特殊人群的用藥指導藥劑科 2016-04,藥物指能影響機體生理、生化和病理過程，用以預防、診斷、治療疾病和計劃生育的化學物質藥物。是防治疾病的重要武器，但同一藥物以同一劑量給予不同的人群時，其產生的結果有時是完全不一樣的，這就是所謂的個體差異。特殊人群主要包括老年人、兒童、妊娠期和哺乳期婦女及肝、腎功能不全者等患者，這部分人群由于其自身的生理、病理變化往往會影響藥物的吸收、分布、代謝和排泄，同時也影響藥物的效應和不良反應。,小兒的合理用藥,背景資料,每年全球有上千萬五歲以下的兒童死亡，其中三分之二死于用藥不當，我國兒童用藥不良反應發生率平均達到12.9%，其中新生兒高達24.4%，越是年幼的兒童不良反應率越發嚴重，對社會和家庭都是一種不幸。所以兒童用藥必須非常謹慎，認真閱讀說明書。,一.小兒發育不同階段 的用藥特點 1. 新生兒. (28d) 嬰幼兒.（1-3歲） 兒童期.（3-12歲）,小兒發育三個階段,2.新生兒用藥特點 （1）藥物的吸收 A.局部用藥：皮膚角化層薄 硼酸、水楊酸等可引起中毒。硼酸中毒的癥狀：開始為頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腹部絞痛、腹瀉，嘔吐物及糞便常帶血液，或呈藍綠色；隨即出現大片紅色皮疹 B.口服用藥：胃酸分泌少，排空時間長 C.注射給藥：不采用皮下或肌內注射,新生兒靜脈給藥時應注意,按規定速度給藥；有些藥物滲出可引起組織壞死；反復應用同一血管可產生血栓性靜脈炎，應變換注射部位；避免用高濃度溶液。,（2）藥物的分布 A.體液比重大，足月兒為75%80%,極低出生體重兒高達85%87%。水溶性藥物排出慢。-卡那霉素 B.血漿蛋白結合力低、游離比重多 -苯巴比妥、磺胺類 吲哚美辛 水楊酸鹽 C. 組織脂肪含量低足月兒的脂肪量僅占體重的12%15%,早產兒僅占體重的1%3%,因此脂溶性藥物(如地高辛)的組織分布和結合不足,血中游離藥物濃度相對較高。 D.血腦屏障發育不完善 E.藥物清除率低，代謝轉化酶活 性不足,（3）藥物的代謝 酶系統不成熟，藥物代謝緩慢、半衰期長 A.新生兒灰嬰綜合征 B.溶血（磺胺類） C.新生兒高膽紅素血癥（4）藥物的排泄 腎臟有效循環血量與腎小球過濾率 較成人低30%-40%。 半衰期延長青霉素 新生兒肝、腎功能的不完善，決定了新生兒和早產兒易發生藥物及其代謝產物的蓄積中毒。一般都是建議12小時給藥一次。,氯霉素新生兒缺乏葡萄糖醛酸轉移酶，導致血中游離的氯霉素增多，出現灰嬰綜合癥。磺胺類、呋喃類新生兒缺乏葡萄糖醛酸轉移酶，新生兒出現溶血。磺胺類還可導致新生兒核黃疸。氨基糖苷類：損傷聽神經。早產兒尤其禁用：酚酞（腹瀉、消化道反應）,新生兒禁用的藥物,2.嬰幼兒用藥特點口服給藥時以糖漿劑為宜；油類藥應注意，絕不能給睡熟、哭鬧或掙扎的嬰兒喂藥，以免引起油脂吸人性肺炎；混懸劑在使用前應充分搖勻。由于嬰兒吞咽能力差，且大多數不肯配合家長自愿服藥，在必要時或對垂危患兒采用注射方法，但肌肉注射可因局部血液循環不足而影響藥物吸收，故常用靜脈注射和靜脈點滴。