支氣管哮喘,周衛(wèi)民,支氣管哮喘,定義病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和其它檢查診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)急性重癥哮喘臨床非典型表現(xiàn)的哮喘鑒別診斷并發(fā)癥治療,支氣管哮喘定義 2002,定義是：由許多細(xì)胞(肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等)及細(xì)胞組份參與的慢性氣道炎癥，這種炎癥使易感者對各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，并可引起氣道縮窄，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣促、胸悶和或咳嗽等癥狀，多在夜間或凌晨發(fā)生、加劇，常伴有廣泛多變的呼氣流速受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。,病因,本病的病因較復(fù)雜，大多在遺傳基礎(chǔ)上受到體內(nèi)外某些因素的激發(fā)。 一、遺傳因素：多基因遺傳 二、環(huán)境因素：激發(fā)因素 哮喘的發(fā)病及反復(fù)發(fā)作有許多復(fù)雜的綜合因素 1、吸入物 特異性及非特異性吸入物 2、呼吸道感染 由病毒或細(xì)菌感染,尤其是病毒性呼吸道感染。,病因,3、哮喘與藥物 所謂的阿司匹林哮喘大都是反復(fù)發(fā)作的內(nèi)源性哮喘，伴有鼻息肉或副鼻竇炎的成年患者；但亦可發(fā)生于外源性哮喘或兒童。 可能機(jī)理是影響環(huán)氧化酶而干擾了花生四烯酸的代謝，使白三烯增加而引起支氣管的強(qiáng)烈收縮。,病因,4、哮喘與氣候5、哮喘與飲食物（魚蝦蟹、蛋、牛奶）6、精神因素7、內(nèi)分泌與哮喘（妊娠）8、運(yùn)動(dòng)性哮喘,發(fā)病機(jī)理,發(fā)病機(jī)理: 不完全清楚，多數(shù)人認(rèn)為與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān)。,抗原(初次),B淋巴細(xì)胞,IgE+FcR1,炎癥介質(zhì),平滑肌收縮、黏液分泌增加 血管通透性增高、炎癥細(xì)胞浸潤,哮喘發(fā)作,（一）變態(tài)反應(yīng)(機(jī)理之一),抗原(再次),T淋巴細(xì)胞（Th2）,IAR( 速發(fā)),LAR（遲發(fā)）,DAR（雙相）,（IgA）,（MC、嗜堿性細(xì)胞）,（二）氣道炎癥(機(jī)理之二),慢性氣道炎癥（哮喘的本質(zhì)）（EOS、MC、T-C相互作用）,炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子,氣道反應(yīng)性增高、氣道收縮、黏液分泌增加、血管滲出增多、炎癥加重,哮喘發(fā)作(LAR),炎癥介質(zhì)：His、PG、LT、PAF、ECF-A、NCF-A、MBP、ECP、EPO、EDN等。 細(xì)胞因子：IL-2、IL-4、IL-5等,炎癥細(xì)胞,炎癥介質(zhì),細(xì)胞因子,炎癥細(xì)胞,炎癥介質(zhì),細(xì)胞因子,氣道炎癥中炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子的相互作用,發(fā)病機(jī)理 （3、4）,（三）氣道高反應(yīng)性（AHR）： 各種刺激因子 氣道炎癥 氣道收縮反應(yīng) AHR 癥狀性哮喘。 AHR為哮喘患者的共同病理生理特征。（四）神經(jīng)機(jī)制：哮喘發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。 -腎上腺素受體功能低下+迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)+腎上腺素神經(jīng)反應(yīng)性增加 VIP、NO/P物質(zhì)、神經(jīng)激肽失衡 支氣管平滑肌收縮 癥狀性哮喘。