腦梗死、高血壓腦出血患者的監護,遵醫附院神經內科 奉麗敏,教學目標: 掌握腦梗死和腦出血的病因、發病機制、治療原則和常用的護理診斷 熟悉腦梗死和腦出血的臨床分型及臨床表現 授課學時:2學時授課方式:課堂講授,腦梗死的診治和監護,腦栓塞,腦血栓形成,腔隙性腦梗死,腦梗死：腦血液供應障礙引起缺血、缺氧，導致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化。,常見類型：,顱內外供應腦組織的動脈血管壁發生病理改變，血管腔變狹窄或在此基礎上形成血栓，造成腦局部急性血流中斷，腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，出現相應的神經系統癥狀與體征，常出現偏癱、失語。,腦血栓形成概念,腦血栓形成病因,腦動脈粥樣硬化動脈炎、血液系統疾病膠原系統疾病、腫瘤等頸動脈粥樣硬化的斑塊脫落,動脈粥樣硬化,管腔狹窄,血栓形成,腦梗死,高血糖,高血壓,高血脂,腦血栓形成發病機制,好發部位 頸內動脈系統約占80%,椎-基底動脈系統約占20%。,腦血栓形成病理(一),超早期 (16h)急性期(624h)壞死期(2448h) 軟化期(3d3w) 恢復期(34w后),分期：,腦血栓形成病理(二),1、缺血半暗帶：圍繞梗死區中心的缺血腦組織生物電活動停止，但保持正常離子平衡及結構完整，急性期適當增加局部腦血流量，缺血半暗帶腦組織突觸傳遞功能可完全恢復。,腦血栓形成病理(三),2、再灌注損傷：血流再通超過再灌注時間窗的時限，腦損傷可繼續加劇。腦缺血超早期治療的時間窗為6小時之內。,腦血栓形成病理(三),腦血栓形成臨床表現,發病年齡：50-60歲以上的動脈硬化者發病狀態：安靜休息時發病，大多在睡眠時發生。前驅癥狀：頭暈、頭痛，TIA發作病史進展速度：幾小時或幾天內發展達到高峰多數意識清楚，少數有意識障礙，持續時間短。常見神經功能缺損表現：失語、偏癱、偏身感覺障礙。,依據起病形式：,1、完全型：6小時2、進展型：6小時-數日3、可逆性缺血性神經功能缺失：1-3周內4、緩慢進展型：2周后逐漸進展,腦血栓形成臨床分型,CT：24-48h，梗塞區出現低密度灶MRI：顯示病灶早DSA：血栓形成部位及側支循環TCD：頸動脈及頸內動脈狹窄、粥樣硬化其他：常規檢查,腦血栓形成輔助檢查,發病年齡較高 有動脈硬化及高血壓病史、TIA病史 安靜休息時發病 癥狀逐漸加重，發作時意識清楚 腦局灶性損害癥狀體征，CT或MRI可有梗塞灶,腦血栓形成診斷,腦血栓形成治療（一）,血壓的管理：220/120mmHg，可用降壓藥。 控制感染 降顱壓：甘露醇20%、速尿 預防肺栓塞和深靜脈血栓 心電監護 控制血糖：6-9mmol/L. 控制癲癇發作，處理卒中后抑郁及焦慮,對癥治療,腦血栓形成治療（二）,超早期溶栓治療目的：恢復血流、減輕損傷、挽救缺血半暗帶方法：靜脈溶栓、動脈溶栓常用藥物：尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活物,腦血栓形成治療（二）,超早期溶栓治療適應證,急性缺血性卒中，無昏迷 發病3小時內，MRI指導下可延長至6小時 年齡=18歲 CT未顯示病灶，排除顱內出血 患者或家屬同意,腦血栓形成治療（二）,溶栓治療注意事項,將患者收到ICU或者卒中單元進行監測。定期進行神經功能評估，在靜脈點滴溶栓藥物過程中1次/15 min；隨后6h內，1次/30min；此后1次/60min，直至24h。患者出現嚴重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應立即停用溶栓藥物，緊急進行頭顱CT檢查。,腦血栓形成治療（二）,溶栓治療注意事項,血壓的監測：溶栓的最初2h內1次/15 min，隨后6h內為1次/30 min，此后，1次/60 min，直至24h。如果收縮壓185mmHg或者舒張壓105mmHg，更應多次檢查血壓。可酌情選用-受體阻滯劑，如拉貝洛爾、亞寧定等。若收縮壓230mmHg或舒張壓140mmHg，可靜滴硝普鈉。