服用腸溶片或控釋片，緩釋片時，不能壓碎，否則其療效下降，造成刺激，引起惡心、嘔吐。嬰幼兒期神經系統發育未成熟。,患病后常有煩躁不安、高熱、驚厥，可適當加用鎮靜劑。例如水合氯醛，對鎮靜劑的用量，年齡愈小，耐受力愈大，劑量可相對偏大。但是，嬰幼兒對嗎啡、哌替啶等麻醉藥品易引起呼吸抑制，不宜應用。氨茶堿雖然不屬于興奮劑，但都有興奮神經系統的作用，使用時也應謹慎。,3.兒童期用藥特點（1）正處在生長發展階段，新陳代謝旺盛，對一般藥物排泄快（2）注意預防水、電解質平衡紊亂（3）激素藥物應慎用-骨骼閉合早影響發育（4）骨和牙齒發育易受藥物影響-四環素、喹諾酮類,兒童期禁用藥物,（1）四環素類：8歲以下禁用四環素可引起牙釉質發育不良和牙齒著色變黃. （2）氟喹諾酮類：18歲以下禁用影響生長發育。此外還有注意光敏反應。 （3）吲哚美辛：14歲以下禁用 （4）氨基糖苷類：6歲以下禁用 耳毒性腎毒性.,我國兒童用藥的三種現狀,現狀一:沒藥吃 據統計在常用的1053種藥中,大概只有56%藥劑適合兒童和成人共用,而兒童專用藥少之又少,特別是小于2歲的嬰幼兒專用藥。不僅藥物種類少,劑型也遠遠不能滿足兒童的需要。既然某些兒童藥沒有,醫生也只能酌情使用能共用的成人藥替代。用成人藥治療兒童病,多少還是有風險的。現狀二:吃錯藥 兒童,尤其是新生兒,對于藥品極為敏感。但是大部分的藥品說明書上標注不清,兒童酌情、遵醫囑、哪些兒童禁用、新生兒能不能用,這些問題經常讓家長和醫生不知道該怎么“酌情處理”。現狀三:誤服藥兒 童中毒每天都會發生,大部分發生在家里,其中60%是藥物中毒,主要是兒童誤服藥造成的。兒童的天性就是好奇一切事物,尤其是3歲以下的嬰幼兒,習慣用嘴來探索世界。經常發生兒童誤食父母的藥物,造成不可挽回的傷害。,當前兒童用藥中常見的一些問題,1抗菌藥物使用不合理.2解熱鎮痛藥濫用.3把微量元素及維生素當作絕對安全的營養藥.4長期大量輸注葡萄糖注射液葡萄糖注射液有營養、解毒、強心、利尿作用。5 給孩子用成人藥6 把喉片或者消食片之類的當糖果吃,二.小兒用藥注意事項 1.嚴格掌握劑量，注意間隔時間。切不可給藥次數過多、過頻,兒童劑量的換算,根據兒童體重計算小兒劑量=成人劑量小兒體重/70kg小兒體重計算公式：出生-6月，體重（kg）=3+月齡0.6；7-12月，體重（kg）=3+月齡0.5；2-12歲，體重（kg）=年齡2+8。按體重比例折算方法，可適用于從新生兒至成人。但方法也較粗糙，僅適用于一般藥物的計算。計算結果對幼兒往往偏小，應用時亦宜結合具體情況適當調整。根據體表面積計算1、計算體表面積體重30kg:體重每增加5kg,面積增加0.1m22、計算劑量兒童劑量=成人劑量兒童體表面積1.73m2,小兒年齡相當于成人用量的比例 出生1月1/181/14 1月6月1/141/7 6月1歲1/71/5 1歲2歲1/51/4 2歲4歲1/41/3 4歲6歲1/32/5 6歲9歲2/51/2 9歲14歲1/22/3,2.根據小兒特點，選好給藥途徑口服給藥較為安全，宜用糖漿劑。新生兒一般不采用皮下或肌肉注射靜脈給藥不宜過快局部給藥不宜過多，時間不宜過長。