,氣道炎癥氣道平滑肌收縮基底膜纖維增殖末梢神經(jīng)裸露受刺激內(nèi)皮素（氣道基底細(xì)胞）,氣道高反應(yīng)性,氣道狹窄的機(jī)制,氣道狹窄,哮喘臨床癥狀 的最主要病理基礎(chǔ),平滑肌收縮粘膜水腫粘液栓形成氣道重建 （塑）肺實(shí)質(zhì)彈性支持消失,可逆不完全可逆不可逆,早期（輕度）中度晚期（重度）,環(huán)境因素,遺傳易感個(gè)體,炎細(xì)胞、細(xì)胞因子以及炎癥介質(zhì)相互作用,神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡、上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常,氣道炎癥,氣道高反應(yīng)性,環(huán)境激發(fā)因子,癥狀性哮喘,哮喘發(fā)病機(jī)制示意圖,臨床表現(xiàn),一、癥狀：1.典型的哮喘，發(fā)作前多有先兆癥狀，如胸悶、呼吸不暢、干咳、胸部緊迫感或連聲噴嚏等，若不及時(shí)處理，可出現(xiàn)伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，患者被迫采取坐位或呈端坐呼吸。2.多在夜間和/或凌晨發(fā)生。嚴(yán)重者有大汗淋漓及頻死感。3.一般可自行緩解或用平喘藥物緩解，但遲緩處理或處理不當(dāng)，可導(dǎo)致哮喘的持續(xù)狀態(tài)。,臨床表現(xiàn),二、體征1.哮喘緩解期或非典型的哮喘，可無明顯體征。2.典型哮喘發(fā)作時(shí)，患者胸廓脹滿，呈吸氣位，呼吸幅度??；呼氣期雙肺散在性或滿布哮鳴音。3.合并感染時(shí)，可聞及濕性啰音。4.重度哮喘可有紫紺、脫水、血壓下降、心率增快、奇脈等表現(xiàn)5.長期反復(fù)發(fā)作者可合并肺氣腫，肺部叩診為過清音,實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查,一、血液常規(guī)檢查 發(fā)作時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞可增高，一般為0.5-0.8109/L。如并發(fā)感染時(shí)白細(xì)胞數(shù)增高。二、痰液檢查 可見較多嗜酸細(xì)胞、尖棱結(jié)晶、粘液栓和透明的哮喘珠。如合并呼吸道感染時(shí)，痰涂片鏡檢、培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，有助于病原菌診斷及指導(dǎo)治療。,實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查,三、血清總IgE和特異性IgE測定 絕大部分外源性哮喘和部分內(nèi)源性哮喘者均可增高。四、過敏原皮膚試驗(yàn) 目前常用方法是用可疑的過敏原作皮內(nèi)試驗(yàn)，可幫助確定過敏原。,實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查,五、支氣管激發(fā)試驗(yàn) 哮喘緩解期（試驗(yàn)前FEV1占預(yù)計(jì)值70%）患者，可以組織胺或乙酰甲膽堿從小劑量遞增吸入，測得PC20（FEV1下降20%所需激發(fā)濃度），當(dāng)PC208mg/ml，則表示氣道反應(yīng)性增高。六、支氣管舒張?jiān)囼?yàn) 若患者的基礎(chǔ)FEV160%正常預(yù)計(jì)值，可吸入200-400ug2受體激動(dòng)劑（舒喘靈或叔丁喘靈）后10-20分鐘測定FEV1，若FEV1增加15%，且FEV1 增加絕對值 200ml，則為陽性。,實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查,七、24小時(shí)呼氣峰速（PEF）變異率測定 采用微型峰流速儀監(jiān)測 計(jì)算方法為： PEF最高PEF最低 24小時(shí)PEF變異率 = 100% （PEF最高+PEF最低） 若變異率 20% 則為陽性,幾種常見的簡易峰流速儀,實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查,八、肺功能檢查 在哮喘發(fā)作時(shí) - 用力肺活量（FVC） - 一秒鐘用力呼氣容積（FEV1） - FEV1/FVC%、 - 最大呼氣中期流量（MMFR) - PEF 各指標(biāo)在緩解期可有所恢復(fù),降低,實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查,九、血?dú)夥治?