性傳播疾病 梅毒的診斷和治療 公利醫院皮膚性病科：胡曉莉,第一部分：性傳播疾病概況,STD定義,性傳播疾病（sexually transmitted disease，STD）是由性接觸、類似性行為及間接接觸所感染的一組傳染性疾病。它們不僅在性器官上發生病變，還可以通過淋巴系統侵犯性器官所屬的淋巴結、皮膚粘膜，甚至通過血行播散侵犯全身重要的組織、器官。 性傳播疾病是目前國際上通用的病名，在我國簡稱為“性病”。,STD病因（病原體）,病 名 病 原 體 淋 病 淋球菌 尖 銳 濕 疣 人類乳頭瘤病毒 梅 毒 梅毒螺旋體 非淋菌性尿道炎 沙眼衣原體 解脲支原體等 生 殖 器 皰 疹 單純皰疹病毒（型、型） 艾 滋 病 免疫缺陷病毒 軟 下 疳 杜克雷嗜血桿菌 性病性淋巴肉芽腫 沙眼衣原體,STD主要傳播途徑,賣淫婦女比較無歧視的稱呼為“性工作者”，她們是性病傳播的核心人群核心人群向外傳播，嫖客起了一個傳播的“橋梁”作用性病患者的性伴，作為潛在的重要傳染源，在性病控制上起重要作用。一個易被忽略的人群是:無癥狀性病感染者，在維持性病的流行中這個人群起重要作用，尤其是女性，比如70%以上的女性感染淋球菌和衣原體可以無癥狀,STD流行病學,性病疫情蔓延是全球性的性病已經躋身為我國三大傳染病之一上海傳染病中四成是性病,急性肝炎、肺結核、梅毒、痢疾已上升為上海傳染病的五大主要病種，這五種疾病占上海甲乙類傳染病發病數的比例在95%以上，其中僅淋病和梅毒就占45%左右，尤其是艾滋病疫情正處于由高危人群向普通人群大面積擴散的臨界點，防治工作處于關鍵時期。,STD傳播途徑,1性行為傳播：性交是主要的傳播方式，占95%以上。其他的性行為包括口交、肛交、接吻、觸摸等增加了感染機會。2間接接觸以及通過血液和血液制品、胎盤、產道、母乳、醫源性、職業性、器官移植、人工受精、其他方式等途徑傳播。,第二部分 梅 毒（syphilis）,病原體 傳染途徑發病機制自然病程臨床表現實驗室診斷治療預防,病原體,命名：學名為蒼白螺旋體（treponema pallidum),又名梅毒螺旋體形態：細長而規則的螺旋狀，有612個螺旋大?。洪L6.012微米，寬0.2微米著色：不易染色，折光性強運動：三種運動方式,梅毒的病原體（二）,培養：較為困難，可接種兔，建立動物模型繁殖：橫向分裂繁殖，增代時間為3033個小時,梅毒的病原體（三）,理化特性：溫度：最適溫度為37C，41 C生存2個小時，48 C生存半個小時，100 C立即死亡；耐低溫，0 C生存48小時，78 C可生存數年溫度：喜潮濕，不耐干燥,梅毒的病原體（四）,理化特性：清潔劑和消毒劑：短期內即可殺死（0.1%升汞、 0.1%石炭酸液、1：20甲醛液、2 %鹽酸、雙氧水及酒精等）,傳染途徑（一）,性接觸：95 %梅毒由此種方式傳染經典模式：妓女 男性 妻子 子女傳染幾率：病期與傳染性：2年內傳染性強,傳染途徑（二）,胎傳梅毒：機理：時間：妊娠初4個月不易傳染結局：流產 死胎 早產 梅毒兒,傳染途徑（三）,輸血傳染：潛伏期梅毒病人其他途徑傳染：直接接觸 接吻 擁抱 哺乳 間接接觸 生活用品 密切接觸,梅毒的自然病程,未經藥物治療梅毒患者的轉歸1/3患者：一期 二期 三期梅毒1/3患者：自愈，血清滴度恢復正常影響因素感染菌的量和毒力機體的免疫功能藥物的影響,梅毒的發病機制（一）,后天梅毒螺旋體入侵 局部 硬下疳 （一期梅毒） 局部淋巴結 血液 全身散播 （二期梅毒） （2年以后） （三期梅毒）,梅毒的發病機制（二）,胎傳梅毒 母親血液循環中的螺旋體 透過胎盤 進入胎兒血液循環 （胎傳梅毒） （與成人二期梅毒相似）,梅毒的分期（一）,后天梅毒病期2年：晚期梅毒 三期梅毒 無癥狀 晚期潛伏梅毒,梅毒的分期（二）,胎傳梅毒病期2歲：有癥狀 晚期胎傳梅 無癥狀 