3熟悉小兒特點，不濫用藥物了解小兒不同發育時期解剖生理特點、藥物特殊反應，掌握用藥指征，合理用藥。尤其要注意在農村及基層醫療單位濫用抗生素、維生素、解熱鎮痛藥和丙種球蛋白的現象。,第二節 老年人用藥,一.老年人疾病 發生在各年齡組的疾病（感冒、胃炎） 中年起病，延續到老年的疾病（慢支、慢腎炎） 老年期易患的疾病（冠心病、三高） 老年期起病，為老年人特有的疾病（老年癡呆 極少數老人也可患兒童常見傳染病（麻疹）,1. 分類,衰老的特征（老年人的形態與功能的表現）,疾病特點,起病隱襲、癥狀多變 病情難控、惡化迅速 多種疾病、集于一身 意識障礙、診斷困難 此伏彼起，并發癥多（肺炎）,二.老年人的藥動學特點1.吸收：胃酸分泌減少，腸吸收面積縮小維生素B族、鈣劑、鐵劑吸收減少（主動轉運）。2.分布：藥物分布容積減小，血漿蛋白降低地高辛、地西泮分布降低3.代謝：肝藥酶合成減少，藥物半衰期延長4.排泄：腎功能減退，藥物容易蓄積中毒,三.老年人的藥效學特點（三高一低）1.對中樞神經系統藥物的敏感性增高2.對抗凝血藥的敏感性增高3.對利尿藥、抗高血壓藥的敏感性增高4.對受體激動藥或拮抗藥的敏感性降低,易發生并發癥：老年患者隨著病情變化，容易發生并發癥。主要有：肺炎：肺炎在老年人的死亡原因中占35%，故有“終末肺炎”之稱；失水和電解質失調；血栓和栓塞癥；多臟器衰竭，一旦受到感染或嚴重疾病，可順次發生心、腦、腎、肺兩個或兩個以上臟器的衰竭；出血傾向、褥瘡等。,四.老年人常用藥物的不良反應,鎮靜催眠藥-抑郁癥解熱鎮痛藥-胃出血普萘洛爾-心動過緩、誘發哮喘硝酸甘油-頭暈、心跳加速糖皮質激素-誘發水腫、消化道潰瘍出血多潘立酮-能加重心律紊亂.,老年人用藥注意事項,1選用盡可能少的藥物：明確診斷后，根據患者體重、健康狀況，用藥史以及肝、腎功能等實際情況，以緩解癥狀，減輕痛苦或糾正病理過程為目的，選擇不良反應少或輕的藥物。若需聯用藥物，則不宜超過3-4種，否則極有可能導致不良反應的發生或加劇。鎮靜藥、血管擴張藥、降壓藥、利尿藥、抗抑郁藥均可加重體位性低血壓，合用則可引起低血壓。,2 給予最低有效劑量：老年人用藥應以最低有效劑量開始治療或者是由小劑量逐漸加大，以求找到最合適的劑量，一般采用成年人的1/2-1/3或3/4的劑量，最好是劑量個體化，這對主要由腎排泄而治療指數較小的藥物尤為重要。若有些病人靠調整劑量不能達到理想的要求，則還要考慮調整給藥次數或給藥方式，必要時應進行血藥濃度監測。3 選擇適宜的用藥時間 ：老年人因視力、聽力和記憶力減退，往往不能記住和理解醫囑而誤用藥物，特別是老年人處于癡呆、抑郁癥或獨居患者，更應警惕誤服或過量服藥。醫師與藥師除了應耐心解釋用藥方法外，應盡量簡化藥療方案，使老年患者易于領會與接受，最好是一日用藥一次，不宜間隔用藥和長期用藥。,4 選擇便于老年人服用的劑型：有些老年人吞服片劑或膠囊有困難，尤其是劑量較大或藥物種類較多時更難吞服。可能時選用顆粒劑，口服更好。5 選擇簡便、有效的給藥途徑：口服是一種簡便上、最安全的給藥方法，應盡量采用。急性疾患可選擇注射、舌下含服、霧化吸入等途徑給藥。