早期的動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）無改變。 中、重度患者可有低氧血癥，PaCO2正?；蚱?嚴(yán)重氣道阻塞或?yàn)l臨呼吸衰竭時(shí)，PaCO2升高。十、胸部X線檢查 緩解期胸部X線檢查一般無異常； 發(fā)作期表現(xiàn)為肺充氣過度； 有慢性感染者肺紋理增多。,診斷,一、1997年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)制訂的 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1、反復(fù)發(fā)作喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽。多與 接觸變應(yīng)原，病毒感染，運(yùn)動(dòng)或某些刺激物有關(guān) 2、發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣期為主 的哮鳴音。 3、上述癥狀經(jīng)治療緩解或自行緩解。 4、排除可引起喘息或呼吸困難的其他疾病。,診斷,5、對癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征） 應(yīng)最少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性： 若基礎(chǔ)FEV1（或PEF）80%正常值， 吸入2受體激動(dòng)劑后FEV1（或PEF）增加 15%以上，且FEV1 增加絕對值 200ml 。 PEF變異率（用呼氣峰流速儀測定，清晨 及入夜各測一次） 20%。 支氣管激發(fā)試驗(yàn)（或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)）陽性。,診斷,二、急性重癥哮喘 指哮喘持續(xù)發(fā)作，出現(xiàn)急性呼吸困難，用一般支氣管舒張劑無效，引起嚴(yán)重缺氧，導(dǎo)致血壓下降，意識障礙甚至昏迷、死亡。嚴(yán)重的哮喘發(fā)作持續(xù)24小時(shí)以上者稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)。美國胸科協(xié)會(huì)、倫敦皇家內(nèi)科學(xué)院等將成人急性重癥哮喘的嚴(yán)重程度分為重癥哮喘和致命性哮喘。,診斷,二、急性重癥哮喘 1、重癥哮喘重癥哮喘標(biāo)志： 因呼吸困難致語言中斷； 呼吸 25次/分；（30次/分） 心率 100次/分；（120次/分） PEF低于預(yù)計(jì)值或患者最佳狀態(tài)的50%。,診斷,二、急性重癥哮喘 2、致命性哮喘致死性哮喘標(biāo)志： 呼吸微弱，面部青紫； 哮鳴音明顯減弱或消失； 心動(dòng)過緩或血壓下降； 意識混亂或昏迷； PEF低于最佳值的33%； 當(dāng)PaCO2正?；蛏?，PaO260mmHg， 且吸氧無明顯改善，PH下降。,診斷,三、臨床非典型表現(xiàn)的哮喘 1、咳嗽變異型哮喘（CVA）此類病人常被誤診為 支氣管炎 診斷要點(diǎn)： 無明顯誘因咳嗽二個(gè)月以上，夜間及凌晨常發(fā) 作，運(yùn)動(dòng)、冷空氣等誘發(fā)加重； 體查無陽性體征，肺功能正常，胸片正常，五 官科檢查未見異常。,診斷,三、臨床非典型表現(xiàn)的哮喘1、咳嗽變異型哮喘診斷要點(diǎn)：存在有氣道高反應(yīng)性，即組織胺或乙酰甲膽堿 激發(fā)試驗(yàn)陽性，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性（FEV1增加15%）；抗生素或止咳藥物無效，使用支氣管解痙劑或皮質(zhì)激素有效。2、老年人哮喘；3、與支氣管擴(kuò)張并存的哮喘。,病人出現(xiàn)任何一個(gè)嚴(yán)重度的征象，就足夠?qū)⒉∪藲w入該級內(nèi) *病人處于任何一種嚴(yán)重度水平，甚至間歇性哮喘，都可以發(fā)生嚴(yán)重的哮喘發(fā)作。