PCI合并高血糖臨床病例分析,中國人民解放軍總醫院陳韻岱,目 錄,病例資料及住院經過病例分析,一般情況,入院情況主述及現病史,主述：間斷胸痛、胸悶3余年，加重5天入院現病史：無誘因出現心前區刺痛，伴胸悶、大汗、心悸、氣短。疼痛無肩背放射，持續約15-30分鐘。應用速效救心丸23分鐘可緩解。平均1-2次/月，每次性質相似。5天前，無誘因再次出現胸痛發作，疼痛性質較前相似，但發作頻率明顯增加，24次/日，每次持續10-20分鐘，心悸明顯，自測脈率間歇810次/分。,既往史：高血壓病史20余年，最高可達150/100mmHg，一直應用復方降壓片2# tid及心痛定1# tid，血壓可控制在110-140/64-88mmHg左右。發現高血脂近12年，未進一步診治。個人史：不嗜煙酒。婚育史無特殊。家族史：父親因冠心病早逝，無糖尿病家族史,入院情況既往史、個人史和家族史,體格檢查： BP 136/70mmHg，腹圍98cm, BMI 28 kg/cm,心界無擴大，心率70次/分，律齊，心前區可及2/6級收縮期雜音，未聞及心包摩擦音。雙下肢無浮腫。輔助檢查：7天前無心絞痛時在外院查空腹血糖5.6mmol/L。急診查空腹血糖7.0 mmol/L，TC 5.8mmol/L,LDL-C 3.4mmol/L,TG 2.4 mmol/L.心肌酶譜：CK 52u/l 、CKMB0ng/ml、 cTnI 0.05ng/ml。,入院時情況查體和輔助檢查,輔助檢查,ECG示：II、III、avF、 V56 ST段略下移，T波低平或倒置,入院診斷,胸痛待查 冠心病不穩定性心絞痛高血壓，極高危，藥物控制后正常血壓高脂血癥,住院診治經過,入院后檢查血、尿、便常規無異常；肝腎功能正常血脂：LDL-C 2.8 mmol/L ，HDLC 1.0mmol/L ，CHO 5.4 mmol/L，TG 2.2mmol/L，血糖：FPG 6.5 mmol/L。,冠 脈 造 影,前降支近段90%X10mm狹窄,前降支中段80%X20mm狹窄,冠 脈 造 影,前降支近段90%X10mm狹窄,前降支中段80%X20mm狹窄,診治經過,1月27日行冠脈造影前降支近段40%彌漫性狹窄遠段70X5mm狹窄回旋支近段90X5mm狹窄診為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者同意接受介入治療,藥物診治原則,抗血小板及抗凝抗心絞痛治療他汀降脂藥物降壓,藥物治療,阿斯匹林100 mg /天 舒降之20mg/天倍他樂克 25mg/BID欣康40mg QD ACEI培哚普利4mg/天,還需要檢查的項目？,平日空腹血糖 5.6 mmol/L急診隨機血糖 7.0 mmol/L,OGTT ？,診治經過,增加診斷：糖耐量減低（ IGT）,隨 訪,通過以上方案治療：1、心絞痛癥狀逐漸緩解2、BP控制在128/68 mmHg3、血脂TC 3.5mmol/LLDL-C 2.0mmol/LTG 2.0mmol/L4、空腹血糖 5.8 mmol/L,經過12天住院治療出院,出院后1月門診復查OGTT,目 錄,病例資料及住院經過病例分析,病例分析,心血管疾病患者為什么需行OGTT檢測?什么是糖耐量減低（IGT）?IGT是否需要干預?如何看待餐后血糖?IGT應如何干預?如何進行臨床風險的評估?,Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:188090.,空腹血糖受損,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,OGTT,OGTT,空腹血糖,空腹血糖,急診入院,擇期入院,人群比例 (%),正常血糖,糖耐量低減,2型糖尿病,漏診,漏診,歐洲心臟調查：冠心病患者不進行OGTT漏診2/3的高血糖,2007年ESC/EASD指南,未診斷糖尿病的心血管疾病患者應檢測OGTT,EASD,Eur Heart J 2007;28:88-136,中國專家共識重視OGTT,在所有的冠心病患者中未診斷為糖尿病者應常規行OGTT檢測,冠心病合并高血糖中國專家共識診療流程圖,冠心病（CAD）,已知糖尿病（DM）,未知糖尿病（DM）,每個月至少檢測一次：空腹血糖與餐后2小時血糖每三個月檢測一次：HbA1c,急性冠脈綜合征入院后病情穩定時，常規行OGTT檢測出院三個月后，病情穩定時，復查OGTT,有DM癥狀：一次測空腹血糖7.0mmol/L，或隨機血糖11.1mol/L ，可確診為DM無DM癥狀：兩次測空腹血糖7.0mmol/L，可確診為DM,空腹血糖7.0mmol/L，常規行OGTT檢測,血糖異常血糖控制目標：6.1mmol/L靜脈應用胰島素內分泌科會診,IFG：生活方式干預IGT：生活方式干預，也可藥物干預，如拜唐蘋，必要時內分泌科會診,血糖正常半年查一次OGTT,穩定型冠心病,新診斷DM：內分泌科會診,病例分析,心血管疾病患者為什么需行OGTT檢測?