晚期潛伏胎傳梅毒,梅毒的臨床表現（一）,后天梅毒 一期梅毒（硬下疳的特點）：潛伏期 邊緣 顏色部位 表面 數目大小 感覺,梅毒的臨床表現（二）,一期梅毒：淋巴結腫大的特點部位 質地 分布疼痛 壓痛 與皮膚的關系不化膿 不潰破 穿刺液,梅毒的臨床表現（三）,后天梅毒 二期梅毒潛伏期：下疳消退后34周全身癥狀：發熱 頭痛 關節痛 淋巴結腫大皮膚粘膜損害：皮疹 扁平濕疣 脫發 粘膜斑,梅毒的臨床表現（四）,后天梅毒 二期梅毒骨骼系統損害：骨膜炎 關節炎眼損害：虹膜炎 睫狀體炎 視網膜炎神經系統損害：無癥狀 腦膜炎,梅毒的臨床表現（五）,后天梅毒 復發性二期梅毒的特點皮損數量少 分部局限皮損不對稱 有群集傾向皮損形態奇特破壞性大多見于肛周 臍窩 腋窩和陰部,梅毒的臨床表現（六）,后天梅毒 三期梅毒特點：傳染性小 破壞性大 病程長 反復發作 侵犯廣泛 癥狀復雜 主觀感覺輕 客觀癥狀明顯,梅毒的臨床表現（七）,后天梅毒 三期梅毒皮膚粘膜損害：結節性梅毒疹 樹膠腫骨梅毒：骨膜炎 長骨 增生為主 樹膠腫 扁骨 壞死為主眼損害：虹膜炎 睫狀體炎 角膜炎 視網膜炎,梅毒的臨床表現（八）,后天梅毒 三期梅毒心血管梅毒主動脈炎主動脈瘤主動脈瓣閉鎖不全冠狀動脈口狹窄心肌樹膠腫,梅毒的臨床表現（九）,后天梅毒 三期梅毒神經梅毒無癥狀神經梅毒梅毒性腦膜炎腦血管梅毒腦實質梅毒：麻痹性癡呆 脊髓癆 視神經萎縮,梅毒的臨床表現（十）,后天梅毒潛伏梅毒原因：未經治療機體免疫功能較強 治療不正規療程不夠診斷：無臨床癥狀 血清反映活動2次陽性分期：同上,梅毒的臨床表現（十一）,先天梅毒先天梅毒的特點：不發生硬下疳臨床表現基本與成人二期梅毒相似影響兒童發育 出現功能障礙和畸形,梅毒的臨床表現（十二）,先天梅毒早期先天梅毒發育營養：早產 瘦小 體重輕 皮膚松弛 皮下脂肪少全身癥狀：低熱 貧血 肝脾腫大 脫發皮膚粘膜系統：鼻炎 咽炎 丘疹 水皰 大皰 粘膜斑骨骼系統：骨軟骨炎 骨髓炎心血管系統：與成人相似神經系統：與成人相似,梅毒的臨床表現（十三）,先天梅毒晚期先天梅毒牙齒異常：赫秦生齒 桑椹齒實質性角膜炎耳聾骨骼系統損害神經系統損害心血管系統損害皮膚粘膜梅毒,梅毒的實驗室診斷（一）,暗視野顯微鏡檢查原理取材操作適應的皮損表現價值,梅毒的實驗室診斷（二）,梅毒的血清檢查非梅毒螺旋體抗原試驗原理：檢測抗類脂抗原的抗體（反應素）材料：心磷脂 卵磷脂 膽固醇方法：性病研究實驗室試驗（VDRL） 不加熱血清反應素玻片試驗（USR） 快速血漿反應素試驗（RPR）價值：,梅毒的實驗室診斷（三）,梅毒的血清學檢查梅毒螺旋體血清試驗原理：檢測體內抗梅毒螺旋體抗體材料：以梅毒螺旋體為抗原方法：梅毒螺旋體血球凝集試驗（TPHA） 熒光梅毒螺旋體抗體吸收試驗（FTA-ABC）價值：,梅毒的實驗室診斷（四）,常見梅毒血清試驗的敏感性和特異性,梅毒的實驗室診斷（五）,梅毒的血清學檢查兩種血清學試驗的優缺點比較非梅毒螺旋體血清 梅毒螺旋體血清試驗成本便宜 成本較貴 操作簡單 操作較復雜，尤其是FTA-ABS不需要實驗室條件 試驗 適用大規模人群篩查 需要實驗室條件和專業技術人員用于療后隨訪觀察 特異性和敏感性均高具有假陽性 終身陽性，不能用于隨訪,梅毒的實驗室診斷（六）,梅毒血清學試驗的結果判斷,梅毒的診斷（一）,梅毒的診斷要點病史：本人和性伴有非婚性接觸史體檢：包括全身系統的體格檢查實驗室檢查：包括暗視野顯微鏡檢查和梅毒血清學試驗,梅毒的治療（一）,治療的原則早診斷 早治療劑量足 療程夠定期隨訪 包括體格檢查和血清學試驗性伴也要接受診斷和治療,梅毒的治療（二）,早期梅毒（一期 二期 早期潛伏梅毒）卞星青霉素G:240萬u肌肉注射 每周1次共23次 或普魯卡因青霉素：80萬u肌肉注射 每日1次 共1015天,梅毒的診斷（二）,梅毒的鑒別診斷一期梅毒:軟下疳 