,鑒別診斷,1、心源性哮喘 以老年人多見，大多由于高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、二尖瓣狹窄等而引起左心衰竭。發(fā)作以夜間陣發(fā)性氣急、胸悶、哮鳴音為多見。稍咳可伴血性泡沫痰、脈搏細(xì)弱頻數(shù)、左心界擴(kuò)大，可有雜音、奔馬律、心律不齊或其他左心衰癥狀。雙側(cè)肺底有濕性啰音。心源性哮喘忌用腎上腺素，但用嗎啡有特效，此與哮喘治療剛好相反。,鑒別診斷,2、喘息型慢性支氣管炎3、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤4、支氣管肺癌*急性重癥哮喘還應(yīng)與下列疾病鑒別：1、自發(fā)性氣胸2、肺栓塞3、大氣道阻塞,并發(fā)癥,1、肺炎、肺不張或支氣管擴(kuò)張癥2、自發(fā)性氣胸3、肺氣腫、肺源性心臟病4、呼吸衰竭5、電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡,治療,在治療中強(qiáng)調(diào)的幾個(gè)觀點(diǎn)：1、哮喘是一種慢性氣道炎癥，抗炎治療十分重要2、盡管多數(shù)病人無法根治，但能有效被控制。3、哮喘反復(fù)發(fā)作甚至死亡的原因是誤診（漏診） 或治療不當(dāng)（特別是過量使用2受體激動(dòng)劑或 茶堿，過遲使用皮質(zhì)激素）。,治療,在治療中強(qiáng)調(diào)的幾個(gè)觀點(diǎn)：4、設(shè)計(jì)分級藥物治療（見附表），總的原則是用 最少的藥物達(dá)到完全控制哮喘癥狀。5、除了偶發(fā)或輕度哮喘（每周僅發(fā)作一次）以 外，加用抗炎治療較單用解痙劑治療有效得多,治療,治療原則：清除病因，控制急性發(fā)作，鞏固治療， 防止復(fù)發(fā)。一、消除病因：避免或消除引起哮喘發(fā)作的各種誘 發(fā)因素。二、控制急性發(fā)作： 抗炎治療 1、皮質(zhì)激素； 腎上腺素能2受體激動(dòng)劑,治療,二、控制急性發(fā)作： 茶堿 抗膽能堿藥：常用有異丙阿托品氣霧劑， 作用時(shí)間較長，副作用小 酮替芬（Ketotifen）和新型抗組胺藥：如息斯 敏（Astemizole），氯雷他定（Loradin）等， 對治療過敏性哮喘有一定效果。 白三烯受體拮抗劑，有扎魯司特（安可來）及 孟魯司特（順爾寧） 機(jī)械通氣治療,治療, 抗炎治療 哮喘是一種慢性氣道炎癥，抗炎治療十分重要。 目前較肯定的抗炎藥物有：糖皮質(zhì)激素：色甘酸鈉（包括奈多羅米鈉）。白三烯受體拮抗劑,糖皮質(zhì)激素抗炎作用機(jī)制,GR,hsp90,Nucleus,mRNA,nGRE,+GRE,Steroid-responsivetarget gene,X,CytokinesInducible nitric oxidesynthase (INOS)Inducible cyclo-oxygenase (COX-2)Phospolipase A2NK2-receptorsEndothelin-1,Lipocortin-1b-adrenoceptorsEndonucleasesNeutral endopepbidase,GSC,治療,1、皮質(zhì)激素 吸入：除了偶發(fā)或輕度哮喘以外，加用抗炎治療較 單用解痙藥治療有效得多目前常用的有：二丙酸倍氯松（Beclomethasone Dipropiorate） 商品名是必可酮 氟替卡松（fluticasone） (Becotide) 丁地去炎松（Budesonide） 商品名是普米克(Pulmicort) 開始用量為100-200ug，2次/日，以后根據(jù)病情可適當(dāng)加量，最大量可至800-1600ug/日，分2-4次使用。 通常在連續(xù)規(guī)則吸藥一周后方出現(xiàn)療效，噴藥后用清水漱口，可預(yù)防或減輕局部副作用。,治療,抗炎治療：皮質(zhì)激素 口服：對急性哮喘發(fā)作，病情較重者可予 潑尼松（Prednisone）30-40mg/日， 分次或清晨頓服， 病情穩(wěn)定后逐漸減量（每3天減5mg）， 維持量10mg/日，直到完全緩解。,治療,抗炎治療：皮質(zhì)激素 胃腸外給藥：對急性重癥哮喘患者，需全身應(yīng) 用皮質(zhì)激素作緊急處理。