,6腎上腺皮質激素類藥物此類藥物最常見的不良反應之一是長期大量應用可促進蛋白質分解，形成負氮平衡，出現肌肉萎縮；骨質形成障礙，骨質脫鈣等可致骨質疏松、嚴重者可發生骨缺血壞死或病理性骨折。此外，骨質疏松癥也是老年人常患的疾病之一，故使用激素時，不可長期使用，如必須用、需補充鈣劑及維生素D 。,7 解熱鎮痛藥：解熱鎮痛類藥物如吲哚美辛、保泰松、安乃近等，容易損害腎臟，而出汗過多又易造成老年人虛脫。、8 利尿降壓藥：利尿劑降壓效果肯定，但若過度用藥，則容易引起有效循環血量不足和電解質紊亂，噻嗪類利尿劑不宜用于糖尿病和痛風的病人，利血平則有加重老年人的抑郁癥副作用。,老年病人的幾種特殊給藥方法,間歇性用藥如利尿劑，連續給予時利尿效果不明顯，并可引起水電解質紊亂，而采取用藥2-4天、停2-3天的可顯著增強療效，并可減輕不良反應。按時辰服藥，降血壓藥一般選擇早上服用，平喘藥一般選擇睡前服用。上午10時是抗腫瘤藥物使用最佳時間。交替給藥。,第三節 妊娠期用藥,一.妊娠期用藥（頭3月避免服藥） 1.藥物對孕婦的影響（1）妊娠早期易引起胎兒畸形： 雌激素、孕激素等（2）妊娠后期易引起阻塞性黃疸：依托紅霉素（3）妊娠晚期易引起產程延長、產后出血： 阿司匹林（可選對乙酰氨基酚）（4）瀉藥、利尿劑等刺激性強的藥物：早產或流產,妊娠第1-3個月用藥參考表,應禁止使用的藥物（肯定產生損害） 沙立度胺、孕激素、雄激素、口服避孕藥、促進蛋白合成藥、雄激素樣藥（用于增加食欲和體重）、秋水仙堿、環磷酰胺、四環素類、煙堿（尼古丁） 僅在必需時間使用的藥物（有潛在的損害） 苯丙胺類、抗癌藥物、口服抗凝藥、巴比妥酸鹽類、卡馬西平、氯霉素、氯喹、多粘菌素E、可的松類、氟哌啶醇、卡那霉素、甲硝唑、去甲阿米替林、苯妥英、撲米酮、丙基硫氧嘧啶、奎尼丁、利血平、鏈霉素、噻嗪類利尿藥、萬古霉素、紫霉素 盡可能避免或減少使用的藥物（可能產生損害） 制酸藥、阿司匹林、呋噻米、慶大霉素、吲哚美辛、鐵鹽鋰鹽、煙酰胺、口服降血糖藥、胺甲基異口惡唑、弱安定類、甲氧芐啶、維生素C（大劑量）、維生素D（大劑量）,妊娠4-9個月的用藥參考表,完全避免使用的藥物 促進蛋白質合成藥物（雄激樣藥物可增加食欲與體重） 口服抗凝劑 阿司匹林（長期或大劑量） 氯霉素 乙烯雌酚 碘化物類 煙堿（尼古丁） 呋喃妥因 口服降血糖藥物（服用33周以后） 性激素類 磺胺類 四環素類 苯丙胺類遵醫囑使用的藥物 強鎮痛藥 噻嗪類利尿藥 麻醉藥品 弱安定類 制酸藥（含鈉離子） 萬古霉素 抗甲狀腺藥 紫霉素 巴比妥酸鹽類 維生素C（大劑量）溴化物 維生素K（合成品） 氯喹 卡馬西平 可的松類藥物 多粘菌素E 麥角胺 環磷酰胺輕瀉藥 卡那霉素萘啶酸 鋰鹽類 吩噻嗪類 去甲阿米替林撲米酮 苯妥英鈉 丙硫氧嘧啶 普萘洛爾奎寧 奎尼丁 鏈霉素 利血平,2、藥物對胚胎和胎兒的不良影響,（1）畸形沙利度胺（反應停）：胎兒肢體、耳、內臟性激素：性發育異常甲氨蝶呤：顱骨和面部畸形、腭裂氮芥類：泌尿系統、指趾畸形抗癲癇藥、抗凝血藥、酒精,（2）神經中樞抑制和神經系統損害 鎮靜、安定、麻醉、止痛、抗組胺藥（3）溶血 磺胺藥、維生素K、（4）其它不良影響 氨基糖苷類、四環素類、氯霉素、過量維D,3.