,腦血栓形成治療（二）,溶栓治療注意事項,靜脈溶栓后，繼續綜合治療，根據病情選擇個體化方案。溶栓治療后24小時內一般不用抗凝、抗血小板藥，24小時后無禁忌證者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改為維持量50150mg/d。不要太早放置鼻胃管、導尿管或動脈內測壓導管。,腦血栓形成治療（二）,溶栓治療注意事項,對經過嚴格選擇的發病3h內的腦梗死者應積極采用靜脈溶栓治療。對發病6h以內的腦梗死者，在有經驗和有條件的單位可以考慮進行動脈內溶栓治療研究。基底動脈血栓形溶栓治療時間窗和適應證適當放寬。超過時間窗溶栓多不會增加治療效果，且會增加再灌注損傷和出血并發癥，不宜溶栓。,腦血栓形成治療（三）,腦保護治療:尼莫地平、依達拉奉抗凝治療降纖治療：低分子肝素抗血小板聚集治療：阿司匹林高壓氧治療,使用神經保護劑可能減少細胞損傷、加強溶栓效果，或者改善腦血流,主要是防止腦梗死的早期復發、血栓的延長及防止阻塞遠端小血管繼發血栓形成，促進側枝循環,已經有一些研究驗證阿司匹林或其他抗血小板制劑治療腦梗死的效果,神經介入治療 是電子計算機技術與X線血管造影術相結合的新的檢查方法，對累及人體神經系統血管的病變進行診斷和治療，達到栓塞、溶解、擴張、成形和抗腫瘤等治療目的的一種臨床醫學科。,腦血栓形成治療（四）,神經介入治療,腦血栓形成治療（四）,適應癥,1、腦血管疾病 顱內動脈瘤、動靜脈畸形、動脈的狹窄或閉塞、腦動脈痙攣等。2、顱內占位病變和顱腦外傷 、 腦腫瘤、顱內血腫、硬膜外和硬膜下血腫、硬膜下積液等。,1、術前宣教：術前2天訓練床上大小便,介紹手術、麻醉相關知識、臥床制動的意義，給予心理支持，保證病人情緒穩定，保證充分睡眠。記錄足背動脈搏動情況，以便術前術后對比。2、術前常規準備：術前禁食禁水6小時、，皮膚準備，青霉素皮試、局麻藥皮試、碘過敏試驗。,術前護理,腦血栓形成治療（四）,3、監督給藥：支架術前3-5天阿司匹林300mg/天和波力維75mg/天；高血壓患者術前血壓控制在140/90mmHg以下。4、統一留置左上肢靜脈針，給予留置導尿。術前30分，肌注魯米那0.1。,術前護理,腦血栓形成治療（四）,1、密切觀察意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸變化，發現異常及時報告醫生處理。2、穿刺部位沙袋加壓壓迫6-8小時，24小時后拆除加壓繃帶；術后2小時內每15分鐘觀察一次雙側足背動脈搏動和肢體遠端皮膚顏色、溫度等。,術后護理,腦血栓形成治療（四）,3、注意穿刺部位有無滲血、血腫；指導避免增加腹壓的動作，咳嗽或嘔吐時協助按壓穿刺處傷口，防止出血。4、患肢髖關節伸直制動12小時，臥床24小時。5、指導患者多飲水，以利造影劑排泄。,術后護理,腦血栓形成治療（四）,腦血栓形成治療（五）,中藥制劑治療,實驗顯示一些中藥單成分或者多種藥物組合如丹參、川芎嗪、三七、葛根素、銀杏葉制劑等可以降低血小板聚集、抗凝、改善腦血流、降低血粘滯度等作用。臨床經驗顯示對腦梗死預后有幫助。,腦血栓形成治療（六）,中藥制劑治療,卒中單元的建立外科治療康復治療預防性治療恢復期治療,1、軀體移動障礙 與偏癱或平衡能力降低有關2、語言溝通障礙 與大腦語言中樞功能受損有關3、吞咽障礙 與意識障礙或延髓麻痹有關,腦血栓形成常用護理診斷/措施,1、軀體移動障礙（1）心理護理（2）生活護理 （3）康復護理 （4）安全護理（5）用藥護理,腦血栓形成常用護理診斷/措施,腦血栓形成常用護理診斷/措施,2、語言溝通障礙（1）心理護理（2）溝通方法指導（3）語言康復訓練,腦血栓形成常用護理診斷/措施,3、吞咽障礙（1）評估程度（2）飲食指導（3）防窒息（4）鼻飼飲食護理,腦出血的診治和監護,定義：原發性非外傷性腦實質內出血,腦出血-病因,高血壓-最常見 先天血管畸形 血液病,腦內小動脈硬化,玻璃樣變,微動脈瘤,腦動脈外膜不發達無外彈力層中層肌細胞少,管壁較薄,腦出血,豆紋動脈從大腦中動脈直角發出，血流高壓下易破裂,持續的高血壓,腦出血-發病機制,有高血壓病史，年齡：5070歲。