生殖器皰疹 LGV 女陰潰瘍 糜爛性皮炎 尖銳濕疣二期梅毒：銀屑病 瑰糠疹 多形紅斑三期梅毒：尋常性狼瘡 慢性下肢潰瘍,梅毒的治療（一）,治療的原則早診斷 早治療劑量足 療程夠定性隨訪 包括體格檢查和血清學試驗性伴也要接受診斷和治療,梅毒的治療（二）,治療的方案早期梅毒（一期 二期 早期潛伏梅毒）卞星青霉素G:240萬u肌肉注射 每日1次 共1015天,梅毒的治療（三）,治療的方案早期梅毒（一期 二期 早期潛伏梅毒）對青霉素過敏者：四環素：每次500mg 每日4次 服15天 或多西環素：每次100mg 每次2次 服15天 或紅霉素：每次500mg 每次4次 服15天,梅毒的治療（四）,治療的方案晚期梅毒（二期復發梅毒 三期顯發或潛伏梅毒 不能確定病期的梅毒）卞星青霉素G240萬u肌肉注射 每周1次 共三次 或普魯卡因青霉素G80萬u肌肉注射 每日1次 共20天,梅毒的治療（五）,治療的方案晚期梅毒對青霉素過敏者四環素：每次500mg 每日4次 服30天 或多西環素：每次100mg 每次2次 服30天 或紅霉素：每次500mg 每次4次 服30天,梅毒的治療（六）,治療方案心血管梅毒住院 先控制心力衰竭驅霉前一天起口服強的松10mg 每日2次 共3天小劑量水劑青霉素治療3天：第1天10萬u/1次第2天10萬u/2次第4天普魯卡因青霉素G80萬u肌注 每日1次 共15天 為一個療程 治療二個療程 中間休藥2周青霉素過敏者 四環素500mg 每日4次口服 共30天,梅毒的治療（七）,治療方案神經梅毒的治療治療前一天口服強的松10mg 每日2次 共3天水劑青霉素G18002400萬u/天 靜脈點滴 每4小時1次 分6次給藥 共1014天 繼以肌注卞星青霉素240萬u/周 共3次對青霉素過敏者：口服四環素 多西環素 紅霉素30天 劑量同上,梅毒的治療（八）,治療方案妊娠梅毒的治療普魯卡因青霉素G80萬u/天 共10天 妊娠初3個月和妊娠末3個月各一個療程對青霉素過敏者：口服紅霉素500mg 每日4次 早期梅毒15天 晚期梅毒30天 妊娠初3個月和末 3個月各一個療程 但出生的嬰兒要用青霉素補治療,梅毒的治療（九）,治療方案早期先天梅毒（2歲以內）腦脊液異常者：水劑青霉素5萬u/日/kg 分2次肌注或靜滴 共10天 或普魯卡因青霉素5萬u/日/kg共10天腦脊液正常者：卞星青霉素5萬u/kg/次 一次肌注,梅毒的治療（十）,治療方案晚期先天梅毒（2歲以上）普魯卡因青霉素5萬u/日/kg 1014天 總量不超過成人劑量 可用二個療程對青霉素過敏者：紅霉素7.512.5mg/日/kg 分4次口服 共30天,梅毒的治療（十一）,HIV感染的梅毒患者卞星青霉素240萬 肌注 每周1次 共3周治療前作腦脊液檢查 如CSF異常者 應按神經梅毒方案治療,梅毒的治療（十二）,吉海反應（jarishHerxheimer Reaction）定義：初次驅霉治療時出現的全身反應 又稱梅毒療后加劇反應發生的時間：4h發生8小時高峰24小時消退表現：發熱寒戰頭痛乏力皮損加重機理：內毒素 免疫學機制 螺旋體毒性產物處理：對癥處理預防：口服強的松3天,梅毒的治療（十三）,治愈標準判斷梅毒治愈標準有二：臨床治愈：癥狀和體征消失 損害愈合消退血清學治愈：療后2年內RPR試驗轉成陰性 CSF檢查陰性,梅毒的治療（十四）,治療后的觀察定期隨訪：連續23年 包括體格檢查和RPR檢測 有治療失敗或血清復發 應加倍劑量復治妊娠梅毒療后分娩前 每月查RPR試驗 直至陰性為止,梅毒的治療（十五）,治療失敗原因分析早期梅毒治療后6個月 潛伏梅毒治療后1224個月RPR滴度沒有4倍下降 可能治療失敗失敗原因：檢查有無HIV感染檢查CSF有無異常,梅毒的治療（十六）,血清固定反應（seroresis