尿路感染抗菌藥物的應用,基本概念,尿路感染 尿路上皮對細菌侵入的炎癥反應，通常伴隨有細菌尿和膿尿。細菌尿正常尿液是無菌的，如尿中有細菌出現，稱為細菌尿。細菌尿可以是有癥狀的，也可以是無癥狀的。膿尿 尿中存在白細胞，通常表示感染和尿路上皮對細菌入侵的炎癥應答。,流行病學,尿路感染(urinary tract infection, UTI)是最常見的感染性疾病之一，全球每年約有1.3-1.75 億人患UTI，是僅次于呼吸道感染的第二大感染性疾病。在我國尿路感染約占院內感染的20.831.7%。據統計女性一生有60%的可能性會患UTI，每次發作平均癥狀持續6.1天，行動受限2.4天，影響睡眠0.4天。在美國每年產生16億美元的治療支出，而尿路感染致休克而死亡者在所有因感染致死者中居第3位。,SMART監測,SMART：Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends 開始于2002年，監測分離自腹腔感染(IAIs)的需氧和兼性厭氧革蘭陰性病原菌(GNB)體外抗菌藥物敏感性自2010年起，監測分離自尿路感染(UTIs的需氧和兼性厭氧革蘭陰性病原菌(GNB)體外抗菌藥物敏感性,國內唯一專門針對腹腔感染和泌尿系統感染的全國性專業細菌學檢測。所有菌株統一實驗室檢測。,SMART2012 全國21家監測中心,5,中國抗生素雜志2010年8月第35卷第8期，596 2，SMART CHINA 2012,近年來，外科感染分離菌G-/G+比例約為7:3；大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌仍為腹腔感染最主要的致病菌銅綠假單胞菌與鮑曼不動桿菌在外科分離的G-中占率11%和7%,外科分離陰性菌分類2,腸桿菌科為我國外科感染主要病原菌,其它17%,ESBL%,QW Yang et al. Poster of ECCMID 2014.,SMART 研究: 中國ESBL (+)大腸埃希菌的檢出率由2002年的21%增至2012年的70%,SMART研究 2012 (中國15個研究中心)*: 菌株分離自腹腔感染患者ESBL(+)菌株耐藥較ESBL(-)菌株更常見 但與ESBL(-)菌株相比，ESBL(+)菌株對碳青霉烯類仍然保持高敏感性,*SMART研究: 即抗生素耐藥趨勢監測研究，始于2002年，旨在評估腹腔感染(IAIs)分離的革蘭陰性菌對常用抗生素耐藥趨勢。本項研究包括中國15個研究中心。,EPM: 厄他培南; IPM: 亞胺培南; CRO:頭孢曲松; CAZ: 頭孢他啶; FEP: 頭孢吡肟; FOX: 頭孢西丁; SAM: 氨芐西林-舒巴坦; TZP: 哌拉西林-他唑巴坦; AMK: 阿米卡星; CIP: 環丙沙星.,SMART 研究: ESBL(+)大腸埃希菌對碳青霉烯類敏感率高,敏感率 (%),QW Yang et al. Poster of ECCMID 2014.,SMART研究 2012 (中國15個研究中心)*: 腹腔感染分離菌株ESBL(+)菌株耐藥較ESBL(-)菌株更常見 但與ESBL(-)菌株相比，ESBL(+)菌株對碳青霉烯類仍然保持高敏感性,中重度感染經驗治療，抗生素需的選擇要點：,2015年CHINET細菌敏感性監測,10,亞胺培南哌拉西林/他唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦,亞胺培南的敏感率高,酶抑制劑復合制劑的敏感率低于80%,腸桿菌科細菌對碳青霉烯類敏感率高，目前臨床上多選其進行單藥治療,碳青霉烯類藥物廣譜覆蓋常見病原菌,*:包括內酰胺酶抑制劑復方制劑+:常見病原菌對不抗生素對的敏感率；根據熱病抗菌譜比較結果總結，+越多表明對抗生素敏感的病原菌越多，即抗生素的抗菌譜越廣且抗菌活性越強,桑德福. 熱病. 第41版,亞胺培南組織濃度分布,亞胺培南注射后2 h在腹膜、胸膜中濃度最高,From FDA,亞胺培南殺菌速度更快,體外研究顯示，亞胺培南殺菌速度更快，1h殺菌活性是美羅培南的2倍,一項抗菌藥物對銅綠假單胞菌的體外抗菌活性研究,23.Matsuda K et al. Jpn J Antibiot. 2000 Dec;53(12):667-71.,感染患者治療策略：降階梯治療,起始經驗性廣譜治療,1,定向窄譜治療,獲得可靠的細菌培養和藥敏結果后，及時換用有針對性的窄譜抗菌藥物降階梯治療可降低抗菌藥物的過量使用，減少耐藥的發生,根據微生物培養結果從廣譜治療轉向窄譜治療,包括治療適當和治療充分兩個方面為達到充分治療的目的不僅需要使用正確的抗生素，而且需要合理的劑量、療程、給藥途徑，感染部分較高的穿透力，必要時可聯合治療,1.ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4):388-4162.Niederman MS. Curr Opin Crit Care.2006;12(5):452-7 3.蔡少華. 中國藥物應用與監測.2007;4(2):1-4,2,急性單純性腎盂腎炎的治療,急性腎盂腎炎常累及腎間質，有發生菌血癥的危險性，應選用在尿液及血液中均有較高濃度的抗菌藥物： 碳青霉烯類：如亞胺培南、美羅培南、厄他培南 氟喹諾酮類：如左氧氟沙星、環丙沙星 青霉素類：如哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦 三代頭孢菌素：如頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦，頭孢他啶,復雜尿路感染,潛在誘發因素：留置導尿管，支架管，或間歇性膀胱導尿殘余尿100ml任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神經源性膀胱、結石和腫瘤膀胱輸尿管返流或其他功能異常尿流改道 化療或放療損傷尿路上皮圍手術期和術后尿路感染腎功能不全、移植腎、糖尿病、免疫缺陷,復雜尿路感染,推薦用于初始經驗治療的抗菌藥物碳青霉烯類：亞胺培南 氟喹諾酮 氨基青霉素聯合-內酰胺酶抑制劑 頭孢菌素（二代或三代） 氨基糖苷類 磷霉素氨丁三醇,復雜尿路感染,推薦用于初始治