首選氫化可的松：2 4mg/kg，靜注或靜滴作負(fù)荷量；繼之以每小時(shí)0.5mg/kg的速度給藥或甲基強(qiáng)的松龍120mg/6小時(shí)，靜脈滴注或地塞米松10 60mg/日，分次靜脈給藥原則是早期、足量，切忌小劑量遞增，病情控制后再逐漸減量，改為口服。,治療,抗炎治療2、色甘酸鈉（Cromoglycate Sodium）20mg 奈多羅米鈉（Nedocromil）4mg機(jī)制：部分抑制IgE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)， 其他炎癥細(xì)胞釋放也有選擇性抑制作用。3、白三烯受體拮抗劑抑制抗原,冷空氣和運(yùn)動(dòng)引起的支氣管收縮 改善哮喘癥狀和肺功能安可來（扎魯司特）20mg，2次/日順爾寧（孟魯司特）10mg，1次/日,氣霧吸入干粉吸入 4次/日,治療, 擬腎上腺素類藥物： 目前多選用腎上腺素能2受體激動(dòng)劑，對于發(fā)作期哮喘患者，在抗炎的基礎(chǔ)上，應(yīng)配合2受體激動(dòng)劑按需給予1、吸入：霧化劑 沙丁胺醇(舒喘靈 Salbutamol）100-200ug/次 叔丁喘寧(Terbutalin) 250-500ug/次 沙美特羅(Salmetero)150ug/次 福莫特羅(femoterol)4.5ug/次 在需要時(shí)做吸入治療。,治療,2、口服：叔丁喘寧 2.5mg，3次/天； 美喘清 2550ug，2次/天。3、胃腸道外給藥：用于急性重癥哮喘的搶救治療 常用舒喘靈0.5mg，加入補(bǔ)液中滴注，速度為2-8ug/分 可應(yīng)急使用，但副作用大。 或舒喘靈5ml加入生理鹽水10-20ml中霧化吸入 或1:1000腎上腺素（Adrenalin）水溶液0.2-0.3ml（H）必要時(shí)每隔15-20分鐘注射1次，但不超過3次。,治療, 茶堿 1、口服： 氨茶堿 100mg，3-4次/天； 控釋型茶堿：多索茶堿，200mg，1次/12小時(shí) 堡樂輝（Protheo）400mg，1次/天。 復(fù)方制劑阿斯美，12粒，3次/天注意： 茶堿與皮質(zhì)激素合用有協(xié)同作用，但與2激動(dòng)劑合用需慎重，易誘發(fā)心率失常。,治療, 茶堿2、胃腸外給藥： 靜脈應(yīng)用氨茶堿，對哮喘急性發(fā)作的治療有其優(yōu)越性，常規(guī)以4-5mg/kg的負(fù)荷劑量，靜注，時(shí)間不短于20分鐘，以后24-48小時(shí)之間以0.5-0.7mgkg.hr維持。24小時(shí)總劑量1.5g。,治療, 抗膽堿能藥：常用有異丙阿托品氣霧劑，作用時(shí)間較長，副作用小。 腎上腺素能2受體激動(dòng)劑 茶堿 抗膽能堿藥 酮替芬和新型抗組胺藥： 息斯敏、仙特敏、氯雷他定 對過敏性哮喘有一定效果,支氣管舒張藥具有舒張支氣管、抗炎作用,治療, 免疫調(diào)節(jié)劑和免疫抑制劑 對于皮質(zhì)激素依賴的哮喘患者，可考慮予大劑量免疫球蛋白（1g/kg.d），連續(xù) 6個(gè)月（每個(gè)月2次）靜滴； 或低劑量（7.5-15mg/周）的氨甲蝶呤(MTX)治療，均可明顯減少頑固性哮喘患者的皮質(zhì)激素用量,治療, 其它：如保持一定的室溫和濕度，吸氧，促進(jìn)痰液排出，抗感染及糾正脫水，酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂等。 機(jī)械通氣治療 哮喘重度發(fā)作（急性重癥哮喘），屬臨床危重狀態(tài)，可發(fā)生猝死。 及時(shí)皮質(zhì)激素，2受體激動(dòng)劑和茶堿還應(yīng)予氧療、補(bǔ)充足量液體、糾正酸堿和電解質(zhì)平衡失調(diào)。,治療,若病情繼續(xù)惡化并有下列指征：1、神志改變，意識模糊；2、心率 140次分；3、Pa02 8Kpa(60mmHg);4、 PaC02 6.67kpa(50mmHg);5、血PH 7.25；6、一般狀態(tài)衰竭 應(yīng)及時(shí)作氣管插管或氣管切開，予機(jī)械通氣治療，改善通氣和血氧，挽救病人生命。,治療, 鞏固治療，防止復(fù)發(fā)： 哮喘得到緩解或經(jīng)預(yù)防措施控制后，還應(yīng)盡可能找出過敏原和非特異性誘發(fā)因素，進(jìn)行病因治療，預(yù)防復(fù)發(fā)