邊注射邊向后拔針,生理鹽水用量:成人用量：20ml兒童用量：6ml特別限制生理鹽水用量病人減半,沖 洗 導 管,注意：抽血、輸血或輸注其它粘滯性藥物，應立即先用20ml生理鹽水，使用脈沖方式沖洗導管后再接其他輸液。注意：一定用脈沖方式沖管，不可使用重力靜滴方式。,沖 洗 導