多在活動狀態下急性發病,迅速進展（幾分鐘幾小時）有明顯的全腦癥狀,頭痛、嘔吐、意識障礙血壓明顯增高有神經系統的定位體征可有腦膜刺激征,腦出血-臨床表現,1基底節區出血 最多見,約占6070%*（1）殼核出血：三偏征、兩眼可向病灶 側凝視、優勢半球可有失語。,腦出血-各部位腦出血的特點,（2）丘腦出血： 丘腦性感覺障礙（對側偏身深淺感覺減退、感覺過敏、自發性疼痛），失語，丘腦性癡呆（記憶力、計算力減退、情感障礙）眼球運動障礙（眼球向上注視麻痹）。侵及內囊可出現三偏征。,腦出血-各部位腦出血的特點,2腦葉出血：約占腦出血的510% ，腦葉出血以頂葉最多見，依次為顳、枕、額葉。額葉：頭痛、嘔吐。對側偏癱，精神障礙，失語。顳葉：癱瘓，混合性失語，顳葉癲癇。頂葉：偏身感覺障礙，混合性失語。枕葉：對側同向性偏盲。,腦出血-各部位腦出血的特點,3腦橋出血 占腦出血10左右。小量出血(輕型)：意識清楚，面、展神經交叉癱，雙眼向病灶對側凝視。大量出血(5m1,重型)：昏迷早且重,四肢弛緩性癱,雙側瞳孔呈針尖樣,中樞性高熱，呼吸不規則，多于2448小時內死亡。,腦出血-各部位腦出血的特點,腦出血-各部位腦出血的特點,4小腦出血 約占腦出血的10% 發病突然； 眩暈明顯，頻繁嘔吐； 枕部疼痛；病變側共濟失調； 可見眼球震顫；同側周圍性面癱； 頸項強直；重者： 顱內壓增高明顯，昏迷加深，枕大孔疝死亡。,腦出血-各部位腦出血的特點,5腦室出血 占腦出血的35。輕型：頭痛，嘔吐，項強，Kernig征（），酷似蛛網膜下腔出血；重型：發病即深度昏迷，嘔吐，瞳孔極度縮小，四肢弛緩性癱，可有去腦強直，預后嚴重，多迅速死亡。,常規檢查：血尿常規、血糖、腎功等頭部 CT ：發病后立即出現高密度影，并可顯示血腫的部位、大 、小、臨近水腫帶、有否移位及是否破入腦室腰穿：慎重進行，腦脊液壓力增高，呈血性血管造影：尋找出血原因,腦出血-輔助檢查,診斷：高血壓病史，活動中發病，進展迅速，有不同程度的顱高壓癥狀及神經系統定位體征，CT檢查可做出明確診斷。,腦出血-診斷,腦梗死與腦出血鑒別,腦梗死 腦出血 發病年齡 多60歲以上 多60歲以下 起病狀態 安靜或睡眠 活動中 起病速度 10余小時或1-2天 數分鐘或數小時高血壓病史 多無 多有全腦癥狀 輕或無 顱壓增高癥狀意識障礙 較輕或無 較重神經體征 非均等性癱 均等性癱CT檢查 低密度灶 高密度灶腦脊液 無色透明 洗肉水樣,急性期治療原則: 防止進一步出血，降低顱內壓，控制腦水腫。維持生命體征，防止并發癥。恢復期治療：促進神經機能恢復,腦出血-治療,1、就地治療,安靜臥床。2、控制腦水腫：常用的脫水劑有20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油鹽水等。3、注意離子，酸堿平衡度，防止壓瘡、肺部感染、尿路感染等并發癥。4、維持血壓、呼吸、脈搏等，血壓不宜降得過低，血壓200/110mmHg時可不用處理。,腦出血-治療,腦出血-治療,5、手術適應癥：年齡不大，生命體征平穩心腎功能正常；小腦出血血腫超過10ml；殼核出血血腫超過50ml，或有腦疝跡象的；腦葉出血超過40ml；阻塞性腦積水6、早期康復治療,意識障礙潛在并發癥 腦疝潛在并發癥 消化道出血,主要：,其他：,1、生活自理缺陷2、有失用綜合征的危險,腦出血- 護理診斷,1、意識障礙（1）病情監測：意識狀況、生命體征（2）保持呼吸道通暢：及時清理呼吸道，體位。（3）休息與安全：絕對臥床24周，抬高床頭1530。（4）生活護理：飲食、口腔、皮膚、大小便。,腦出血-護理措施,2、潛在并發癥 腦疝（1）評估腦疝先兆表現：劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動不安、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規則、一側瞳孔散大、儀式障礙加重。（2）一旦出現，立即通知醫生，準