多器官功能障礙綜合征

（Multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS）一、概念二、病因和病理生理三、發病機制四、臨床表現及診斷五、監測與評估六、預防與治療主要內容難點重點（一）多器官功能障礙綜合征MODS

指嚴重創傷、感染和休克時，原無器官功能障礙

的患者同時或在短時間內相繼出現兩個或兩個以上器官系統的功能障礙，以致各器官系統功能必須靠臨床干預才能維持的綜合征。一、概念慢性疾病終末期互不相關的病因多個器官系統功能障礙MODS≠（二）多器官功能衰竭

MOF（multipleorganfailure）

MOF是MODS發展的終末階段MODS是一種動態性漸進性的臨床過程發展變化具有雙向性存在恢復或者惡化兩種可能一、概念MODS區別其他疾病致功能衰竭的特點

1發病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于相對穩定的生理狀態

2衰竭的器官往往不是原發致病因素直接損害的器官，而是遠隔器官

3從初次打擊到器官功能障礙有一定間隔時間，常超過24小時，多者為數日

4器官功能障礙的發生呈序貫特點

5病理變化缺乏特異性，器官病理損傷和功能障礙程度不相一致

6病情發展迅速，一般抗感染、器官功能支持或對癥治療效果差，死亡率高二、病因與病理生理（一）MODS的病因

1、感染性因素：膿毒癥

2、非感染性因素：

休克、嚴重創傷、藥物中毒

大量輸血輸液、心肺復蘇誘發MODS主要高危因素復蘇不充分或延遲復蘇感染炎癥病灶

基礎臟器功能失常年齡＞55歲嗜酒大量反復輸血創傷嚴重評分＞25分長期禁食營養不良腸道缺血性損傷外科手術意外事故糖尿病糖皮質激素過量惡性腫瘤使用抑制胃酸藥物高血糖、高血納高乳酸血癥

高危因素

（二）MODS的病理生理二、病因與病理生理1、全身炎癥反應綜合征SIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)2、代償性抗炎癥反應綜合征CARS

(compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome)（二）MODS的病理生理二、病因與病理生理1、肺肺不張，肺水腫2、肝肝功能不全，黃疸3、腎急性腎損傷4、胃腸道消化道出血、應激性潰瘍、穿孔5、新陳代謝變化高血糖、低蛋白血癥、高乳酸血癥三、發病機制（一）全身炎癥反應失控（二）缺血再灌注損傷（三）腸道屏障功能障礙（四）二次打擊學說（五）基因多態性學說（一）全身炎癥反應失控學說三、發病機制炎癥反應是一把‘雙刃劍’適度的炎癥反應保護機體過度的炎癥反應導致機體免疫抑制（二）缺血-再灌注損傷學說

組織器官低灌注

組織缺氧

無氧代謝血流再分布酸中毒再灌注損傷細胞功能障礙

SIRS

MODS三、發病機制正常的腸道粘膜損傷的腸道粘膜細菌、內毒素粘膜破損全身反應高代謝，發熱，分解代謝（SIRS）MODS、MOF細胞因子發展（三）腸道屏障功能障礙學說三、發病機制全身循環四、臨床表現及診斷（一）臨床表現----MODS的分型單相速發型（原發型）指原發性損傷或危重急癥直接引起的兩個或兩個以上器官功能不全。雙相遲發型（繼發型）

指如果機體在原發性打擊后受到感染、手術等再次打擊，炎癥反應將會被增強，遠隔部的多個器官受到影響，造成多器官功能障礙。1、原發病的臨床表現

MODS早期：嚴重創傷、感染、休克等原發病的臨床特征2、SIRS的臨床表現

體溫>38℃或<36℃；

心率>90次/分；

呼吸急促>20次/分或過度通氣PaCO2<32.3mmHg

白細胞>12×109/L或<4×109/L，或未成熟白細胞>10%

具有兩項或者兩項以上即可診斷SIRS四、臨床表現及診斷（一）臨床表現ALI/ARDSAHFSepticencephalopathy,SEStressulcer,SUALFAPDICARFMODS3、受累器官系統相關臨床表現

四、臨床表現及診斷3、受累器官系統相關臨床表現----病程分4期

四、臨床表現及診斷1期2期3期4期一般表現正常/輕度煩躁急性病態、煩躁一般情況差瀕死心功能需補充血容量容量依賴、高動力休克、CO↓水腫升壓藥、SvO2↑呼吸功能輕度呼堿呼吸急促，低CO2ARDS嚴重低氧高CO2

嚴重低氧腎功能尿少輕度氮質血癥氮質血癥需透析無尿，透析不好胃腸功能腹脹不能耐受食物腸絞痛，潰瘍腹瀉，缺血腸炎3、受累器官系統相關臨床表現----病程分4期

四、臨床表現及診斷1期2期3期4期肝功能輕度膽淤高膽紅質血癥臨床黃疸轉氨酶↑深黃疸代謝高血糖胰島素需求↑分解代謝↑代酸、高血糖肌萎縮乳酸酸中毒CNS意識模糊嗜睡昏迷深昏迷血液系統正常輕度異常血小板↓WBC↑↓凝血功能異常難以糾正凝血障礙1、主要診斷依據（1）嚴重的創傷、感染、休克等誘發MODS的病史