什么是糖耐量減低（IGT）?IGT是否需要干預?如何看待餐后血糖?IGT應如何干預?如何進行臨床風險的評估?,糖耐量減低（impaired glucose tolerance，IGT）：處于正常血糖調節與糖尿病之間的異常代謝狀態，是葡萄糖不耐受的一種類型。 通常是OGTT 2h血糖7.8mmol/L但 11.1mmol/L的情況。,IGT,大血管病變的獨立高危因素,心血管死亡率,升高40,升高34,DECODE Study Group, Lancet. 1999 Aug 21;354 (9179):617-21.,糖尿病前期IGT 危害巨大,年轉化率5%-10%,全因死亡率,2型糖尿病,糖尿病前期大血管病變已經存在,Janka HU. Fortschr Med 1992;110:63741.,Bartnik et al. Eur Heart J 2004; 25:1990-7.,IGT心腦血管事件發生率顯著增加,GAMI 研究,（p=0.003）,相對頻率,IGT是心血管疾病死亡的危險因素“The Funagata Diabetes Study”,0.94,0.95,0.96,0.97,0.98,0.99,1,0,1,2,3,4,5,6,7,IGT(n=382),NGT(n=2,016),DM(n=253),DM(n=253),*p0.05(與NGT比較）,0.94,0.95,0.96,0.97,0.98,0.99,1,0,1,2,3,4,5,6,7,DM(n=189),IFG(n=155),NFG(n=2,307),*P0.05(與NFG）比較,觀察時間（年）,觀察時間（年）,對象為40歲以上的居民2651名 Tominaga M.et al:Diabetes Care, 22, 920,1999,累積生存率,病例分析,心血管疾病患者為什么需行OGTT檢測?什么是糖耐量減低（IGT）?IGT是否需要干預?如何看待餐后血糖?IGT應如何干預?如何進行臨床風險的評估?,心血管死亡風險增加主要歸因于餐后高血糖,Nakagami T, et al. Diabetologia 2004;47:38594.,(n=6,817),空腹血糖 (mmol/L)經2小時血糖校正,2小時血糖(mmol/L)經空腹血糖校正,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,全因死亡,心血管死亡,6.1,6.16.9,7.0,7.8,7.811.0,11.1,p=0.81,p=0.83,p0.001,p0.001,多變量風險率,DECODA研究,4 Balkau B et al. Diabetes Care 19985 Hanefeld M et al. Diabetologia 19966 Barrett-Connor E et al. Diabetes Care 19987 Donahue R. Diabetes 1987,1 DECODE Study Group. Lancet 19992 Shaw J et al. Diabetologia 19993 Tominaga M et al. Diabetes Care 1999,多項研究證實：餐后高血糖與心血管危險密切相關,降低餐后高血糖使患者心血管顯著受益,IGT患者,2型糖尿病患者,1,2,2.Hanefeld M, et al. Eur Heart J 2004;25:1016,1.Chiasson JL et al. JAMA. 2003 ，290:486-94.,拜唐蘋有效降低心血管風險,Contribution (%),10.2,HbA1c quintiles (%),0,20,40,60,80,Postprandial,Fasting hyperglycaemia,PPG contributes up to 70% of glucose load,餐后血糖是整體血糖控制的重要組成部分,Diabetes Care 2003;26:881,IDF. Belgium: Lesaffre printers. August 2007,餐后高血糖有害，應予干預！