藥物對妊娠的危險性分級 A級：安全 小劑量的葉酸，如果在懷孕頭3個月內缺乏葉酸，可引起胎兒神經管發育缺陷，而導致畸形。因此，準備懷孕的女性，可在懷孕前就開始每天服用400微克葉酸 、維生素E、維生素C B級：可用 青霉素 對乙酰氨基酚 C級：慎用 氨茶堿 利福平 D級：沒有其他藥物可選時 黃體酮 三唑侖 X級：禁用 辛伐他丁 甲氨蝶呤 利巴韋林,4.不同孕期的用藥特點（1）細胞增殖早期：受精后至18天左右幾乎見不到藥物的致畸作用。 （2）器官發生期：藥物致畸的敏感期 3周3個月神經組織畸形：1525日心臟畸形：2040日肢體畸形：2446日眼畸形：2439日生殖器官畸形：3655日。,（3）胎兒形成期：妊娠3個月至足月。有害藥物主要影響中樞神經系統或生殖系統。,5、妊娠用藥注意事項,避免敏感期用藥盡量選擇A、 B類藥物避免聯合用藥嚴格控制劑量和時間要權衡利弊，在妊娠期不濫用抗菌藥物要謹慎選擇子宮收縮藥（麥角胺）,3.4.3 哺乳期 母乳喂養是世界衛生組織大力倡導的，但是母親若因治療需要服用藥物，則應明確，多數藥物可通過乳腺以被動擴散方式從乳汁中排出進入新生兒體內，可能會給新生兒帶業危害。 藥物通過母乳進入新生兒體內的數量，主要取決于兩個因素：一是藥物分布到乳汁中的數量，幾乎能進入乳母血循環的藥物，均可進入乳汁，但含量很少超過哺乳婦女攝入藥量的1%-2%；二是新生兒能從母乳中攝入藥物的量，這又取決于藥物被新生兒吸收數量的多少。,藥物從乳汁中排出的數量和速度受藥物的性能、乳腺的血流量和乳汁中脂肪含量等因素影響。脂溶性高、弱堿性、分子量小于200和離解度高的藥物，在母乳中含量高，但不同藥物、不同個體在母乳中的含量可有較大差異。如紅霉素、甲硝唑、異煙肼、磺胺類藥物，乳汁中各藥物濃度可達血清中該藥物濃度的50%，而青霉素、頭孢菌素等則不足25%。 新生兒的血漿蛋白含量少，與藥物的結合能力也差，使得新生兒體內具有藥理活性的游離型藥物增多，約為成年人的1-2倍，加之新生兒肝功能尚未健全，葡萄糖醛酸轉換酶活力不足，影響新生兒對多種藥物的代謝，另外，新生兒腎濾過能力較差，消除藥物代謝的能力低下，易造成藥物在新生兒體內蓄積中毒。,哺乳期用藥的基本原則是盡可能減少藥物對子代的影響。由于人乳是持續地產生在體內而不貯留，因此哺乳期可服用較安全的藥物，并等到過了藥物的一個血漿半衰期后再喂奶，如果母親所用藥物對孩子影響較大，則應停止喂奶，暫時實行人工喂養。（1）哺乳期禁用的藥物：包括鎮靜催眠藥、紅霉素、卡那霉素、四環素類、氯霉素、磺胺類藥、甲氨蝶呤、鋰鹽、溴隱停、二氮嗪、環磷酰胺、麥角胺、他巴唑、碘與碘化合物、異煙肼等藥物。（2）哺乳期慎用的藥物：包括克林霉素、三環類抗抑郁藥、水合氯醛、巴比妥類、抗精神病藥、蒽醌衍生物、西咪替丁、激素類、阿司匹林、吲哚美辛、萘啶酸、抗組胺藥等藥物。,一則新聞報道,2008年5月8日中午1時許，高管九大隊民警在襄荊高速公路140KM處發現，一輛臨時號牌新車和一輛中型廂式貨車相撞。 新車駕駛員張某稱，他準備超越貨車時，感覺有個穿綠衣服的人在