（2）存在SIRS/CARS的臨床表現（3）存在兩個或兩個以上系統器官功能障礙（二）MODS的診斷四、臨床表現及診斷器官/系統診斷標準呼吸系統起病急，一般在原發病后12~72小時出現ARDS（PaO2/FiO2≤200mmHg，已用或未用PEEP）。肺部X線片顯示雙肺彌漫性片狀浸潤。肺動脈楔壓（PCWP）≤18mmHg，或無心源性肺水腫的證據循環系統持續1h以上收縮壓<90mmHg，或心臟指數<2.0L/（min·m2），或循環不穩定需要藥物支持泌尿系統早期出現尿量明顯減少（≤500ml/d）或多尿（≥800ml/d），伴有血清肌酐（>177μmol/L）濃度進行性升高，或需要進行血液透析中樞神經系統意識障礙，譫妄肝臟血清總膽紅素>34.2μmol/L，或轉氨酶升高，或出現肝性腦病胃腸道24h出血量>400ml，或應激性潰瘍、壞死和穿孔血液系統PLT<50×109/L,PT和APTT延長25％以上，或出現DIC代謝高代謝，需用胰島素控制高血糖，或發生骨骼肌萎縮、無力2、診斷標準五、監測與評估1、基本生命體征

體溫、呼吸頻率、血壓、脈搏、疼痛2、呼吸系統監測

臨床體征；呼吸功能；動脈血氣分析；X線、CT掃描3、循環系統監測

心電圖；血流動力學；床旁心臟超聲4、腎功能檢查

尿液檢查；血液檢查等5、肝功能檢查

測定血清膽紅素、肝臟酶譜等6、內環境監測

包括電解質、pH、BE、血漿滲透壓及血乳酸等7、胃腸道功能監測

臨床表現觀察；實驗室檢查：隱血試驗、pHi8、血液系統檢查PLT、PT、APTT等（一）臨床監測（二）臨床病情評估---Marshall評分器官/系統

分值（分）

01234呼吸系統(PaO2/FiO2,mmHg)>300226~300151~22576~150≤75腎(Cr,μmol/L)≤100101~200201~350351~500>500肝(TBIL,μmol/L)≤2021~6061~120121~240>240心血管(PAR,bpm)）≤10.010.1~15.015.1~20.020.1~30.0>30血小板(x109/L)>12080~12051~8021~50≤20神經系統(GCS評分)1513~1410~127~9≤6五、監測與評估MODS評分預計死亡率（﹪）009~122513~165017~2075>20100Marshall評分判斷MODS預后（二）臨床病情評估---Marshall評分五、監測與評估六、預防與治療1、調控心肺等重要器官功能2、預防和控制感染3、保護胃腸粘膜屏障及營養支持4、改善全身情況，維持內環境穩定5、加強器官系統功能監測（一）預防（二）治療1、治療原發疾病是預防和治療MODS的根本策略嚴重感染、休克、創傷患者2、支持治療

循環系統

動態目標導向液體治療

正性肌力藥物、調整血管收縮或舒張的藥物

呼吸系統

鼻導管、面罩、無創通氣

機械通氣：高頻低潮氣量（6~8ml/kg）通氣

可選擇加用5~10cmH2OPEEP六、預防與治療器官功能支持---提高氧供氧療機械通氣

補充循環血容量增加血紅蛋白濃度紅細胞比容器官功能支持---降低氧耗控制驚厥

鎮靜鎮痛

呼吸支持

降溫

3、營養支持和代謝調理

盡早開始營養支持，尤其是腸內營養

能量攝取

每天20~25kcal/kg

蛋白質:脂肪:糖的能量供給比例3:4:3

維持血糖水平4.4~6.1mmol/L4、激素治療

嚴重ARDS患者推薦早期應用中等劑量的甲潑尼龍1mg/（kg·d），≥14d5、合理使用抗生素、預防和控制感染（二）治療六、預防與治療5、血液凈化治療

腎臟替代治療、血漿置換

CRRT治療最常用（continuousrenalreplacementtherapy）清除體內過多水分，代謝廢物、毒物糾正水電解質紊亂確保營養支持促進腎功能恢復清除各種細胞因子、炎癥介質6、低溫：減輕炎性反應、降低氧耗（二）治療六、預防與治療病例患者女，22歲。因“腹痛9日，少尿4日”急診。患者于2周前曾行人工流產術。9日前感腹痛、胸悶、惡心，嘔吐胃內容物。腹部持續性隱痛，陣發性加重，在外院對癥治療（具體不詳）病情無好轉。4日前尿量減少，每日約50ml。既往身體健康。意識清楚,體溫39.0℃，脈搏100次/min，呼吸29次/min，血壓80/50mmHg心界向左側擴大，律齊，未聞及雜音腹平軟，全腹輕壓痛，雙側上腹部為著，無反跳痛及肌緊張，肝臟于肋緣下及邊，脾未及，肝區叩擊痛、雙腎區叩擊痛均為陽性，移動性濁音陰性，雙踝部輕度凹陷性水腫。

X線胸片示：兩肺紋理增粗，心影明顯增大，雙側胸腔積液。腹部B超檢查：肝腫大，呈淤血改變，脾大，雙腎實質彌漫性損害，少量腹水。

血常規：紅細胞3.00×1012/L，血紅蛋白91g/L，血小板151×109/L，白細胞11.1×109/L，中性粒細胞0.82，淋巴細胞0.12。尿常規：紅細胞滿視野/高倍視野，白細胞3～5個/高倍視野，上皮細胞9～11個/高倍視野。糞常規：黃色稀便，潛血試驗（＋）。動脈血氣：pH7.493，PO214.37kPa，PCO23.00kPa，HCO316.9mmol/L，堿剩余－4.1