,餐后和負荷后高血糖是大血管疾病的獨立危險因素！,餐后高血糖危害巨大，應予干預 IDF餐后血糖指南,多項研究證實：IGT干預有效降低糖尿病發生風險,RCT 干預措施 例數 隨訪(年) 相對危險下降大慶研究 生活方式 577 6 31-46%DPS 生活方式 522 3.2 58%DPP 生活方式 3324 2.8 58% 二甲雙胍 31%(2次) STOP- NIDDM 阿卡波糖 1429 3.3 35.8%(2次) 24.8%(1次)中國6中心 阿卡波糖 321 3 87.8% 二甲雙胍 76.8%,潘孝仁等,中華內科雜志, 1995,34:108-112.TUOMILEHTO,et al . N Engl J Med. 2001;344:1343-50DIABETES PREVENTION PROGRAM RESEARCH GROUP*. N Engl J Med 2002; 346:393-403Chiasson JL et al. Lancet 2002; 359(9323):2072-7楊文英等,中華內分泌代謝雜志,2001,17(6);131-134,病例分析,心血管疾病患者為什么需行OGTT檢測?什么是糖耐量減低（IGT）?IGT是否需要干預?IGT應如何干預?如何進行臨床風險的評估?,ESC新的心血管診治指南公布,心血管疾病預防臨床實踐指南,新指南更加強調了生活方式的調整，特別是體力勞動和體育鍛煉、戒煙和控制體重等措施,Ian Graham, Chairperson, Dan Atar, Oslo, et al. Eur J Cardio P&R 2007, 14(Supp 2):E1E40.,生活方式干預2007 IDF預防共識(2),保持健康的生活方式減輕體重(5 10%)低升糖指數食物每周大部分時間中，每天30分鐘中等運動量,生活方式干預有效的潛標準 2007 IDF預防共識(2),體重在1月內下降2KG或半年內降低5或穩定的血糖降低,Alberti K G M M, et al. Diabet. Med. 24, 451463 (2007),并非所有高危人群都能接受生活方式干預并達到以上目標，因此其他方式（包括藥物干預）是非常必要的！,Alberti K G M M, et al. Diabet. Med. 24, 451463 (2007),藥物干預仍非常必要 2007 IDF預防共識(2),IDF餐后血糖管理指南推薦的降低餐后血糖藥物,傳統的治療藥物包括：-糖苷酶抑制劑格列奈類胰島素新型藥物GLP-1DPP-4,IDF. Belgium: Lesaffre printers. August 2007,IDF餐后指南重要建議,餐后兩小時血糖不得超過7.8mmol/L(140mg/dl)，同時避免低血糖應進行血糖自我監測(SMBG)，由于這是目前最具可操作性的監測餐后血糖方法按需要監測治療用藥以使餐后血糖治療達標,IDF. Belgium: Lesaffre printers. August 2007,拜唐蘋唯一擁有IGT適應癥的藥物（經SFDA批準）,91% p=0.0226,心肌梗死,34% p=0.0059,高血壓, 49% p=0.0326,任一心血管事件,Chiasson JL et al. JAMA. 2003 ，290:486-94.,阿卡波糖對IGT人群的心血管受益,中國IGT研究：阿卡波糖顯著改善餐后血糖,兩組間變化的P值=0.0001; 95%CI (26.4, 12.0),潘長玉等人. Diab Res Clin Prac 2003;61:18390.,此患者在常規冠心病治療的基礎上首先進行生活方式干預每日限鹽6g，主食建議每日少于5兩，但患者由于冠心病活動明顯減少，又無法控制主食的攝入量2月后復查OGTT，餐后血糖仍在8.4 mmol/L,于是患者接受了拜唐蘋 50 mg Tid,患者接受阿卡波糖治療,3個月后患者OGTT試驗復查 餐前：5.4 mmol/L 餐后2小時： 7.4 mmol/L,阿卡波糖有效控制 IGT,病例分析,心血管疾病患者為什么需行OGTT檢測?什么是糖耐量減低（IGT）?IGT是否需要干預?IGT應如何干預?如何進行臨床風險的評